18/02/2019
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) envolve diversas patologias que podem prejudicar o desenvolvimento de uma criança, apresentando as seguintes características principais: dificuldades de comunicação e socialização, presença de comportamentos repetitivos e estereotipados.
Diante dos transtornos englobados no TEA, o autismo tem prevalência maior em crianças do s**o masculino, podendo ser percebido pela inabilidade na interação social, como dificuldade em fazer amigos, em expressar emoções, podendo não responder a contato visual ou evitá-lo; dificuldade de comunicação eficiente e comprometimento da compreensão, além de prejuízos comportamentais, como movimentos repetitivos.
Os primeiros sinais, o que indicaria uma suspeita do quadro, normalmente são percebidos por médicos, e com isto vem encaminhamentos para tratamentos multiprofissionais, que podem englobrar: fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, fonoaudiologia, psiquiatria ou neuropediatria.
Como isso funciona com convênios médicos?
A lei 9.656/98, dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, sendo o autismo um transtorno global (invasivo) do desenvolvimento, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.
Como proceder caso para determinada especialidade não exista cobertura em meu convênio?
Legalmente, para nos guiar em casos como estes: a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa nº 259 que regula a obrigatoriedade de cobertura do procedimento fora da rede credenciada:
"Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes."
Desta forma, caso possua convênio médico e determinada especialidade seja solicitada, mas não exista o serviço oferecido, o beneficiário pode buscar a respectiva assistência fora da rede, devendo a seguradora efetuar a devida cobertura mediante reembolso do valor gasto.