01/12/2025
🟥 FLUXOGRAMA DE CAUSA-RAIZ — CASO BENÍCIO (ADRENALINA IV EM CRIANÇA)
*“Como o erro aconteceu Por onde passou? Onde ele poderia ter sido parado?”*
🔷 1°. Momento - Prescrição
❌ Causa primária
*A médica registra adrenalina “3 mL, IV, a cada 30 minutos”.*
🔎 Análise da falha
- Via inapropriada (IV)
- Dose incoerente para pediatria
- Indicação incompatível (laringite)
- Medicamento de alto risco
🟦 *Onde o farmacêutico interromperia?*
➡️ Validação farmacêutica prévia:
O farmacêutico analisaria imediatamente e diria:
*Adrenalina EV para laringite é contraindicada.* Deve ser nebulizada. Evento encerrado aqui.
🔷 2°. Momento - Falha do Sistema Eletrônico
❌ Causa contributiva
*O sistema de prescrição não bloqueia ou não alerta de forma eficaz para:*
- Medicamento de alto risco em pediatria
- Via incompatível
- Dose acima de referência
- Falta de peso corporal (se aplicável)
🟦 *Onde o farmacêutico interromperia?*
➡️ Construção de alertas / protocolos no sistema - Farmacêuticos clínicos seriam responsáveis por:
- Incluir alertas especiais
- Travar prescrições de adrenalina EV em pediatria
- Ajustar limites de dose e via
*Sem essa barreira eletrônica, o erro avança.*
🔷 3°. Momento - Dispensação da Adrenalina
❌ Falha contributiva
*A adrenalina (1:1000) chega ao posto de enfermagem sem:*
- Dupla checagem
- Validação farmacêutica
- Controle de medicação de alto risco
🟦 *Onde o farmacêutico interromperia?*
➡️ Farmácia Satélite com cheque-duplo obrigatório - O farmacêutico teria perguntado:
*"Por que EV? Por que 3 mL? Qual diagnóstico?" E recusaria a dispensação até esclarecimento.*
*Evento encerrado aqui também.*
🔷 4°. Momento - Preparo pela Enfermagem
❌ Falha contributiva
*A enfermagem prepara 3 mL de adrenalina EV considerando que está seguindo o que está “prescrito no sistema”.*
Há um fenômeno conhecido:
*“Obediência ao sistema” → tendência a confiar 100% no que está prescrito.*
🟦 *Onde o farmacêutico interromperia?*
➡️ Consultoria ativa:
É comum a enfermagem confirmar doses estranhas com o farmacêutico.
Neste cenário, *o farmacêutico diria:*
*“Interrompa. Essa administração é perigosíssima.”*
*Esse é outro ponto de interrupção possível.*
🔷 5°. Momento - Administração
❌ Falha final
*A adrenalina IV é administrada. O erro chega ao paciente.*
Consequência esperada:
- Hipertensão fulminante
- Arritmia
- Parada cardiorrespiratória
- Risco de óbito
🟦 *Onde o farmacêutico ajuda aqui?*
Mesmo nesse ponto tardio (plena tentativa de reversão), o farmacêutico auxilia em:
- Seleção e preparo rápido de antagonistas (fentolamina, esmolol, nitroprussiato)
- Orientação de concentrações seguras
- Suporte de emergências
- Evitar erros secundários em ambiente caótico
*Mas aqui o dano já está instalado — essa fase é de “mitigação”, não mais de prevenção.*
🔷 6°. Momento - Resposta à Emergência
❌ Falhas adicionais possíveis
- Atraso para reconhecer a causa da deterioração
- Dose repetida conforme prescrito (caso não se perceba o erro)
- Falta de protocolos de intoxicação por catecolaminas
- Demora em chamar equipe sênior / intensivista
🟦 *Onde o farmacêutico apoia?*
- Organizar medicações antagonistas
- Orientar diluições corretas
- Evitar duplicidade de dr**as
- Reduzir risco de caos terapêutico
🟦 *RESUMO EM FRASE ÚNICA:*
*Um farmacêutico clínico* não só poderia ter evitado o erro — ele *teria impedido o erro* em múltiplas etapas, porque adrenalina IV para laringite é um sinal crítico que dispara intervenções obrigatórias de segurança.
