Comissão de Estudos de Planos de Saúde OAB Santo Amaro

23/05/2019

Óleo de canabidiol está entre os tratamentos.     A 42ª Vara Cível Central da Capital condenou plano de saúde a fornecer tratamentos complementares à portadora de Síndrome

29/11/2018

É abusiva a cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da Lei dos Planos de Saúde, que é 1998.

Para a Quarta Turma do STJ, a lei não retroage aos contratos anteriores a ela, mas é possível classificar o abuso com base no Código de Defesa do Consumidor. Saiba mais: http://bzz.ms/1LqR

o texto "Plano de saúde cobre a doença, mas restringe o tratamento?"
e abaixo dele escrito "PRÁTICA ABUSIVA!" dentro de uma placa com símbolo de um megafone

12/11/2018

26/08/2018

Inflação médica: uma verdade inconveniente
Uma das questões mais importantes hoje no Brasil é o reajuste dos planos de saúde — tanto individuais, com 9,1 milhões de participantes, quanto empresariais, com 31,5 milhões. A variação média dos reajustes de ambos os tipos tem sido muito acima da inflação nos últimos anos. Os planos individuais, este ano, tiveram um reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de 10%. No período 2008/2016, esse reajuste atingiu 104,2%, enquanto o IPCA variou 65,2%.

No caso dos empresariais, houve, desde 2013, variação de 158,35%, bem acima da inflação acumulada pelo IPCA/IBGE no período (41,93%) e da variação dos preços dos serviços de saúde no IPCA (79,65%). O custo dos planos empresariais se tornou um dos maiores itens na folha salarial. Isso ocorre não só aqui, mas também nos Estados Unidos e na Europa. Ao analisarmos os reajustes acima da inflação, temos que entender que a inflação médica é composta por valores formados ao longo de toda a cadeia produtiva do setor. E que se trata de variação de custos, compostos por preços e quantidades. No caso dos planos empresariais, o reajuste é negociado diretamente com as operadoras.

A cadeia do setor é extensa, composta de produtores e importadores de equipamentos e insumos, produtos farmacêuticos, laboratórios, serviços de exames de imagem, médicos, hospitais. Os custos são formados ao longo da cadeia, em processo que pode criar distorções. Estudos indicam possíveis deturpações: a) realização de exames, internações e cirurgias além dos indicados por especialistas; b) incorporação de novas tecnologias e medicamentos que elevam custos. No Brasil, a remuneração de médicos e estabelecimentos pela quantidade de serviços que realizam induz ao desperdício e à alta de custos. Ou seja, é necessário analisar a variação dos custos em toda a cadeia, sendo o financiamento de um plano a ‘ponta’ do sistema, baseado no mutualismo — a divisão do risco por um grande número de pessoas.

A questão da saúde privada e dos reajustes acima da inflação é uma verdade inconveniente (título do documentário de Al Gore sobre a questão climática), que precisa ser analisada e discutida com o máximo de isenção. Mas no Brasil existem muitas outras verdades inconvenientes, que deveriam também ser enfrentadas pelo governo, Congresso e sociedade. Uma das mais importantes é a reforma da Previdência, cujo financiamento, assim como nos planos de saúde, é baseado no sistema de repartição: as contribuições dos mais jovens arcam com grande parte do custo dos aposentados, sendo essa forma intergeracional de financiamento fortemente afetada pela mudança da estrutura etária, que torna cada vez mais desfavorável a razão de dependência (relação entre as pessoas mais jovens e as mais velhas). E se, por um lado, no INSS o aumento do custo, em termos reais, das aposentadorias varia, em parte, com a evolução do salário mínimo, por outro, no caso da saúde suplementar o “custo médico-hospitalar” dos idosos é muito superior ao dos mais jovens; o problema é ainda mais grave. E são os reajustes que permitem o equilíbrio financeiro das prestadoras privadas de serviço, enquanto o aumento da dívida pública, paga pela sociedade, “equilibra” o deficit do INSS.

