26/07/2018
Dor Cervical: Sintomas e a Abordagem Fisioterapêutica
Escrito por Hermon BranquinhoHermon Branquinho 16 de maio de 2017, 10:00 am 0
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Dentre as mais diversas afecções que incidem sobre a coluna vertebral, a dor cervical se destaca como aquela de maior prevalência entre todos esses distúrbios.
Hogg-Johnson et al. (2009) destacam que devido ao aumento progressivo dos transtornos cervicais é possível estimar que em torno de 50% dos indivíduos adultos experimentarão a dor cervical em algum momento da vida, a qual pode se manifestar de maneira recidiva em 75% destes casos.
Entender a dor cervical, sua frequência e procurar meios para seu tratamento é de extrema importância para o fisioterapeuta, uma vez que a disfunção cervical está entre os mais onerosos problemas musculoesqueléticos e com enorme impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes, levando assim a uma grande procura pelos serviços de reabilitação.
Etiologia da dor cervical
Vértebra Cervical
A complexidade no estudo da dor cervical se inicia logo ao tentar compreender suas principais causas. É possível afirmar que, apesar não estar relacionada a nenhuma doença sistêmica. A dor cervical é um transtorno que carrega consigo causas multifatoriais em sua gênese.
Dumas et al (2001) afirmaram em seu estudo que a fraqueza dos músculos flexores e extensores cervicais e o desequilíbrio entre o torque de ação de ambos os grupos musculares, se mostram como uma recorrente causa de cervicalgia em adultos jovens.
Outro estudo realizado seis anos mais tarde, conseguiu associar além da fraqueza dos músculos já supracitados, uma hiperatividade com consequente aumento na fatigabilidade dos músculos flexores do pescoço (Falla et al., 2007).
Souza, Gonçalves e Pastre (2006), ao realizar uma revisão literária sobre o tema, conseguiram constatar que a alteração proprioceptiva cervical atua diretamente sobre o controle do equilíbrio, estando a perda dessa propriocepção diretamente ligada à gênese da dor cervical.
Em seu estudo, os autores conseguiram ainda concluir que diversas alterações que acabam por atrapalhar o equilíbrio postural o pescoço, também influem de maneira significativa nesse processo álgico, sendo as alterações mais destacadas por eles: déficits visuais, vertigem, disfunções nas articulações intervertebrais cervicais e alterações posturais da coluna vertebral como um todo.
Kalberg et al. (1995), apesar de apresentar um estudo um tanto antigo pela sua data de publicação, foi o primeiro a correlacionar a dor cervical com transtornos que até hoje assombram os fisioterapeutas em sua prática clínica.
Em seu estudo, os autores indagaram sobre a associação da restrição de ADM cervical, presença de trigger points ativos, disfunções discais e compressões radiculares com a dor cervical e seu consequente distúrbio proprioceptivo, o que leva a um ciclo vicioso de retroalimentação onde essas disfunções geram dor, estressam sensitivamente os proprioceptores que levam a um desequilíbrio cervical que pioram as condições já citadas, que por fim novamente incidem com aumento da dor cervical.
Por fim, Soares et al. (2012), constataram que existe uma grande relação entre a postura da cabeça e incidência de dor cervical, sendo que em seu estudo os autores encontraram que a alteração postural com maior relação com a cervicalgia é postura de anteriorização da cabeça, quando se compara indivíduos sintomáticos e assintomáticos.
Como Analisar o Paciente com Dor na Cervical
fisioterapia-dor-cervical
Anamnese
Uma vez conhecendo a relevância deste tema e a alta probabilidade de recidiva da cervicalgia, se desejamos ser verdadeiramente resolutivos enquanto terapeutas no tratamento destas disfunções, é preciso então que primeiramente determinemos qual, dentre estas múltiplas causas, é o desencadeante da dor de nosso paciente.
O primeiro passo é levantar uma história clínica minuciosa do paciente, contemplando o histórico patológico, atividades laborais, tratamentos instituídos, prática de atividades físicas e sobretudo, a postura assumida pelo paciente seja no trabalho, durante o sono e também nos momentos de ócio e lazer.
