22/05/2022
Психосоматика в картинках
Психосоматика в картинках, изображение №1
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ПОЛЕ
Прежде чем перейти к картинкам, схемам и пояснениям к ним, я считаю важным сказать несколько слов о «психосоматическом поле», которое существенно шире тех концепций, что я опишу дальше. Если вам это не интересно, то можете смело перейти к следующей главе.
Психосоматика базируется на идее, что между телом и психикой (душой) есть взаимосвязь. И есть десятки (а может быть и сотни) различных теорий, которые пытаются эту взаимосвязь описать. Я даже не буду пытаться сделать сколь-нибудь детальный обзор всего этого многообразия, лишь постараюсь очертить «поле» в самых общих чертах.
Есть концепции, которые утверждают, что взаимосвязь психики и тела частична – мол, есть болезни психосоматические (например, «психосоматическая семёрка»), а есть те, что с психикой не связаны. Есть концепции, что полагают эту взаимосвязь всепроникающей: любая болезнь психоматична – вплоть до травм и «случайных» случаев.
Есть концепции, которые первичной считают психику (психосоматика в узком смысле). А есть те, что в большей степени ориентируются на тело (соматопсихика).
Разные концепции по-разному определяют первопричины психосоматических болезней: стрессы, личностная предрасположенность, алекситимия, внутриличностные конфликты, действия защитных механизмов, послания «создателя симптомов» и так далее.
ОБЛАСТЬ ПСИХОСОМАТИКИ
Можно выделить несколько уровней, в которых соматическая болезнь и психика оказывают влияние друг на друга. Это психосоматика (в узком смысле), соматопсихика и влияние диагноза.
ПСИХОСОМАТИКА
В узком смысле психосоматика – направление в медицине (психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.
Большинство психотерапевтов этим видением психосоматики и ограничиваются. В психологической работе с соматическими симптомами ищут предшествующие (или сопутствующие) психологические процессы, которые могли породить болезнь. И стремятся на эти процессы повлиять таким образом, чтобы телесные болезни отступили.
Тогда психотерапия может выглядеть так. Приходит клиент с насморком. В работе, например, выясняется, что насморк связан с внутренним запретом клиента на проживание горя недавней утраты. Тогда специалист может сосредоточить свои усилия на помощи в проживании горя, уже не обращая особого внимания на насморк, который в подобной работе достаточно быстро может «пройти».
СОМАТОПСИХИКА
Соматопсихика обращает внимание на обратную связь – влияние соматической болезни на психологические процессы. Переживание боли, поражение органов, разрушительные органические процессы… всё это вызывает психологические изменения.
Грубо говоря, если человек попадает в аварию и в ней теряет ногу, то даже если исключить факторы травматического переживания аварии, изменения в физических возможностях и отношениях с другими людьми… сама телесная травма вызовет изменения в психике человека. Человек с ногой и без неё – это два разных человека, не только внешне, но и психически.
ДИАГНОЗ
Возможно правильней было бы рассказать о «внутренней картине болезни» (ВКБ). Но кратко описать эту концепцию затруднительно, поэтому я хочу несколько слов сказать о частном проявлении ВКБ – об осознании пациентом своего диагноза.
Следует понимать, что сам диагноз может многое поменять в человеке и в некоторых ситуациях – особенно в случае смертельных болезней – психологические изменения могут быть весьма существенны. У экзистенциальных психотерапевтов можно встретить мысль о том, что «онкология лечит неврозы»… и эта идея вовсе не описывает соматопсихический процесс, а утверждает возможность глубокого переосмысления человеком своей жизни после получения им информации о своей болезни.
Особенно показательны случаи, когда происходят диагностические ошибки (врачебные или самодиагностики) и человек узнаёт о своей смертельной болезни, которой на самом деле нет. В таких случаях можно наблюдать влияние диагноза в чистом виде.
БЛИЗКИЕ К ПСИХОСОМАТИКЕ ТЕМЫ
Отдельно хочу сказать ещё о нескольких процессах, сопровождающих болезнь и влияющих на нашу жизнь и психику. Они не входят в область психосоматики, но, если вам важно понимать, что происходит с человеком в контексте болезни – как минимум знать об этом важно и нужно.
СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Это большая область, тесно связанная с ситуацией болезни и её диагностирования.
ИНИЦИАТИВА БОЛЬНОГО
Сама болезнь и то, как ее проживает человек, сказывается на отношениях с другими людьми. Например, это может проявиться той или иной степенью самоизоляции человека. Болезнь почти всегда воспринимается как нечто плохое: как слабость и проигрыш, а мало кто любит публично демонстрировать свою «несостоятельность».
Или человек может отреагировать на болезнь усилением инфантильного поведения – неким откатом в детское состояние. В таком случае болеющий может начать требовать от окружающих повышенной заботы о себе или капризничать.