O atual reajuste de 10% nos planos individuais gera questionamentos na Justiça, que chegou a entender ser devida a variação de 5,72%, referente à alta dos preços dos serviços de saúde no IPCA/IBGE. Essa interpretação é tecnicamente equivocada: a) os 5,72% correspondem à variação nos últimos 12 meses até maio do grupo Saúde e Cuidados Pessoais, que no IPCA/IBGE é composto por uma cesta de compras dos consumidores com até 40 salários mínimos, incluindo produtos de higiene pessoal; se fosse considerado o subgrupo Serviços de Saúde, mais adequado, o aumento teria de ser de 10,66%; b) no IPCA, todos os itens do subgrupo Serviços de Saúde referem-se às variações de preços (médicos, hospitais, exames…), à exceção dos próprios planos de saúde, que, nesses 10,66% dos últimos 12 meses, variaram 13,51%, pois nesse caso o IBGE considera o reajuste autorizado em 2017 pela ANS — que representa uma variação de custos, ou seja, preços e quantidades.

Essa verdade inconveniente precisa ser uma das questões prioritárias no Brasil. Conciliar o reajuste dos planos com o crescimento das despesas médico-hospitalares é um desafio ainda mais complexo do que a Previdência.

21 agosto, 2018| Fonte: Correio Braziliense

04/07/2018

A nova norma sobre e protege os ao não permitir a cobrança em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Confira: https://goo.gl/U99Swn.

: tabela que lista os principais procedimentos em que não pode haver cobrança de coparticipação e franquia. Texto na imagem: procedimentos em que não pode haver cobrança de coparticipação e franquia.
- Consultas: 4 consultas por ano (em consultório ou em domicílio) realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia).
- Tratamentos crônicos: sem limite de números para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia, crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas diretrizes de Utilização (DUTs)
- Exames Preventivos: mamografia em mulheres de 40 a 69 anos: 1 exame a cada 2 anos; citologia oncológica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano
colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos; Glicemia de jejum: 1 exame ao ano para pacientes acima de 50 anos; hemoglobina glicada: 2 exames ao ano para pacientes diabéticos; teste HIV e sífilis: 1 exame ao ano.
- Exames Preventivos: sorologia para sífilis, hepatite e HIV; ferro sérico; citologia cérvico-uterina; cultura de urina; tipagem sanguínea (ABO) e RH; pelo menos 3 exames de ultrassonografia; EAS; Glicemia de jejum; teste de COMBS direto; 10 consultas de obstetrícia; toxoplasmose.
- Exames de triagem Neonatal: teste do pezinho; teste da orelhinha, teste do olhinho, teste do coraçãozinho

15/05/2018

Finalidade da reunião: apreciar a matéria constante na pauta, receber, discutir e votar proposições da comissão e realizar audiência pública. Finalidade da a...

15/05/2018

Debate reuniu parlamentares e Procons na Assembleia Legislativa de Minas Gerais

08/05/2018

Confira o artigo da presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Palheiro Mendes, no Jornal O Globo

08/05/2018

Em um ano, 10 mil brasileiras com planos deram à luz em hospitais públicos

Apesar de terem plano de saúde, 10.152 mulheres deram à luz em hospitais públicos em 2015 – ano do último levantamento disponível na ANS. Do total, 6.260 foram partos normais e 3.892, cesárianas. Esses procedimentos foram os mais feitos por clientes de planos de saúde no SUS em 2015.

Esses pacientes poderiam ser atendidos na rede privada, já que têm plano. No entanto, recorreram ao SUS. Por isso, as operadoras têm que ressarcir ao governo todo ano. O valor referente ao ressarcimento dos atendimentos em 2017, foi de R$ 585,41 milhões.

No total, em 2017, beneficiários de planos de saúde foram responsáveis por 532.509 atendimentos na rede pública. Os dados são da 5ª edição do Boletim Informativo da ANS.

