26/09/2019
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COLUNA:
A coluna vertebral é formada por ossos chamados de vértebras, que estão alinhadas e funcionam em conjunto como uma haste firme e flexível, que se movimenta pelos seus encaixes (as articulações) e que é estabilizada por vários ligamentos e músculos ligados a essas vértebras. A sua estrutura é bastante complexa para permitir a sustentação e a movimentação do corpo sem comprometer a função de proteção da medula espinhal. Assim é comum nos referirmos à coluna ou a problemas que a acometem
pensando nesse conjunto de estruturas além da parte óssea.
A coluna divide-se em quatro segmentos com 7 vértebras na região cervical, 12 na torácica, 5 na lombar e 5 vértebras que são fundidas formando o osso sacro, que se apóia sobre os dois ossos ilíacos que formam a bacia. Cada vértebra
então tem um nome formado pela letra do segmento a que pertence seguida de um número que indica sua posição de cima para baixo.
Existem várias estruturas que podem causar
dor (ossos, articulações, ligamentos, músculos,
medula espinhal, nervos) (Ilustração 2) e mais de
70 doenças que podem se manifestar com dor na
coluna, como infecções, tumores, traumas súbitos
ou de repetição, contusões, luxações e fraturas, erros posturais e sobrecargas, inflamações no local
ou sistêmicas.
Para facilitar o diagnóstico, costuma-se caracterizar o segmento que é afetado. Assim, cervicalgia e lombalgia
são dores que envolvem, respectivamente, a parte de trás do pescoço e da região lombar e podem irradiar para o membro superior ou para o membro inferior, resultando na cervicobraquialgia ou na lombociatalgia. As regiões cervical e lombar são os segmentos mais móveis e justamente onde
as dores se manifestam com maior frequência, mas também existe a dorsalgia, que é a dor na parte de trás do tórax e a
dor na parte mais baixa da coluna, nas nádegas, que pode decorrer de problema nas articulações sacroilíacas.
A gravidade da dor na coluna depende da
sua causa. A sua ocorrência é muito frequente;
mais de 60% das pessoas sentirão dor na região
cervical e mais de 80% sentirão dor na região
lombar em algum momento da vida, mas a maior
parte é benigna, de resolução em poucos dias,
mesmo de forma espontânea (sem tratamento).
Grande parte está associada a posturas inadequadas por tempo prolongado, falta de condicionamento físico, problemas psicoafetivos que levam a contraturas musculares dolorosas. No entanto, há casos em que uma doença de maior impacto
ou gravidade, de causa específ**a, está presente
e deve ser diagnosticada sem atrasos, possibilitando tratamento próprio em tempo hábil, com o devido acompanhamento. Alertam para essas possibilidades os achados de febre, dor óssea localizada, perda de peso, deficiência neurológica progressiva ou alterações no controle de urina e fezes, e a presença de certas doenças prévias
como tumores e infecções.
Entre duas vértebras vizinhas na coluna
existe uma estrutura chamada disco intervertebral que funciona como um amortecedor, como forma de diminuir o impacto e a sobrecarga de uma vértebra sobre a outra. Na porção central do disco há um material mole chamado de núcleo pulposo e que é circundado por um tecido mais
resistente, que é o anel fibroso.
Em algumas situações em que o disco torna-se
enfraquecido ou quando ocorre uma sobrecarga OCORRE
Hérnia discal, causando compressão de uma raiz nervosa.
da coluna (exemplo: carregar peso) há uma ruptura do anel fibroso e o núcleo pulposo ultrapassa os seus limites, sofrendo uma herniação. Surge aí uma hérnia de disco.
Os locais mais frequentes são a região lombar e a cervical, principalmente nas suas partes mais baixas. A hérnia de disco é muito frequente, principalmente na população adulta e idosa, embora na maior parte das vezes não cause dor ou outra queixa. Isso ocorre porque a maioria das hérnias
não causa compressão das raízes nervosas. Portanto, a história e o exame físico bem feitos são fundamentais para interpretar eventuais resultados de tomografia e ressonância. Na pesquisa do diagnóstico, é preciso buscar a relação entre a clínica e o exame de imagem para estabelecer se o achado do exame corresponde à queixa do paciente e justif**a seu quadro. Não é incomum o indivíduo apresentar uma hérnia no exame de imagem com um quadro de dor que não é causado por ela ou até mesmo sem ter sintomas.
