01/09/2025
🚨 UM ERRO DE DOSE QUE TIROU UMA VIDA 🚨
Uma bebê de 9 meses morreu após receber a dose errada de dipirona, aplicada sem diluição e direto na veia.
➡️ A dose correta era 0,2 ml.
❌ Foi aplicado 2 ml — um excesso de 900%.
O resultado? Parada cardíaca imediata.
Após 40 minutos de tentativas de reanimação, a morte foi confirmada.
💊 Por que isso aconteceu?
👉 Em pediatria, as doses são calculadas com base em peso corporal. Pequenas variações podem resultar em superdosagem significativa.
👉 Quando não há checagem dupla, nem validação da diluição, o risco de erro cresce exponencialmente.
👉 Em crianças, um “pequeno erro” pode ser fatal, pois a margem de segurança é mínima.
🛑 Esse caso serve de alerta para todos os profissionais da saúde:
✔️ Doses devem ser calculadas conforme peso corporal.
✔️ A conferência de prescrição, dose, diluição e via é uma etapa inegociável.
✔️ A cultura de segurança do paciente deve estar acima da pressa e da rotina.
⚠️ Reflita: Você teria coragem de carregar a responsabilidade por um erro assim?
Cada ampola, cada seringa, cada cálculo pode significar a vida de alguém.
🔴 Segurança do paciente começa com você.
Atualize-se. Reforce protocolos. Não banalize etapas.
A vida do seu paciente depende da sua atenção.