12 abril, 2018| Fonte: O Globo

08/05/2018

Planos ganham mais usuários, mas setor segue sob risco
Depois de perderem mais de 3 milhões de beneficiários entre 2014 e 2017, os planos de saúde do Brasil começaram 2018 com um pequeno acréscimo de 101.638 clientes. Porém, a sustentabilidade do setor não depende apenas do retorno de usuários, dizem representantes dos planos. O uso exagerado dos serviços oferecidos e o alto custo de exames e cirurgias têm feito operadoras sofrerem para fechar as contas.

No fim, é o usuário quem arca com a chamada sinistralidade, que vai parar direto no boleto. Nos planos coletivos empresariais – a maioria –, os reajustes são definidos em acordo com a empresa contratante e consideram, primeiro, o uso feito pelos funcionários. Nos planos individuais, a alta é estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas também tem como base as despesas das operadoras.

“Toda vez que um paciente faz um hemograma, que custa R$ 4,00, e não precisa desse exame, está jogando dinheiro fora. Mas, se ele faz uma cirurgia cardíaca, que tem valor muito maior, mas vai trazer benefício para ele, aí não é caro. É muito importante o cliente ter essa cultura, do que realmente é essencial”, diz o diretor presidente da Unimed Santos, Claudino Guerra.

Para ele, a máxima de “uso porque estou pagando” é equivocada. “Ele ainda não pagou. O exame que faz hoje vai pagar no próximo ano. Aquele exame só por curiosidade, que não terá diferença nenhuma na vida dele, vai influenciar na sinistralidade e entrará na conta no ano que vem”, explica.

O diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin, afirma que as despesas das operadoras têm crescido muito e depressa. Uma causa é o envelhecimento da população: quanto mais idade a pessoa tem, mais usa o plano.

“Cada pessoa deveria fazer a gestão da sua saúde, adotando hábitos que permitam envelhecer com menos doenças. Isso pode fazer com que as despesas (dos planos) não cresçam em ritmo alucinante. As operadoras também têm essa responsabilidade, desenvolvendo meios para que as pessoas adquiram hábitos saudáveis”.

Outro desafio, diz o representante da FenaSaúde, é mudar a atual forma de pagamento dos planos para serviços prestados por terceiros. Para ele, há excesso de gastos. Hoje, numa cirurgia, o plano paga por item: o médico, a enfermeira, o anestesista, as agulhas, as gazes. O hospital se remunera em cima dessa quantidade: quando mais usa, mais retorno tem.

“A lógica é pagar um valor fixo. Se o hospital usar coisas baratas e der problema, responsabilidade dele. Se usar material caro e tiver prejuízo, também. Estou induzindo a usar na medida certa, que não prejudique o paciente nem o bolso. É fazer com qualidade e economicidade”, ressalta Cechin.

Para o diretor da linha Community da Amil (maior operadora do Brasil), Heraldo Jesus, a saúde suplementar deve evoluir para um modelo mais preventivo e coordenado. Segundo ele, a Amil já investe nesse cuidado. “As características da carteira de clientes são avaliadas e servem como base para o desenvolvimento de ações adequadas às necessidades individuais dos beneficiários. Buscamos incentivá-los a se engajar na gestão da própria saúde”.

Palavra da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afirma que vem atuando para melhorar sustentabilidade financeira do setor e o acesso à assistência à saúde frente à tendência de alta nos custos.

“Mudanças demográficas e epidemiológicas exigem ações voltadas ao cuidado preventivo. O diagnóstico precoce de doenças crônicas e a adoção de hábitos de vida saudáveis permitem o convívio com a doença de forma controlada. Além disso, o cuidado reduz atendimentos mais complexos e custosos, como os prestados em ambiente hospitalar”, diz a ANS, em nota.

Em 2011, a agência regulamentou incentivos a beneficiários participantes de programas para promoção da saúde e prevenção de doenças. Podem ser oferecidos descontos na mensalidade do plano, por exemplo. “Hoje, há 1.700 programas ofertados pelas operadoras, que, juntos, atendem 2.139.446 beneficiários”.