A maior parte das hérnias manifesta-se por dor local e sensação de travamento, pois não causam compressão das raízes nervosas. No entanto, o disco herniado e a inflamação que ocorre quando ele é machucado podem comprimir algumas fibras nervosas que saem da medula espinhal, causando dor no território para onde vão essas estruturas. As
raízes da região cervical vão para os braços e as da região lombar vão para as pernas. O ciático é o principal nervo do membro inferior que é formado por várias raízes nervosas e distribui-se pela parte do lado e da trás da coxa e também
perna e pé. Quando alguma raiz nervosa que forma o nervo ciático f**a apertada e inflamada, a dor decorrente dessa compressão segue o trajeto desse nervo no membro, o que é chamado de ciatalgia ou ciática.
O diagnóstico da dor decorrente das hérnias de disco na maioria das vezes se faz através da história da dor e do exame físico do paciente, não sendo necessário qualquer exame complementar.
Esses são necessários quando há dúvida do diagnóstico, quando não há melhora com o tratamento ou em algumas situações que indicam maior gravidade da doença. É comum encontrarmos em exames sofisticados como a tomografia e a
ressonância magnética hérnias de disco que não ossos e estruturas nervosas.
O tratamento na grande maioria das vezes se faz com uso de medicamentos Colágenos articulares, Cálcio eleitos pelo Médico, analgésicos, anti-inflamatórios comuns, relaxantes musculares e corticoides. Em alguns serviços médicos são realizadas infiltrações na coluna.
O objetivo do tratamento é aliviar a dor e as limitações. Quando não se obtêm melhora da dor após dois a três meses com uso de medicações adequadas a cirurgia está indicada. Para aqueles com problemas de amplif**ações dolorosas e de dores miofasciais, que decorrem de contraturas localizadas
nos músculos, pode ser importante evitar a cirurgia, pois ela pode ser um fator agravante de sintomas. Algumas situações especiais, dependendo da causa e gravidade do problema, podem necessitar de uma abordagem cirúrgica imediata, o que deve ser avaliado cuidadosamente pelo médico. A súbita compressão da medula espinhal, por exemplo, pode ser indicativa de uma cirurgia de urgência.
COMO DESCOBRIR A REGIÃO DO PROBLEMA REAL??
Além das características da pessoa – idade, s**o, hábitos, atividade de trabalho, doenças prévias – procura-se identif**ar o padrão da dor e a eventual presença de outros sintomas
associados. A maior parte das dores é chamada de tipo mecânico-postural, pois se agravam com movimentos, exercícios físicos ou determinadas posições. Existe a dor inflamatória que é pior ao repouso, acorda o indivíduo no meio da noite, e tem algum alívio com os movimentos.
Existem também as dores tipo radicular que irradiam por
todo um membro (braço ou perna) e tipo visceral que se devem a problemas em órgãos internos e que muitas vezes se manifestam como uma cólica que se irradia para o abdômen. Ou seja, a melhor maneira de descobrir a causa é através de uma consulta médica atenta que se inicia por
ouvir o paciente, levantando suas informações, e se continua por um bom exame físico que em grande parte orientará o diagnóstico e determinará se existe necessidade de pedir
exames complementares para confirmar a doença ou descartar a suspeita, para determinar a gravidade ou detectar problemas e enfermidades concomitantes.
A maneira como o indivíduo dorme pode ser importante no desencadeamento ou agravamento de dores na coluna, pois em média o sono ocupa um terço de toda a vida. Devemos saber que a coluna vertebral vista de frente ou de trás é reta
ou pode mostrar suaves curvaturas, mas vista de lado exibe curvaturas normais mais acentuadas que se desenvolvem ao longo da vida. Quando se está dentro do útero a coluna f**a toda curvada para frente, como a letra C, mas logo na infância, dois segmentos ganham uma curvatura com concavidade para trás – a lordose. A região cervical quando se adquire a sustentação da cabeça e a região lombar ao se conseguir a postura em pé.
Assim, o travesseiro deve acomodar a lordose cervical quando a pessoa se deita de costas, mas deve manter o alinhamento quando a pessoa se deita de lado. Em decúbito lateral (deitada de lado), a pessoa ainda pode colocar outro travesseiro entre as pernas para que a coluna não fique rodada com o peso da perna de cima.
