12/04/2022
Скрининг рака шейки матки
Январь 2022 года на планете объявлен месяцем осведомлённости о раке шейки матки.
Почему же? Потому что, несмотря на то, что рак шейки матки (далее РШМ) - это предотвратимая болезнь, несмотря на то, что он излечим, если обнаружен на ранней стадии и адекватно лечится, он остаётся одним из самых распространенных видов рака и причин смерти от рака у женщин во всем мире.
Что же такое РШМ? Это злокачественная опухоль, причиной возникновения которой является вирус папилломы человека (далее ВПЧ) - серотипы 16,18,31,33,35 и некоторые другие. ВПЧ вызывает не только РШМ, но и рак вульвы, влагалища, полового члена, ротоглотки, прямой кишки. Развитие РШМ начинается с внедрения ВПЧ в поверхностные клетки эпителия шейки матки с последующим их инфицированием. У кого-то организм со временем побеждает вирус, а кому-то везёт меньше, и на фоне длительного (считается, что не менее двух лет) существования вируса в эпителии шейки матки развивается предрак (CIN I, CIN II, CIN III), а затем и рак. Процесс канцерогенеза длительный, он занимает от 10 до 40 лет, сокращаясь в отдельных случаях до 2–4 лет. Заболевание часто протекает совершенно бессимптомно и проявляет себя лишь в далеко зашедших стадиях.
В 2020г. у 604 тысяч женщин во всём мире был выявлен РШМ, из них 342 тысячи умерло. В надежде на победу эксперты Всемирной организации здравоохранения разработали стратегию с условным названием «90-70-90»-Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки. В этом документе ВОЗ предполагает достижение трёх промежуточных целевых показателей:
● полная вакцинация против ВПЧ 90% девочек к 15 годам (в странах, где вакцинация детей от ВПЧ давно осуществляется и входит в национальный календарь прививок, заболеваемость раком шейки матки и раком других локализаций, ассоциированных с ВПЧ, снизилась более чем на 80 %);
● высококачественный скрининг (т.е. цитология, желательно жидкостная + ВПЧ скрининг) 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет;
●обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки.
Если каждая страна к 2030 году достигнет этих целей, то, теоретически, в следующем столетии рак шейки матки перестанет существовать.
Основу раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки (дисплазий) и микроинвазивного цервикального рака составляет скрининг, т.е. регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба влагалищной части шейки матки. В основе метода лежит исследование под микроскопом особенностей строения клеток. Точность цитологического исследования вариабельна и зависит от таких факторов, как методика забора материала, техника приготовления цитологических препаратов, квалификация врача-цитолога, осуществляющего окраску и изучение мазка.
Чувствительность цитологического метода при выявлении предраковых состояний и РШМ варьирует в пределах 60–95%. Информативность метода на 70% зависит от качества забора материала. Вы понимаете, насколько большую роль здесь играет человеческий фактор? В настоящее время существует несколько методов приготовления цитологического препарата:
1. Традиционный - нанесение клеточного материала, полученного при соскобе из шейки матки, на сухое обезжиренное предметное стекло. Полученные препараты подсушивают на воздухе и отправляют в лабораторию, где производится окраска и исследование материала под микроскопом врачом-цитологом. В Республике Беларусь мазок из шейки матки для цитологического исследования окрашивается по Романовскому-Гимзе. В большинстве стран используют систему окраски микроскопических препаратов по Папаниколау - Пап-тест.
Недостатки метода: зависит от правильности взятия мазка и от качества окраски, не всегда удаётся собрать достаточное количество материала (клеток), на стекло наносится лишь часть клеток (часть остаётся на щётке, которой проводится забор материала), нередко в мазок попадают клетки крови, бактериальные клетки, что может исказить результат, также возможно загрязнение при подсушивании материала на стекле.
2. Жидкостная цитология-это метод приготовления препаратов из клеточной взвеси. Основное отличие метода от традиционного заключается в том, что во-первых используется специальная цитощётка, которая позволяет одномоментно взять клетки и из цервикального канала и с наружной части шейки матки. Это принципиально важно. Во-вторых, полученный материал вместе со щёткой помещается в жидкую среду, которая стабилизирует клетки. Образцы центрифугируют и из них готовят цито-препараты, которые представлены «отмытыми клетками». При приготовлении мазков жидкостной цитологии из образца удаляются элементы воспаления, слизь, эритроциты, это позволяет рассмотреть клетки более пристально и с большей достоверностью выявить аномальные клетки. Другие преимущества: возможность выполнения повторного мазка; возможность выполнения исследований по обнаружению ДНК ВПЧ; тестирование на маркер экспрессии p16ink4a, который продуцируется при наличии ВПЧ.
