10/04/2017
AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 158.320 - SP (2012⁄0056208-9)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA INCORPORADOR DO
ADVOGADO : CAMILA NOGUEIRA DE R.L. RIBEIRO E OUTRO (S)
_ : LINCX SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA
ADVOGADO : PAULO CARVALHO CAIUBY E OUTRO (S)
AGRAVADO : BEATRIZ MARIA LEME CANCEGLIERO
ADVOGADO : RUDI ALBERTO LEHMANN JUNIOR E OUTRO (S)
EMENTA
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS NºS 5 E 7⁄STJ.
1. A reforma do julgado, que concluiu ser ilegal a recusa do plano de saúde do reembolso do tratamento realizado por médico não credenciado em razão da emergência do procedimento, demandaria o reexame do contexto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos vedados na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7⁄STJ.
2. Agravo regimental não provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Terceira Turma, por unanimidade, negar provimento ao agravo regimental, nos termos do voto do (a) Sr (a). Ministro (a) Relator (a). Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, João Otávio de Noronha e Paulo de Tarso Sanseverino votaram com o Sr. Ministro Relator.
Brasília (DF), 09 de setembro de 2014 (Data do Julgamento)
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva
Relator
AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 158.320 - SP (2012⁄0056208-9)
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator):
Trata-se de agravo regimental interposto contra decisão que conheceu do agravo para negar seguimento ao recurso especial.
Naquela oportunidade, concluiu-se que o entendimento do tribunal de origem tem apoio na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e reputou-se necessária a análise do conjunto fático-probatório carreado aos autos, bem como a interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes.
Inconformada, a agravante interpõe o presente regimental, alegando que a pretensão recursal não demanda o reexame do contexto fático-probatório dos autos nem a interpretação de cláusulas contratuais. Sustenta, em síntese, que "o artigo 12, inciso VI da Lei 9.656⁄98 estabelece que o reembolso parcial das despesas só será devido nas situações de emergência (o que é incontroverso nos autos) e se o beneficiário estiver impossibilitado de se utilizar da rede credenciada" (e-STJ fls. 407-414).
É o relatório.
AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 158.320 - SP (2012⁄0056208-9)
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator):
A irresignação da agravante não merece acolhida.
Os argumentos expendidos nas razões do regimental são insuficientes para autorizar a reforma da decisão agravada, de modo que esta merece ser mantida por seus próprios fundamentos:
"(...) Não merece prosperar a irresignação.
O Tribunal de origem, ao afastar a inépcia da petição inicial, a alegação de cerceamento de defesa, bem como a impossibilidade de recusa do tratamento, assim se manifestou:
"(...) A preliminar de inépcia da petição não pode ser acolhida. Com efeito, a petição inicial veio acompanhada com os documentos essenciais para a propositura da demanda. A relação jurídica existente entre as partes veio comprovada às fls. 13, com a declaração fornecida pela própria ré. O contrato celebrado entre as partes foi juntado pela ré às fls. 72⁄77, e incumbia também à própria ré a juntada da apólice do seguro saúde. O contrato é de adesão, e a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Diante disso, caso o consumidor não tenha em seu poder as disposições contratuais, cabe à empresa a juntada do documento.
A preliminar de cerceamento de defesa será analisada junto com o mérito.
A autora juntou declaração de que em 02 de junho de 2006 foi admitida no pronto atendimento do Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo com forte dores abdominais, e parada de eliminação de gases e fezes. Na mesma data, foi submetida a procedimento cirúrgica considerado de urgência (fls. 14).
O Hospital Alemão Oswaldo Cruz de São Paulo é conveniado com o plano de saúde réu, conforme consta da própria contestação (fls. 59). No entanto, o réu alega que não procedeu na cobertura do tratamento da autora porque o médico não pertencia à rede credenciada.
No presente caso, irrelevante o fato do médico não pertencer à rede credenciada da ré, por isso desnecessária qualquer dilação probatória para o desfecho da lide. O fato é que se o paciente adentrou no pronto socorro de um hospital conveniado do réu, é dever de ambos a realização de todo o procedimento necessário para tratar este paciente, evitando, assim, o seu óbito. Diante disso, diagnosticado problema de ordem abdominal, era dever do hospital disponibilizar um médico perito. Em não havendo médico especializado de plantão, o hospital tem que providenciar a chamada de especialista, não importando o critério utilizado, podendo vir a ser chamado o profissional com residência próxima, por exemplo"(e-STJ fls. 178-179).
Assim sendo, ao concluir ser ilegal a recusa do plano de saúde ao reembolso do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da emergência do procedimento, alinhou-se à jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido:
"AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (NEUROCIRURGIA), REALIZADO POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO PARA NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. A discussão acerca da legalidade da limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares, em razão de tratamento realizado por médicos não credenciados, reclama interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, bem como o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso especial, ante o óbice inserto nas Súmulas 5 e 7.2. Agravo regimental desprovido"(AgRg no AREsp nº 102.962⁄PA, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 10⁄9⁄2013, DJe 19⁄9⁄2013 - grifou-se).
Por outro lado, restou comprovada a situação emergencial, conforme se extrai de excerto do julgado, que ora se colaciona, na parte que interessa:
"(...) A alegação do plano de saúde réu de que a cirurgia necessária a ser realizada na autora é de caráter eletivo não pode ser acolhida. O relatório médico classifica o tratamento como de urgência e aduz que a cirurgia era necessária, pois havia um ponto de obstrução (fls. 14). Ora, é óbvio que uma obstrução no intestino é grave e necessita de cirurgia com urgência, sob risco de óbito. Assim, o problema da autora enquadra-se no art. 35-O, inciso I, da Lei 9.656⁄98.
Conforme bem afirma a r. sentença às fls.100: "Ora, se apresentava um quadro que o médico chamou de abdome agudo obstrutivo, com indicação de procedimento cirúrgico de urgência (sic. fls. 14). Por isso, precisou ser imediatamente submetida a exame e posterior cirurgia para desobstrução da alça do delgado, o que evidencia que a autora estava efetivamente em situação emergência. Caso não houvesse urgência ou emergência, não teria sido realizada imediatamente a cirurgia" .
A apelada já estava pagando o plano de saúde desde 01⁄12⁄2005 e quando da descoberta de sua doença em pronto socorro, no dia 02⁄06⁄2006, tinha direito à cobertura de seu tratamento pelo pia no de saúde.
O plano de saúde réu não pode negar cobertura ao procedimento urgente necessitado pela autora somente pelo fato de que o médico não era conveniado, sendo que o hospital o era.
Tal conduta é incompatível com a boa-fé objetiva prevista no art. 422 do Código Civil.
Esta Câmara vem entendendo que os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal.
E ainda, os procedimentos de saúde não devem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento, de grave enfermidade, caso dos autos"(e-STJ fls. 179-181).
Rever tais conclusões demandaria no reexame de prova e a interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as parte, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7⁄STJ.
Ante o exposto, conheço dos agravos e nego seguimento aos recursos especiais" (e-STJ fls. 400-403).
Assim, não prosperam as alegações postas no regimental, incapazes de alterar os fundamentos da decisão impugnada.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo regimental.