Могут быть и другие реакции. Но для простоты описания социальной проблематики представим, что произошла именно самоизоляция и только она. Тогда можно проследить такую цепочку событий:
Болезнь —> Психические изменения болеющего —> Реакция самоизоляции —> Изменение отношений с другими —> Вторичные психические изменения болеющего —> Вторичная психосоматика
Болезнь может спровоцировать самоизоляцию. Самоизоляция влияет на количество и качество отношений с другими. Изменения в привычных отношениях дополнительно влияет на психические процессы. Которые могут вызвать и соматические последствия.
ИНИЦИАТИВА ОКРУЖАЮЩИХ
Отношения – это процесс, в котором больше одного участника. Кроме инициативы больного есть ещё и инициатива окружающих его людей. И когда окружающие узнают о болезни человека, они вынуждены как-то проживать это известие. И это тоже влияет на количество и качество отношений.
Реакции на болезнь могут быть разнообразными, но для простоты возьмём дистанцирование. Оно встречается довольно часто, и чем значительней болезнь, тем большей изоляции подвергается болеющий.
Дело в том, что болезнь почти всегда становится напоминанием о нашей смертной природе. И чем значительней болезнь, чем больше риск смертельного исхода, тем явственней она напоминает окружающим об их собственной конечности – о теме, которая многим неприятна.
Быть в отношениях со смертельно больным – это быть в том числе и в отношениях со своей смертностью. Быть в отношениях со страдающим, немощным, обессиленным человеком – это быть так же в отношениях со своими внутренними страданиями и слабостью. Очень мало людей готовы признавать свою смертность, встречаться со страданиями и принимать свою слабость. От этого люди, общаясь с болеющими, вынуждены либо душевно дистанцироваться (как это делают многие врачи), либо дистанцироваться физически.
Проследим возможную цепочку событий в случае отдаления окружающих от больного:
Болезнь —> Психические изменения окружающих —> Реакция дистанцирования —> Изменение отношений с болеющим —> Вторичные психические изменения болеющего —> Вторичная психосоматика
Болезнь может спровоцировать дистанцирование окружающих (изоляцию болеющего). Изоляция влияет на количество и качество отношений с другими. Изменения в привычных отношениях дополнительно влияет на психические процессы. Которые могут вызвать и соматические последствия.
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
Есть ещё одна существенная социальная проблема, которая возникает уже не в отношениях с узким кругом людей, но с социумом вообще. Эта проблема инвалидизации – когда социум признаёт за человеком определённое болезненное состояние (инвалидность) и пытается встроить его в общественные отношения с учётом этих его особенностей. С одной стороны, таким образом социум заботится о своих членах, с другой – фиксирует болеющих в их состоянии.
Инвалидизация имеет множество проявлений. Достаточно подробно эту проблему в своих книгах описала Лаувенг Арнхильд. Вот некоторые последствия инвалидизации:
1.Интерпретация действий болеющего.
Если человеку присвоен тот или иной диагноз (особенно официально), то у окружающих людей возникает тенденция интерпретировать мысли, чувства и поступки болеющего через призму его заболевания.
Я поясню эту мысль историями Арнхильд. В юности и молодости она обладала диагнозом «шизофрения» и долгое время находилась в разных психиатрических лечебницах. Но спустя годы она смогла исцелиться от этой болезни (что само по себе необычное явление), получить высшее образование и самой стать психиатром. Благодаря этому Арнхильд Лаувенг хорошо знает психиатрию как со стороны пациентов, так и со стороны лечащего персонала.
Первая история. Будучи уже практикующим психиатром, она как-то проходила мимо открытого кабинета своего коллеги. И вдруг увидела разлитый кофе на столе, полу, диване… и посреди этого бардака хозяина кабинета, который был явно счастлив. Как выяснилось позже, счастлив он был от того, что благодаря пролитому кофе и последовавшей уборке он обнаружил очень важный документ, который искал уже давно. Как выразился сам коллега, пролитый кофе – это лучшее, что с ним произошло за последнюю неделю. Но если бы этот коллега в психиатрическом отделении был в статусе пациента, то его счастье на фоне окружающего бардака определённо трактовалось как проявление болезни.
В другой истории Арнхильд была в роли пациента. Как-то вечером пациенты и персонал собрались в гостиной. Все тихо занимались своими делами. И вот Арнхильд заметила бегавшую по книжным полкам мышь, о чём и сказала персоналу. На её слова не отреагировали – никто даже не повернул головы в сторону книжных полок. Ведь Арнхильд и до этого рассказывала о своих галлюцинациях: волках, птицах, змеях… И лишь только когда одна из сестёр нечаянно заметила ту же мышь – поднялся шум, визг и начались попытки поймать грызуна.
Не стоит думать, что подобная тенденция в интерпретировании переживаний и поступков болеющих происходит только в отношении тех, кому диагностировали шизофрению или другие «душевные болезни». Это происходит с любыми болезнями всякий раз, когда появляется такая возможность.
