08/05/2026
Uma mulher de 48 anos, internada inicialmente por um quadro clínico tratável, evolui com intercorrências, troca de medicação, sinais claros de confusão mental e risco de queda — e ainda assim, sem medidas efetivas de proteção.
Após uso de clonazepam, a paciente apresentou alteração de comportamento. A própria família sinalizou o risco e pediu contenção. Mesmo assim, houve reaplicação da medicação durante a noite, sem contenção física adequada.
Resultado: queda do leito na madrugada, diagnóstico tardio de lesões graves como hemorragia cerebral e, horas depois, o desfecho fatal.
E é aqui que se destaca o papel fundamental da equipe de enfermagem e a necessidade de estratégias eficazes para evitar um novo evento.
A enfermagem deve atuar na identificação precoce de sinais de confusão mental e risco de queda, com aplicação de escalas validadas (como a escala de Morse ou a de Braden para mobilidade). Medidas essenciais incluem: manter grades do leito elevadas, utilizar dispositivos de baixa altura ou colchões no chão em casos extremos, realizar vigilância ativa em intervalos regulares, e evitar contenção química sem contenção física apropriada.
É fundamental que a equipe registre claramente a comunicação da família sobre riscos, reavalie a necessidade de cada medicação noturna — especialmente benzodiazepínicos em pacientes vulneráveis —, e adote protocolos de prevenção de quedas, como redobrar a atenção em horários de troca de plantão. A implementação de rondas estruturadas, checklist de segurança noturno e capacitação contínua para manejo de agitação psicomotora sem contenção desnecessária são estratégias que salvam vidas.
A análise criteriosa do prontuário, das prescrições, da evolução clínica, dos horários e das intervenções realizadas deve servir como aprendizado institucional, não para apontar culpados, mas para redesenhar processos e garantir que nenhum outro paciente sofra o mesmo destino.