Não se recomenda dormir na posição de barriga para
baixo. O colchão também deve acomodar as curvaturas da coluna ou as saliências do corpo, de modo que não esforce a coluna em curvaturas excessivas ou desvios do seu alinhamento, nem determine pressão demais em algumas áreas.
Para os colchões de espuma há tabelas de densidade em função de peso e altura que auxiliam muito; para os colchões de mola as especif**ações não são tão claras e o ideal é que se possa experimentá-lo. O conforto logicamente deve
ser buscado, mas mantendo-se a percepção de firmeza, pois os colchões que se sentem muito macios no momento da compra comumente não oferecem o apoio adequado, o que aliás é a principal causa de troca do produto.
O envelhecimento implica alterações em várias estruturas do corpo, incluindo a coluna vertebral. Potencialmente todo indivíduo deverá apresentar osteoartrite (artrose) na coluna, vista por algum exame de imagem, quando se torna
mais velho, embora nem sempre isso cause sintomas. Os discos intervertebrais vão perdendo suas propriedades viscoelásticas que permitem absorver as cargas e os impactos, as vértebras f**am sujeitas a maior pressão e “enrijecem” suas bordas, desenvolvendo espículas de osso conhecidas como “bicos de papagaio” que, dependendo da localização, podem gerar compressões.
O processo degenerativo também acomete as juntas posteriores da coluna (articulações facetárias) e são muito comuns em pessoas acima de 60 anos, podendo levar à estenose do canal vertebral. Esse estreitamento de locais onde passam a medula espinhal e suas raízes pode causar dor que comumente vai aumentando à medida que o sujeito
anda, tende a restringir movimentos e pode levar até a alterações do controle de urina e fezes.
A osteoporose também tem risco aumentado com o passar
dos anos e acaba por levar a fraturas vertebrais que causam
achatamento da coluna e seu encurvamento para a frente. Essas fraturas que achatam a vértebra podem causar bastante dor, mas cerca de metade delas não causa sintomas.
Como a expectativa de vida das pessoas tem aumentado, naturalmente se tem visto mais casos de dores e
deformidades, mas é bom lembrar que muitos idosos terão alteração em exames sem jamais se queixarem de problemas nas costas.
As dores nas costas estão entre os principais
motivos de consultas ao médico e também entre
as principais causas de afastamento do trabalho.
Embora possam estar relacionadas a diversas
enfermidades as dores lombares surgem, principalmente, em indivíduos sem qualquer outra
doença e, muitas vezes, são associadas ao estilo
de vida de cada um, incluindo as atividades no
trabalho. Quando estão associadas às atividades
profissionais e pode-se estabelecer uma relação
de causa e efeito entre o trabalho e a dor são chamadas de lombalgias ocupacionais.
A atividade profissional pode, muitas vezes, exigir longas horas seguidas em uma mesma posição, quase sempre inadequada para a saúde da coluna. Essas posições podem levar à sobrecarga dos discos intervertebrais (discos da coluna) e de outras articulações da coluna, causando ou acelerando seu desgaste (conhecido como artrose da
coluna ou espondiloartrose). Tal sobrecarga pode ser tolerada por longos anos, pela ação de mecanismos de adaptação da coluna e da musculatura que a envolve, mas chega o momento em que esses mecanismos cedem e as dores nas costas surgem.
Vícios de postura e posturas mantidas por longo tempo são muito comuns em profissões que exigem a posição sentada (secretárias, digitadores, programadores, professores, etc.)
ou até mesmo de pé (montadores, catadores, pintores, etc).
Os trabalhos braçais frequentemente implicam
maior estresse sobre a coluna, não apenas sobre músculos e ligamentos, como também sobre os discos intervertebrais que f**am sujeitos a variações de pressão que são importantes para o surgimento das hérnias.
Prevenção é a melhor estratégia quando o assunto é lombalgia, particularmente as que se associam ao trabalho (tipo ocupacional). A adesão às práticas da boa ergonomia no trabalho é fundamental para evitar o aparecimento ou a cronif**ação da lombalgia ocupacionais, mas vale a pena ressaltar que problemas próprios do indivíduo, como obesidade, sedentarismo, fatores psicoafetivos têm grande interferência e devem ser combatidos com a adoção de hábitos saudáveis dentro e fora do trabalho.