Conforme afirma Porto (2013), a semiologia da dor deve ser realizada de forma detalhada abrangendo todo o chamado “Decálogo da dor”. Assim sendo é importante que estes 10 pontos sejam questionados ao paciente:
Localização da dor
Intensidade – a utilização da Escala Visual analógica pode ser de grande auxilio
Característica da dor – diferencie as dores musculares das neuropáticas através da descrição de como o paciente percebe a qualidade da dor
Há quanto tempo iniciou o quadro álgico e a duração dos episódios
Irradiação – dores que irradiam em trajetos de miótomos são sugestivas de acometimento de raízes nervosas
Fatores de piora – posturas, movimentos ou atividades que agravam a dor
Fatores de melhora – além das posturas e alongamentos, o uso de medicações que tiveram boa resposta no alivio da dor
O horário do dia em que a dor mais acomete o paciente – dores associadas a processo reumatológicos geralmente surgem logo que o paciente se levanta e tendem a melhorar com a realização de movimentos. Dores de origem muscular com frequência acabam por ter seu pico ao fim do dia, após a sobrecarga da musculatura
Relação da dor com sintomas presentes em outros sistemas – dor cervical associada à cefaleia pode ser um indicativo de cefaleia tensional.
Durante a anamnese, exclua doenças de conteúdo neurológico, ótico e vestibular, tais como vertigem paroxística benigna, ataxias e déficits visuais como miopia e hipermetropia. Uma vez que qualquer dessas doenças estejam presentes, o foco do tratamento se move para elas, sendo então a dor cervical tratada em consequência da melhora dessas condições.
Se os quadros citados estão ausentes, existe uma alta probabilidade de a causa da dor cervical ser musculoesquelética. Assim sendo, revise o histórico clínico do paciente mais uma vez, atentando-se para presença de doenças reumatológicas, antecedentes de trauma cervical e fatores que acarretam em sobrecarga cervical como estresse emocional e físico e somatização de episódios de ansiedade.
Deixe para estudar os exames de imagem (que com certeza o seu paciente trará para lhe mostrar) por último a fim de que estes não lhe induzam a erros heurísticos durante sua propedêutica.
É normal que o fisioterapeuta atribua aos osteófitos marginais a dor cervical de um paciente, que na verdade, quando bem entrevistado demonstra um componente emocional muito mais importante no processo álgico, como por outro lado também acabe menosprezando uma diminuição de espaço articular que não recebeu a devida atenção no laudo.
Exame Físico
Cervical
Prossiga para uma avaliação física completa do paciente, iniciando por sinais vitais (você não vai querer deixar passar em branco uma cervicalgia associada à má adesão ao tratamento em um paciente hipertenso), ausculta e observação de padrão respiratório (pacientes com doenças respiratórias que apresentam respiração bucal anteriorizam a cabeça e sobrecarregam a cervical, bem como pacientes com asma ou DPOC em fase inicial de controle da doença e com exacerbações frequentes podem apresentar dor cervical por uso excessivo de musculatura acessória durante crises recentes).
Realize um exame físico musculoesquelético detalhado, não atropelando nenhuma das etapas a seguir:
Palpação vertebral da coluna cervical
Com o paciente em decúbito dorsal, inicie seu exame de forma crânio-caudal, iniciando pela palpação da protuberância externa da occipital (origem do músculo trapézio), processos mastoideos (inserções dos músculos esternocleidomastoideos).
Na palpação das vértebras, inicie com a palpação dos processos espinhosos de cada vértebra, a primeira a ser palpada logo abaixo do osso occipital é a C3. Observe o alinhamento de cada processo espinhoso a fim de suspeitar de vértebras que possam estar rodadas lateralmente, e observe ainda a profundidade em que se é possível ser palpada cada vértebra (pacientes com aumento da lordose cervical podem apresentar vértebras mais anteriores e como processos espinhosos palpados mais profundamente).
