Dr. André Fontana

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13/07/2020

Vocês já ouviram falar em imunidade rebanho ?

A imunidade no horizonte

É possível que São Paulo esteja próxima da faixa onde ocorre a imunidade de rebanho
Fernando Reinach*, O Estado de S.Paulo
11 de julho de 2020 | 05h00

Nas grandes cidades europeias, o número de novos casos de covid-19 subiu, atingiu o pico e diminuiu. Nessas cidades, a queda abrupta de novos casos foi resultado de medidas drásticas de isolamento social e lockdown. Em Manaus, o número de casos subiu rapidamente, não foram adotadas medidas drásticas de isolamento social, os mortos foram enterrados em valas comuns no pico, e logo em seguida o número de casos diminuiu. Qual a causa dessa rápida queda do número de infectados em Manaus? Teria a cidade atingido a imunidade de rebanho? Um modelo matemático demonstra que isso pode ter ocorrido, e talvez esteja ocorrendo em cidades como São Paulo. Se for verdade, é uma ótima notícia.

A imunidade de rebanho acontece quando o número de pessoas resistentes ao vírus atinge uma fração da população suficientemente alta para que o vírus não encontre pessoas suscetíveis à infecção. Imagine que eu esteja doente, mas que só tenha contato com pessoas que já tiveram a vírus. Acabo não o transmitindo para ninguém. Quando isso ocorre, o número de novos casos começa a cair e a epidemia perde força. No caso do SARS-CoV-2, a imunidade de rebanho é atingida quando 60% da população já foi infectada. Mas será que 60% da população de Manaus teria sido infectada? Não sabemos, mas o fato é que em nenhuma cidade do mundo as taxas de infecção chegaram perto desse número (nas áreas mais pobres de São Paulo, a taxa de infecção algumas semanas atrás era de 16%).

O problema dessas contas é que a taxa de infecção necessária para atingir a imunidade de rebanho é calculada usando modelos que assumem que toda a população é idêntica e cada pessoa pode potencialmente interagir e infectar qualquer outra com a mesma probabilidade. Mas isso não corresponde à realidade. Na população há pessoas mais ou menos suscetíveis ao vírus e grupos com maior ou menor número de contatos com outras pessoas. Nesse novo estudo, essas duas variáveis foram introduzidas num modelo clássico chamado SEIR (Suscetível >Exposto >Infectado >Recuperado). Num modelo desse tipo, a cada momento da epidemia, cada indivíduo da população está em um desses quatro grupos. No momento zero todos são S e não existem pessoas nos outros grupos. Ao longo do tempo os Es e Is aumentam de frequência e no fim do surto abaixam. No final, quando o surto acaba, só existem pessoas no grupo R e no grupo S. Nesse ponto é que é atingida a imunidade de rebanho. No caso de uma população homogênea, a porcentagem das pessoas no grupo R seria de 60% e no grupo S, seria 40%. Nesse modelo você pode medir o número do pessoas no grupo R usando os te**es sorológicos e os no grupo I usando te**es de RT-PCR. Essas curvas são bem conhecidas quando todas as pessoas da população são idênticas.

O que foi feito agora é simular uma população com dois tipos de heterogeneidade. A primeira consiste em dividir a população em seis faixas etárias e assumir taxas diferentes de interação entre esses grupos (por exemplo, pessoas da mesma faixa interagem mais entre si). A segunda heterogeneidade é dividir a população em três grupos de acordo com a intensidade de sua interação social. Assim, em um grupo temos pessoas que interagem com muitas outras por dia (seriam os festeiros), no segundo grupo pessoas que refletem a média das interações por dia da população e, num terceiro grupo, as pessoas que têm poucas interações (seriam os solitários). Criada essa população estratificada por idade e interação social, os cientistas simulam o que aconteceria em cada caso (sem estratificação, com estratificação por idade, com estratificação por idade e nível de interação e assim por diante) e observam qual a quantidade de pessoas no grupo R no fim do processo.

O resultado é surpreendente. Com a população homogênea, a imunidade de rebanho é atingida com 60% de pessoas resistentes – e esse número cai à medida que se aumenta a heterogeneidade, chegando a 43% quando os dois tipos de heterogeneidade são introduzidos. Agora se o número básico de reprodução do vírus (chamado R zero) 2 for 2,0 em vez de 2,5 (como se considera hoje), a imunidade de rebanho é atingida com 34% das pessoas infectadas.