Перед сдачей анализа для цитологического исследования из шейки матки следует соблюдать определенные правила:
1. Анализ рекомендуется сдавать вне менструации;
2. Необходимо воздержаться от половы контактов за 1-2 дня до обследования;
3. Не следует спринцеваться, применять спермициды, любриканты, влагалищные свечи или кремы накануне обследования (за двое суток);
4. Если планируется осмотр со взятием мазка на цитологическое исследование и проведение трансвагинальной ультразвуковой диагностики, то первым должен быть осмотр со взятием мазка и только потом УЗИ;
5. Взятие мазка осуществляется перед расширенной кольпоскопией и бимануальным исследованием;
6. Не допускается взятие мазков в приспособленных условиях (на дому, в постели, пальцем и т. д.). Мазки берутся только в положении пациентки лежа на гинекологическом кресле.
Как часто проходить скрининг на рак шейки матки.
Кратность прохождения цитологического исследования материала из шейки матки зависит от каждой конкретной ситуации и определяется врачом акушером-гинекологом. Однако существуют общие рекомендации. По рекомендациям Министерства здравоохранения Республики Беларусь цитологическое исследование мазка из шейки матки необходимо проводить ежегодно всем женщинам старше 18 лет, которые живут половой жизнью (Постановление МЗ РБ от 19.02.2018 № 17 об утверждении клинического протокола «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»).
Согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (31.05.2021)» рекомендуется проведение цитологического исследования мазка из шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки. Рекомендуется выполнить анализ на всю группу ВПЧ высококанцерогенного риска (которые чаще других вызывают РШМ) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ. Проще говоря пациенткам в возрасте 21-29 лет– цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года, а в 30-65 лет предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ-тест) каждые 5 лет (у ВПЧ негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ позитивных женщин.
Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ высококанцерогенного риска, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость выполнения биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.
И последнее, о чём хочется напомнить. На сегодняшний день РШМ - единственное онкологическое заболевание, которое можно предотвратить путем вакцинации. Вакцинация показана всем девочкам, начиная с 9 лет и до начала половой жизни, а также женщинам до 45 лет (в случае отсутствия инфицирования ВПЧ, либо после хирургического лечения заболеваний шейки матки). В настоящее время есть выбор из трёх вакцин.
Церварикс — защищает от двух самых «злых» типов ВПЧ (16 и 18). Около 70 % случаев РШМ связано именно с этими типами вируса. Прививку можно делать девочкам и мальчикам в возрасте 9–14 лет (2 дозы, каждая по 0,5 мл. Вторая доза вакцины вводится между 5-ым и 7-ым месяцами после первой дозы или 3 дозы по 0.5 мл по схеме 0-1-6 месяцев). Если на момент начала вакцинации ребенку уже исполнилось 15 лет, следует ввести три дозы в течение года по схеме 0-1-6 месяцев.
Гардасил — защищает от четырех типов ВПЧ: 16 и 18 (высокоонкогенные) + 6 и 11 (вызывают остроконечные кондиломы). Девочкам и мальчикам в возрасте 9–13 лет вводят две дозы вакцины (ввести и повторить через 6 месяцев). С 14 лет схема вакцинации состоит из 3-х доз по 0.5 мл по схеме 0-2-6 месяцев.
Если ребенок уже начал жить половой жизнью, то вакцинация проводится трехкратно вне зависимости от возраста.
В США с декабря 2014 года разрешена новая вакцина Гардасил-9, которая защищает от 9 типов ВПЧ. Режим вакцинопрофилактики будет аналогичным..
Однако, в настоящее время в Республике Беларусь на сегодняшний день этих вакцин нет.
В нашей женской консультации вы можете сдать жидкостную цитологию ( стоимость услуги 51,80 руб) и пройти кольпоскопию.
Берегите себя и будьте здоровы!
Врач акушер-гинеколог
(заведующий женской консультацией) Шкарупа А.С.