A seguir realize uma palpação bi-manual dos processos transversos, atente para diferença de profundidade na palpação de cada processo, pois aquela vértebra que apresentou suspeita de rotação durante a palpação do processo espinhoso, terá essa alteração confirmada nessa segunda etapa do exame palpatório.
Aproveite para apalpar anteriormente o osso hioide, localizado normalmente à altura das vértebras C3-C4, C4-C5, uma alteração nesse nível do osso pode levar a suspeitas de reduções graves do espaço intervertebral por uma uncoartrose em grau avançado ou ainda, mais raramente, a Síndrome de Klippel-Feil, onde ocorre a “fusão” congênita de 2 vértebras cervicais (Treysse, 2011).
Finalmente realize a mobilização passiva dos processos espinhosos e transversos, a fim de detectar crepitações, dor à movimentação ou redução da mobilidade.
Palpação muscular
Esta é uma das etapas que mais tem a revelar ao fisioterapeuta durante o exame físico, e frequentemente a etapa em que mais nos deixamos levar por erros heurísticos. Muitos erroneamente realizam a palpação muscular como uma procura por tender e trigger points.
Não é errado procurá-los, mas vale lembrar que muitas vezes esses pontos dolorosos não são a causa da dor, mas sim uma consequência dela. Sendo assim, sistematize seu exame muscular da seguinte maneira:
Palpação do tônus muscular
O aumento de tônus é mais frequente quando estamos diante de quadros que apresentam doenças do 1º neurônio motor associadas à cervicalgia, porém é comum encontrar-se alteração de tônus em outros casos;
Palpação do trofismo muscular
O exame do trofismo já deve ser iniciado desde a inspeção visual do paciente, e durante a palpação é possível ter uma melhor sensação do volume muscular e assimetria do trofismo entre os lados esquerdo e direito.
Presença de tender e trigger points
Já conhecemos bem sua importância, porém o verdadeiro diagnóstico diferencial que o fisioterapeuta consegue realizar no exame muscular (e que dentre várias outras habilidades adquiridas na formação acadêmica, nos diferencia de um massoterapeuta habilidoso na arte do relaxamento muscular) é a associação do exame físico com os dados coletados na anamnese.
Deste modo, procure correlacionar cada um destes pontos dolorosos com as posturas admitida pelo paciente em suas atividades, elabore seu raciocino clínico baseado na biomecânica de cada músculo e entender a gênese de cada ponto de dor.
Quando percebemos alterações musculares que encontram correlação direta com alterações biomecânicas, é bem provável que estamos diante de um ponto doloroso que é consequente a um fator maior, ao passo que a ausência dessa correlação biomecânica, podemos estar diante de um ponto doloroso que é a verdadeira causa da cervicalgia.
Finalmente realize a movimentação passiva em todas as amplitudes de movimento da cervical buscando restrições de movimento, alterações biomecânicas, desequilíbrio no sinergismo muscular e encurtamentos musculares. Atente-se para o endfeel (sensação final) de cada movimento, percebendo se ao atingir a amplitude máxima a limitação se mostra a nível muscular, articular ou mesmo ósseo.
Não se limite à musculatura cervical
Realize um detalhado exame do trapézio, musculatura do ombro, região inter-escapulo-vertebral, porção anterior do tórax englobando costelas e clavículas. Esse mesmo adendo serve para a avaliação de força muscular.
Força Muscular
É de extrema importância, e mais uma vez essa é uma habilidade fisioterapêutica que nos diferencia dos profissionais que trabalham apenas com relaxamento muscular. Verifique a força de grupos musculares cervicais, de membros superiores e região dorsal do tronco.
Observe compensações cervicais que o paciente possa realizar durante a execução de movimentos contra a resistência manual, em alguns casos uma frequente compensação cervical durante a realização de fortalecimento de membros superiores é a grande responsável pela dor cervical
Nestes casos não basta apenas a analgesia e propedêutica em região cervical, mas também um fortalecimento de membros superiores com adequada orientação postural para evitar o reaparecimento do quadro álgico.
Pacientes portadores de “Escápula alada” com frequência apresentam fraqueza muscular de romboides, supra-espinhais e levantador da escápula, fraqueza essa que cronicamente leva a uma continua da coluna cervical e consequente dor.
