28/04/2013
Projeto Revascularização cerebral
Introdução
Em 1966, Yasargil publicou os primeiros resultados das cirurgias de bypass extra para o intracraniano, utilizando o enxerto de artéria temporal superficial para a artéria cerebral média no tratamento da doença cerebrovascular isquêmica. Dessa época até então, as cirurgias de revascularização cerebral se popularizaram em termos técnicos, indicações, avaliação de reserva cerebral e outros aspectos.
Esse tipo de cirurgia, após sua descrição, passou por um período de descrédito em relação ao tratamento da doença isquêmica por lesão ateromatosa carotídea. Diferente da doença coronariana em que os procedimentos de revascularização se mostravam eficazes, artigos científicos classe II não mostravam superioridade da revascularização cerebral comparada ao melhor tratamento clínico (ácido acetil salicílico e controle dos fatores de risco).
Dessa forma, praticamente foi abandonada até sua reavaliação no início desse século. Nesse evento, além de novos trabalhos classe III e IV que mostraram superioridade do bypass, diversos erros metodológicos foram encontrados no estudo mencionado realizado na década de oitenta, colocando em dúvida a superioridade do tratamento clínico.
Apesar de ter sido deixada de lado para tratamento das doenças ateroscleróticas, permaneceu viva em outras doenças que serão mencionadas nas outras seções.
Poucos são os serviços e profissionais treinados em anastomoses vasculares intracranianas, considerando o montante de Serviços no Mundo, Américas e Brasil. No nosso país somente alguns profissionais estão habilitados tecnicamente para este procedimento, incluindo o autor desse documento.
Métodos
Diversas são as técnicas. Diversidade e versatilidade na execução desses procedimentos são aspectos que devem-se ter em mente em toda cirurgia intracraniana. Não há um só procedimento intradural que não necessite de conhecimentos de revascularização.
São potenciais enxertos doadores: artérias temporal superficial e radial e veia safena magna, além dos bypasses in situ. Entretanto, todos os vasos que são diametralmente compatíveis com o receptor são potenciais doadores. Novamente versatilidade é necessária.
Os elementos receptores são todas as artérias cerebrais: carótida interna, cerebrais média, anterior, posterior, cerebelar superior, vertebral, cerebelar póstero inferior (P.I.C.A) e etc.
As anastomoses são realizadas sob a ótica do microscópio cirúrgico e com técnicas de microcirurgia, utilizando fios de 7 a 10/0 , dependendo do diâmetro dos vasos, e com materiais que permitam o manuseio desses vasos de pequeno calibre e dos fios (p.ex.: caixa de microanastomoses de Abdulrauf, SCANLAN™, EUA).
Propósito
A desfecho primário é salvar o tecido cerebral da isquemia. Este evento pode estar em andamento, como nos “AVCs” isquêmicos ou pode ser antecipada no casos de necessidade de sacrifício vascular.
Nos pacientes com infarto cerebral (“AVCs” isquêmicos) que aparecem no hospital dentro da “janela” de tratamento (3-4h), a trombólise com Actilise™ é realizada. Entretanto, alguns pacientes não tem um bom resultado, não obtendo recanalização e o processo isquêmico contínuo permanece. Outros não conseguem chegar dentro dessa “janela terapêutica”, apresentando quadro clínico progressivo e com pouca ou nenhuma lesão encontrada nos métodos de imagem. A questão é o que fazer nesses casos? Assistir a perda do tecido cerebral ou salvar o tecido cerebral isquêmico? A nossa proposta é oferecer uma via de salvamento do tecido cerebral em regime de urgência, utilizando a trombectomia aberta e revascularização.
Ainda na esfera da urgência, diversas vezes somos postos em situações de necessidade de reconstrução vascular intracraniana, seja em cirurgias de tumores ou vasculares essencialmente. Diversos tumores promovem encarceramento do vasos, especialmente os da base do crânio. Dissecções tumorais perivasculares variavelmente produzem abertura inadvertida desses vasos. Nesses casos, a reconstrução é imperiosa.
Por outro lado, as revascularizações podem ser programadas. São indicações gerais:
1. Doença de moya-moya;
2. Doença ateromatosa carotídea intra e extracraniana;
3. Tumores intra-axiais com envolvimento vascular;
4. Aneurismas saculares gigantes ou de colo largo;
5. Bypass de proteção;
6. Aneurismas fusiformes;
7. Tumores da base do crânio com envolvimento vascular;
8. Tumores extracranianos com envolvimento vascular;
9. Reconstrução venosa quando apropriada.
Uma condição necessária para realização desses procedimentos é o aprimoramento contínuo em laboratório de cirurgia experimental. Após uma temporada em treinamento na St. Louis University, Missouri (EUA), em seu laboratório de microcirurgia e cirurgia experimental, sob a orientação do Prof. Dr. Saleem Abdulrauf, e de volta ao Brasil, entramos em um projeto de treinamento em revascularização cerebral no Complexo Hospitalar Heliópolis.
Trata-se de um programa de educação continuada em Microcirurgia que oferece treinamento de todo o Staff e de residentes interessados no tema. Contamos com duas estações com microscópio induvidual, bancada e material de microcirurgia e de vídeo. Pretendemos assim mudar o curso de algumas doenças, outrora ditas intratáveis.