Isso significa que quanto maior a heterogeneidade introduzida no modelo, menor o número de infectados necessários para atingirmos a imunidade de rebanho. Imagine que esse modelo esteja correto. Na cidade de São Paulo, nas regiões mais pobres, a fração das pessoas no grupo R (os positivos para o anticorpo) já era de 16% em meados de junho e talvez seja bem maior quando fizermos a próxima medida em 20 de julho. Basta dobrar a taxa, de 16% para 32%, para a cidade de São Paulo atingir a imunidade de rebanho. Ou seja, existe a possibilidade de partes da cidade de São Paulo estarem com um número de contaminados próximo da faixa onde começamos a observar os efeitos da imunidade de rebanho. Manaus talvez tenha atingido essa faixa no pico da epidemia (lá não foram feitos estudos detalhados de soroprevalência). Isso explicaria a queda dos casos em Manaus e a pequena queda que já estamos observando em São Paulo. Sem dúvida é uma boa notícia.

MAIS INFORMAÇÕES:

A MATHEMATICAL MODEL REVEALS THE INFLUENCE OF POPULATION HETEROGENEITY ON HERD IMMUNITY TO SARS-COV-2. SCIENCE 10.1126/science.abc6810 (2020)

*É BIÓLOGO

13/07/2020

Estudos até agora da associação de Ivermectina e COVID 19

17/03/2020

Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Infecção pelo Coronavírus 2019 (COVID-19)

A pandemia de COVID-19, doença causada pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), em 13 de março de 2020, já afetou 132.567 pessoas, em 123 países, causando 4.947 mortes. O Brasil confirmou 98 casos pelo Ministério da Saúde, enquanto as secretarias estaduais da saúde registram 151 casos. Os países mais afetados são China, Itália, Irã e Coréia do Sul, sendo que na China houve 80.981 casos até o momento.

Nos últimos dias, periódicos importantes como o New England Journal of Medicine, o Lancet e o JAMA publicaram casuísticas de pacientes infectados com o COVID-19. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) decidiu publicar esse documento baseando-se na melhor evidência disponível até o momento e na opinião dos especialistas. Esse material tem como objetivo auxiliar o profissional de saúde no manejo dos pacientes, em concomitância ao cumprimento das recomendações do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais. Além disso, a SBC visa uniformizar as informações a respeito da infecção pelo novo coronavírus, buscando a segurança e a qualidade no cuidado do paciente e dos profissionais de saúde.

Características clinicas, morbidade, implicações cardiovasculares e mortalidade da infecção pelo COVID-19

- A capacidade de contágio (R0) do novo coronavírus é atualmente de 2,74;
- Os sintomas surgem entre 2 e 14 dias após a infecção (em média 5 dias de período de incubação);
- Aproximadamente 90% dos pacientes infectados terão apresentação clinica leve da doença, com recuperação sem intervenção médica intensiva;
- Os sinais e sintomas mais frequentes da doença são febre, dispneia e tosse;
- A mortalidade da doença é em torno de 3,6% na China e de 1,5% nos outros países;
- Achados laboratoriais frequentemente encontrados são linfocitopenia, elevação dos níveis de proteína C reativa e de dímero D.
- Os pacientes portadores de doenças crônicas, que representam em torno de 25 a 50% dos pacientes infectados, apresentam maiores taxas de mortalidade, como a seguir:
* Câncer: 5,6%
* Hipertensão: 6%
* Doença respiratória crônica: 6,3%
* Diabetes: 7,3%
* Doença cardiovascular (DCV): 10,5%
- Fatores associados a maior chance de mortalidade são: idade acima de 50 anos, presença de doenças crônicas (citadas acima), escore SOFA elevado (Sequential Organ Failure Assessment) e detecção de níveis laboratoriais aumentados de proteína C reativa, dímero D, ferritina, troponina, mioglobina e de interleucina-6.
- A maioria dos pacientes com indicação de internação apresentam à admissão alterações na radiografia de tórax (60%) e na tomografia de tórax (89%). Os achados mais comuns são infiltrado pulmonar em vidro fosco, infiltrado intersticial e infiltrado periférico.
- Casuística recente da China descrevendo 1.099 pacientes internados demonstrou que 58% receberam antibioticoterapia intravenosa, 41% dos pacientes necessitaram de oxigênio, 6,1% dos pacientes utilizaram ventilação mecânica invasiva, 5% foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva e 1,4% dos pacientes evoluíram para óbito.
- A infecção pelo novo coronavírus acomete o sistema cardiovascular em um número considerável de casos, sendo as principais manifestações e sua prevalência as seguintes abaixo:
* Arritmias (16%)
* Isquemia miocárdica (10%)
* Miocardite (7,2%)
* Choque (1-2%)
- Também vale a pena ressaltar que os pacientes graves admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva chinesas, evoluíram com hipoxemia e síndrome de desconforto respiratório entre o 9º e o 12º dia. Os pacientes que foram a óbito apresentam complicações cardiovasculares como choque e disfunção ventricular, complicações infecciosas e renais entre o 14º e o 20º dia da infecção.