Cada profissional deve desempenhar atividades ajustadas para seu biotipo. É comum vermos indivíduos dos mais variados pesos e estaturas realizando a mesma tarefa, com a mesma carga e pelo mesmo tempo. O uso de equipamentos
adequados, períodos de repouso intercalados com os de atividade, e mudança de funções durante o turno também contribuem para que se evitem as posturas mantidas e as sobrecargas. Atividades educativas e recreacionais no ambiente de trabalho têm efeito em reduzir o estresse físico e emocional, em promover estilo de vida mais saudável, além de aumentar a satisfação dos trabalhadores.
Se as dores lombares já apareceram, pode ser o momento de procurar o reumatologista ou outro médico habilitado. Após avaliação médica, pode ser muito importante o acionamento de uma equipe multidisciplinar com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, educador físico. Limitar-se a procurar auxílio no pronto-socorro nos períodos de dor, f**ar afastado do trabalho por alguns dias e retornar ao mesmo modelo de mau uso da
região lombar só agrava o problema e reduz a chance de resolvê-lo.
Nós, reumatologistas, não temos dúvida sobre o fato de que as medicações nas lombalgias de modo geral são a parte menos importante do tratamento. Prevenção, orientação
e exercícios físicos regulares (alongamentos, fortalecimento, condicionamento aeróbio, exercícios orientados por Terapeuta) são as estratégias mais importantes em longo prazo.
Uma parte importante do tratamento é a orientação do paciente em relação às atividades cotidianas, explicando-lhe noções de postura e ergonomia e solicitando que evite carregar peso.
O emagrecimento auxilia a diminuir a carga sobre a
região lombar. Durante a fase aguda, na presença de
dor intensa, o repouso pode ser indicado, mas não é
obrigatório e nem interfere sobre o resultado final.
Anti-inflamatórios comuns, miorrelaxantes, manutenção da atividade física e reabilitação têm efeitos comprovados na fase aguda. Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não-hormonais são as dr**as de escolha para iniciar o tratamento, sempre observando os possíveis efeitos dIversos, levando em consideração que esses pacientes são em grande parte idosos, mais suscetíveis a complicações gastrintestinais e renais.
Os analgésicos narcóticos podem ser utilizados em pacientes com dor intensa, sendo necessário cuidado com dependência, constipação intestinal e retenção urinária. Para dores crônicas muitas vezes se associa antidepressivos, mesmo sem haver a depressão propriamente dita, mas
para buscar o efeito analgésico.
No primeiro momento é necessário que o médico levante a história do paciente caracterizando-se a dor (duração, local, irradiação, tipo, intensidade, desencadeantes) e a ocorrência de sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, acometimento de outros órgãos e sistemas) para, a seguir, proceder ao exame físico, incluindo observação da postura e dos Movimentos do paciente, palpação e realização de manobras que permitem, em conjunto, elaborar as possibilidades de diagnóstico. Só depois disso o médico tem condições de determinar a necessidade de maior investigação com exames subsidiários de sangue ou de imagem.
Em alguns casos o diagnóstico será possível nesse instante, bem como a orientação do tratamento; em outras situações pode ser feito um tratamento sintomático enquanto se aguarda o esclarecimento da doença causadora ou de condições associadas que interferem no caso e na sua resolução. Portanto, o desejo frequente de solicitar exames, comumente uma imagem de radiografia ou algo mais sofisticado como ressonância magnética, não deve ser mais importante que a busca pelo bom atendimento médico, que junta os dados contados pelo indivíduo, familiar ou companhante com o exame físico abrangente de quem
realmente vê e coloca a mão no paciente.
Muitas vezes a causa da cervicalgia ou da lombalgia, por exemplo, pode ser relevada por sintomas ou alterações de exame físico em locais distantes. Essa avaliação bem feita também permite detectar situações mais urgentes e a necessidade de solicitar exames precocemente.
Traumas agudos frequentemente exigem investigação com exames de imagem, assim como a suspeita de inflamação ou tumor na coluna.
Exames de sangue podem ajudar na investigação de algumas causas de dor, na determinação da gravidade da doença, no planejamento do uso de medicações e no seguimento do paciente, avaliando atividade da doença e segurança
do tratamento.
Espero que tenha passado mais um pouco de informação para vcs...
O texto foi logo pois sempre são temas muito abrangentes com muitos questionamentos..
Obrigada por terem lido... Qualquer dúvida estou á disposição...