17 abril, 2018| Fonte: A Tribuna

08/05/2018

STJ aprova duas novas súmulas sobre planos
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aprovou em 11/04 duas súmulas que tratam de planos de saúde e sinalizam a interpretação pacífica do tribunal sobre os temas.

Os ministros revogaram a súmula 469 e reescreveram o texto para dizer que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, com a exceção daqueles administrados por entidades de autogestão.

As entidades de autogestão são um tipo de operadora de plano de saúde que se caracterizam pela ausência de finalidade lucrativa, pelo vínculo associativista, de pertencimento. É o que define a Resolução Normativa 37/2006, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A nova súmula, de número 698, terá a seguinte redação: “Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo aos administrados por entidades de autogestão”. O texto anterior limitava-se a dizer que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Também foi aprovada a súmula 609, que fala sobre a exclusão de cobertura sob alegação de doença pré-existente. Diz o novo verbete: “A recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé”.

12 abril, 2018| Fonte: JOTA

08/05/2018

'O reajuste dos planos de saúde

Uma percepção é bastante comum para diversos grupos de pessoas: uma hora ou outra você acaba ouvindo reclamações sobre o reajuste dos planos de saúde, sejam os individuais ou coletivos. Muitos chegam até a recorrer à justiça com relação ao aumento. No ano passado, o reajuste nas mensalidades liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor).

Mas afinal, de onde vem o reajuste dos planos de saúde e porque ele é acima da inflação geral? Um dos objetivos do TD 69 é justamente responder essa pergunta mostrando que o fenômeno não é exclusividade do nosso modelo de saúde suplementar. Como o IESS tem mostrado, a VCMH (Variação de custos médico-hospitalares) acima da inflação acontece em âmbito mundial, tanto em países emergentes como no Brasil (média de 3,4 vezes acima da inflação da economia) e México (média de 3,2) quanto em países com economias estáveis, como Reino Unido e Canadá, em que a média da variação é de 2,9 e 4,7 vezes a inflação geral, respectivamente.

Os fatores que levam ao aumento dos custos e consequente reajuste são antigos conhecidos. Envelhecimento populacional, aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, avanços tecnológicos e sua incorporação sem a correta análise de custo-efetividade, modelo de pagamento, excessos por parte dos profissionais e dos pacientes e outros fatores.

Não é novidade afirmar que o reajuste também não é positivo para as empresas do setor, a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário pode representar a migração para outras operadoras, mudança para planos com cobertura inferior ou até mesmo abdicar da saúde suplementar.

É necessário, portanto, um esforço em conjunto dos órgãos governamentais, como Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento aliado à cadeia de saúde suplementar – agência reguladora, operadoras e prestadores de serviço – bem como dos profissionais de saúde e beneficiários de planos.

A mudança no modelo assistencial é ordem do dia para garantir a sustentabilidade do setor para se repensar a respeito e garantir o melhor gerenciamento dos recursos disponíveis, privilegiando a qualidade e o desfecho clínico ao invés de promover excesso de exames e procedimentos.

Vale lembrar, por exemplo, o modelo da África do Sul, que possui um mercado de saúde suplementar semelhante ao brasileiro e efetuou mudanças no seu modelo de pagamento e apresenta uma variação do custo muito próxima da inflação geral – média de 1,6 acima. Entre os dez países com maior diferença entre a variação de custo médico-hospitalar e inflação, seis utilizam o fee-for-service.

Outro ponto importante nesta agenda é a informação e a correta comunicação sobre as necessidades do setor, seja proporcionando maior transparência e previsibilidade sobre os reajustes para os agentes e o beneficiário ou ainda na melhoria do conhecimento do judiciário sobre o setor, já que excessos em recorrer à Justiça também representa um fator propulsor dos custos no caso brasileiro."

30 abril, 2018| Fonte: IESS