Avaliação postural
Utilize a metodologia que melhor lhe apraz e que você tenha melhor domínio em realizá-la, seja ela baseada no RPG, Posturologia, entre outros. Soares et al. (2012), já citados anteriormente, realizaram um excelente estudo utilizando o Software de Avaliação Postural (SAPO), o que lhes rendeu um exame acurado e com facilidade no seguimento terapêutico, por registrar a postura inicial do paciente e sua evolução ao longo do tratamento. Caso você tenha acesso a esse software, ele lhe será de grande valia.
O Tratamento Fisioterapêutico
Manipulação da Cervical
Como já citado, para que sejamos resolutivos devemos ir de encontro ao cerne do problema, por isso o tratamento será resultado de uma avaliação primorosa que desvende os segredos por detrás desse “fantasma” chamado cervicalgia.
De qualquer forma, o tratamento deverá seguir os objetivos a curto prazo e a longo prazo. Essa determinação de metas ordenadas cronologicamente traz uma melhor sistematização de seu tratamento, respeita cada fase da doença, pois leva em consideração se afecção se encontra em fase aguda, subaguda, crônica ou crônica agudizada, e traz ao paciente uma maior segurar quanto ao tratamento estabelecido.
Por isso ao estabelecer seus objetivos no plano terapêutico, oriente seu paciente sobre a fase em que ele se encontra (aguda, subaguda, crônica ou crônica agudizada), qual o objetivo que inicialmente você procura alcançar nessa fase e como ele será alcançado (modalidade terapêutica).
Seria uma imensa contradição trazer um esquema terapêutico já fechado neste artigo, depois de escrever tantos caracteres enfocando a importância do tratamento direcionado para o “epicentro” da dor de seu paciente. Assim sendo, trarei aqui algumas linhas gerais sobre o tratamento, discorrendo sobre alguns objetivos que devem ser alcançados em cada fase.
Fase aguda
Por se caracterizar de uma fase com dor intensa e por vezes limitante, a fase aguda pode em alguns casos limitar nossa atuação com certas modalidades, especialmente aquelas que envolvam mobilizações e até mesmo o toque terapêutico.
Nessa fase o objetivo primordial é o alivio da dor e na medida do possível, ganho de flexibilidade muscular. A eletroterapia (apesar de particularmente não ser um grande fã dessa modalidade) tem boas repostas nesta fase.
Gonçalves et al. (2007) realizaram um estudo da aplicação da TENS na região da face em pacientes portadores de disfunção tempôro-mandilbular (DTM) e dor cervical, na faixa etária entre 19 e 40 anos de idade. Para ter um verdadeiro parâmetro sobre a atuação do TENS nestes pacientes, o estudo foi realizado com a associação de uma eletroneuromiografia (EMG) em músculos da coluna cervical.
Os pesquisadores realizaram a aplicação de TENS instituindo os seguintes parâmetros: pulso quadrado bifásico simétrico, 10Hz, 200 ms, intensidade limiar motor e modulação em frequência 50%. O tempo de aplicação foi de 30 minutos.
Durante a intervenção foi possível perceber através da EMG uma estimulação concomitante do músculo esternocleidomastoideos (ECM) esquerdo e contração isométrica de trapézio, com consequente alívio da dor na DTM e região cervical.
Ciufollo et al. (2005) também encontrou resultados semelhantes, porém em seu estudo foi observada uma estimulação bilateral do ECM, o que não pôde ser visualizado no estudo de Gonçalves et al. (2007).
Freitas et al. (2011) realizaram aplicação de laser com objetivo de analgesia e efeito anti-inflamatório, utilizando técnica pontual com densidade de energia 3J/cm2 e energia final de 2,6J duas vezes por semana, obtendo resultados satisfatórios no alivio da dor.
Um alerta que sempre deve ser feito sobre o uso da TENS e outras modalidades de eletroterapia, incorre sobre o seu uso frequente (até mesmo exclusivo, infelizmente) por alguns profissionais. Todo fisioterapeuta já ouviu algum paciente realizar a seguinte assertiva: “Fisioterapia é igual a choquinho e não resolve nada!”.