Cuidados específicos com o paciente portador de doença cardiovascular

- O paciente portador de DCV tem maior chance de se contaminar com o novo coronavírus, assim como apresenta maiores taxas de mortalidade associadas à doença. Assim, a SBC recomenda:

1.Estratificar ambulatorialmente os casos de acordo com a presença ou não de DCV para inclusive priorizar cuidados e tratamento de acordo com recursos disponíveis;
2. Intensificar os cuidados e as medidas de prevenção contra a infecção pelo novo coronavírus na população de pacientes portadores de DCVs (Ministério da Saúde);
3. Em vistas ao conhecimento do envolvimento da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) na fisiopatologia da infecção pelo coronavírus, especula-se que a modulação dessa via poderia ser uma alternativa a ser explorada no manejo desses pacientes. A utilização de fármacos como os inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA) e os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA), assim como o uso de tiazolidinodionas e de ibuprofeno resultam em elevação dos níveis da ECA-2. Os dados disponíveis até o momento alertam que os pacientes infectados com o novo coronavírus que tenham diabetes ou hipertensão ou insuficiência cardíaca e estejam em uso de iECA ou BRA devam ser acompanhados adequadamente. Em não havendo evidências definitivas a respeito da associação entre o uso desses fármacos e maior risco da doença, a SBC recomenda a avaliação individualizada do paciente em relação ao risco cardiovascular da suspensão dos fármacos versus o risco potencial de complicações da doença.
4. Que em pacientes sintomáticos com infecção suspeita ou confirmada, com doença cardiovascular prévia ou manifestando-se com descompensação cardíaca aguda ou nos portadores da forma grave da doença, o médico deva considerar monitorizar a função cardiovascular por meio da realização de ecocardiograma transtorácico com Doppler, monitorização eletrocardiográfica e dosagem de biomarcadores como a troponina e o dímero D.
5. Que o cardiologista deva fazer parte do time de cuidado do paciente crítico, provendo auxílio na discussão e no tratamento do paciente em choque, inclusive na indicação e no manejo de suporte circulatório com oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial.
6. Considerar estratégia hemodinâmica personalizada para o paciente cardiopata no manejo da forma grave da infecção, pelo risco aumentado de hipervolemia e de complicações da doença.
7. Que pacientes cardiopatas devam ser conduzidos de acordo com atuais diretrizes vigentes, assegurando-se o melhor tratamento disponível para essas enfermidades crônicas. Além disso, considera fundamental que os pacientes portadores de DCVs se mantenham rigorosamente aderentes à dieta adequada, sono regular e à atividade física, evitando a exposição ao tabagismo e ao etilismo.

E por fim, a SBC, diante da pandemia atual pelo novo coronavírus, ressalta que é fundamental a adoção sistemática de todas as medidas preventivas recomendadas pelo Ministério da Saúde e reitera a busca precoce por assistência médica em caso de surgimento de sintomas.

Bibliografia recomendada:

ACC CLINICAL BULLETIN COVID-19 Clinical Guidance For the CV Care Team.https://www.acc.org/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf

Chen H, Zhou M, D**g X, et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; published online January 29.

Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

www.saude.gov.br

Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virology 2020; published online Jan 29. DOI:10.1128/JVI.00127-20.

Wang D, Hu B, Hu C, et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585

Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; published online Feb 24. https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30079-5.

Zhang JJ, D**g X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020; published online Feb 19. DOI:10.1111/all.14238.

Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.