29/06/2018
Uso de filtros e trocadores de calor e umidade em VM.
A última enquete feita na nossa página tinha como pergunta: “Você costuma usar um filtro HME na ramo expiratório do circuito dos ventiladores, com a finalidade de proteger os sensores do aparelho?”. Embora ainda não esteja encerrada, nesse momento com mais de 240 votos o resultado parcial é 45% sim e 55% não. O percentual alto de “sim” é assustador. Embora os fabricantes recomendem o uso de filtros, há que se diferenciar filtros High Efficiency Particulate Air filter (HEPA) de Heat and Moisture Exchangers (HME). Os filtros HEPA podem ser internos (disponíveis em algumas marcas de ventiladores) ou externos. Esses dispositivos protegem os transdutores de fluxo e pressão colocados na saída expiratória, bem como protegem os trabalhadores do spray contaminante liberado pelo ventilador. O HME, no entanto, incrementa bastante a resistência, podendo levar a considerável aumento do trabalho respiratório. Além disso, como produz umidade, sua colocação no ramo expiratório pode levar ainda mais umidade aos transdutores, contribuindo para disfunção. Isso é ainda pior quando são feitas nebulizações, pois a névoa produzida satura mais rápido o filtro, proporcionando ainda maior resistência. Tonnelier et al, em estudo que avaliou o efeito da nebulização em filtros expiratórios, adverte que “..o filtro HME nunca deve ser usado para a proteção expiratória do circuito, dada a sua rápida taxa de oclusão e o impacto das partículas de nebulização no seu nível de resistência”. Neste mesmo estudo, os autores observaram que o HME ocluiu em menos de 24 horas quando se usou circuitos não aquecidos, como os usados no Brasil. Quanto ao uso no ramo inspiratório, qual é a lógica de usar um HME no início do ramo inspiratório e outro após a peça Y? Em tese, o filtro colocado no início do ramo inspiratório tem por função impedir que contaminantes provenientes do ventilador cheguem ao paciente, mas essa função já é suprida pelo HME pós peça Y. Mesmo o filtro HEPA colocado no ramo inspiratório não mostrou impacto em estudo de Lorente et al. Os autores concluem que “os filtros bacterianos nos circuitos de ventilação não reduzem a prevalência de infecções respiratórias associadas à VM nem diminuem os eventos infecciosos exógenos; assim, seu uso não é necessário”. Pensemos no impacto de três filtros HME posicionados no mesmo ventilador em termos de aumento de resistência, sabendo que é esperado que cada filtro novo (ainda não utilizado) pode acrescentar até 3 cmH2O/L/s de resistência. Embora muitos fabricantes condicionem a garantia do aparelho ao uso de filtros, esses jamais poderão ser HME, sob pena de maior dano ao aparelho ou maior trabalho imposto ao paciente. Mesmo com filtros HEPA a resistência ao fluxo deve ser frequentemente checada. Usemos o filtro correto no lugar correto. F**a outra pergunta para uma próxima postagem: sabendo que as nebulizações alteram as leituras do ventilador, saturam rapidamente os filtros, promovem deposição de cristais de sódio na válvula expiratória e sensores, contribuindo para mal funcionamento, além da necessidade de desconexão e o risco da colonização dos nebulizadores, porque insiste-se em usar nebulizações rotineiras? Ou mesmo quando necessário administrar broncodilatador, porque não optar pelos MDIs (“puff”) acoplados ao circuito?
1. Tonnelier A, Lellouche F, Bouchard PA, L'Her E. Impact of humidification and nebulization during expiratory limb protection: an experimental bench study. Respir Care. 2013 Aug;58(8):1315-22
2. Lorente L, Lecuona M, Málaga J, Revert C, Mora ML, Sierra A. Bacterial filters in respiratory circuits: an unnecessary cost? Crit Care Med. 2003
3. Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 2 – practical use, including problems, and their use with paediatric patients. Anaesthesia 2011;66(1):40-51.
4. Barton RM. Detection of expiratory antibacterial filter occlusion. Anesth Analg 1993;77(1):197. Buckley PM. Increase in resistance of in-line breathing filters in humidified air. Br J Anaesth 1984;56(6):637-643.
5. Schummer W, Schummer C, Fuchs J, Voigt R. Sudden upper airway obstruction due to invisible rain-out in the heat and moisture exchange filter. Br J Anaesth 2002;89(2):335-336