Um dos objetivos deste artigo ao enfocar um tratamento direcionado à etiologia da dor foi justamente combater esse sofisma que estigmatiza nossa profissão. Por isso é necessário que sempre se tenha parcimônia no uso da eletroterapia para que o paciente conheça de forma mais aprofundadas as amplas habilidades que nossa profissão nos proporciona.
Como relato pessoal deixo aqui uma máxima que sempre repasso aos meus pacientes: TENS, algumas vezes, é como um analgésico ou relaxante muscular qualquer, ele eliminará seu sintoma, mas não alcançará a causa de seu problema, por isso, só uso essa modalidade quando extremamente necessário.
Fase subaguda
Com alivio na intensidade da dor nesta fase, é possível almejar agora um melhor alinhamento cervical, correção postural, utilizando para tais objetivos outras técnicas, envolvendo terapias manuais.
Rosa (2007) realizou um estudo retrospectivo analisando prontuários de pacientes portadores de dor cervical, e conseguiu constatar uma melhora da dor estatisticamente significativa nos pacientes em que foram aplicadas técnicas de manipulação articular na região cervical. Nos prontuários analisados neste estudo, as modalidades de manipulação cervical aplicadas foram bem diversas, tendo uma maior frequência de aplicação da técnica de Maitland.
A técnica de “thrust” foi estudada por Ricard & Sallé (2002), os quais recomendam seu uso mediante a uma aplicação que respeite criteriosamente os limites de amplitude de movimento, velocidade controlada, mas o suficiente para tração das facetas articulares, e atenta para o cuidado para com traumatismos durante a manipulação.
Os autores ressaltam a importância de essa técnica ser aplicada por profissional com formação em terapias manuais e experiente na execução da mesma. Pelo fato de ser uma técnica em que não tenho pleno domínio, opto por não realizar.
Kisner & Colby (2009) ressaltam que a aplicação adequada da mobilização articular resulta em melhora da coaptação articular, alivio de dor, ganho de amplitude de movimento em diversos graus, e ainda restaura a biomecânica articular uma vez perdida de forma patológica.
Fase crônica
O principal objetivo na fase crônica é atuar de forma a impedir as recidivas do quadro álgico. Em outras palavras, essa é a fase que mais depende de um diagnóstico etiológico e cinético-funcional precisos, pois apenas atuando no cerne da dor que iremos minimizar e/ou impedir o retorno da dor.
Nessa fase a reeducação postural se mostra uma modalidade eficiente, pois consegue corrigir posturas viciosas que incorrem em dores de repetição, e o melhor de tudo: realiza um Biofeedback ao paciente sobre sua postura diária e como é possível modifica-la durante as atividades diárias.
Costumo explicar para meus pacientes que a reeducação postural é na verdade uma jornada de autoconhecimento de sua postura. Nessa reeducação não apenas ensinamos posturas adequadas ao paciente para que ele pratique em casa, mas o levamos a tomar consciência, de forma cognitiva e proprioceptiva, de como ele se porta no dia a dia e a melhora alcançada quando quebramos o ciclo vicioso da má postura.
Conclusão
Postura Cervical
Acima de qualquer outro conceito ou sugestão de metodologia terapêutica, podemos apreender que a compreensão da multifatoriedade da dor cervical e a busca da etiologia do quadro álgico através de uma anamnese e exame físico apurados são as principais diferenciais no tratamento fisioterapêutico da dor cervical.
Dialogar com o paciente de maneira carinhosa e atenta, juntamente com um exame físico preciso que toca e manipula o corpo do paciente a procura das informações escondidas por trás de cada ponto doloroso são habilidades que todo fisioterapeuta precisa manejar se deseja obter sucesso terapêutico e profissional.
Não seja o profissional do qual seu paciente irá se queixar para o acompanhante dizendo:
– Ele não conversou comigo direito, nem me olhou nos olhos durante a consulta, e por fim meu um diagnóstico sem nem ter encostado a mão em mim!
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