Что в этом плохого? Кроме того, что болеющий переживает боль непонимания, изоляции, недоверия… есть и ещё один неприятный момент. Интерпретируя действия болеющего подобным образом, мы расширяем «поле болезни» – укрепляем его в реальности болезни, в которой она является центрообразующей. То есть, главным становится болезнь, а не личность человека. Что невероятно осложняет выздоровление.
2. Вторичная выгода
Психологи, работающие с психосоматикой, знают, что у всякой болезни есть так называемая «вторичная выгода» – некоторые бонусы, которые получает человек от соматического расстройства. И чем больше вторичная выгода, тем меньше будет устремлённость болеющего к исцелению.
Инвалидность часто предполагает получение дополнительной вторичной выгоды – денежные пособия, льготы, привилегии, особое отношение окружающих…
Это не значит, что больным не нужна помощь государства. Нужна, и ещё как! Но к любой помощи следует относиться осторожно и обдуманно.
3. Инвалидность как судьба
Для любой официально диагностированной болезни общество предполагает некоторый стандартный вариант развития событий. Социум как бы подталкивает человека идти определённым путём и мешает двигаться другими дорогами.
В случае незначительных болезней такое давление социума почти незаметно. Тут нам предоставляют различные варианты небольшой вторичной выгоды – больничные, справки и т.д. Но, когда речь заходит о серьёзных болезнях и об инвалидности – влияние общества становится очень сильным.
Для большей наглядности возьмём пример из книги американского исследователя Robert A. Scott «The making of blind men» («Как делают слепых людей»). В этой книге Скотт показывает, как постановка диагноза фиксирует человека в болезни, усиливает её и во многом предопределяет судьбу человека.
Роберт берёт юридическое определение слепоты: «человек, имеющий менее 10% зрения в хорошем глазу, является слепым с остаточным зрением, человек, имеющий более 10% зрения в хорошем глазу, является зрячим с ограниченными возможностями зрения». Понятно, что разница между 9% и 11% не является действительно значительной, однако общество, опираясь на юридическую норму, делает это различие существенным.
Те счастливчики, кому диагностировали больше 10%, получали помощь в том, чтобы улучшить зрение и использовать его наилучшим образом. С ними работали специалисты в области медицины и оптики. Их снабжали специальными лупами, создавали определённые рабочие места и бытовые условия. И, самое главное, от них требовалось, чтобы они, как и здоровые люди, выполняли свои обязанности (и они их выполняли).
Совсем другое отношение было к тем, кому диагностировали меньше 10%. По сути их готовили к слепоте и учили быть такими. Социальные работники и психологи помогали им принять свои ограничения и с ними смириться. От пациентов требовалось «приятие того факта, что прежняя жизнь, то есть зрячая жизнь, для них бесповоротно закончилась».
Скотт так же отмечает, что те пациенты, которые не соглашались встраиваться в предложенную им модель, регулярно несли за это наказание: «в виде менее благожелательного отношения лечащего персонала, негативных отзывов в ответ на запросы и редуцированного доступа к таким ресурсам, как рабочие места, реабилитация и практическая помощь».
В результате люди, считающиеся юридически слепыми, под давлением общества практически становились таковыми. Большинство из них превращались в живущих на социальное пособие со сниженными социальными функциями, крайне узким кругом общения и низкой социальной активностью. Юридически зрячие, напротив, сохраняли все функции фактически зрячих людей, их трудовая и повседневная активность оставалась близкой к норме, состояние их социальных связей и бытовой активности было хорошим.
Несмотря на то, что описанный пример имеет отношение к американским реалиям прошлого века и рассказывает о проблемах слепоты, сам принцип общественного влияния на больных одинаков для разных стран и болезней.
Ещё раз хочу сказать, что инвалидизация – сложная и этически неоднозначная проблема. Нельзя сказать, что инвалидность – это плохо или хорошо. Несомненно, общество должно каким-то образом учитывать болеющих людей и выстраивать взаимоотношения с ними.
ИЗМЕНЕНИЕ САМОИДЕНТИФИКАЦИИ
Наиболее ярко проявляется при длительных хронических болезнях. Тогда человек «сродняется» с ними.
Например, если у человека сорок лет боли в запястье правой руки, то за это время боль становится частью идентичности. Вся жизнь уже включает этот симптом: человек избегает определённой физической нагрузки, научился писать левой рукой, пожимает при встрече руки определённым образом или не делает этого вовсе…
Столько времени прожив совместно с болью, он, скорее всего, уже не будет искать способы что-то поменять. И даже может специальным образом избегать исцеления, ведь, если болезнь пропадёт, человеку потребуется менять устоявшуюся и отлаженную жизнь. А изменения всегда в той или иной степени пугают.
ПРОБЛЕМА ЗДОРОВЬЯ
И последнее, о чём хочется сказать – о парадоксе здоровья. Заключается он в том, что мы многое знаем о болезнях. Их исследуют и стремятся излечить. Мы в подробности знаем, как болезни протекают и с высокой степенью можем предвидеть их развитие…
Но на этом фоне мы почти ничего не знаем о здоровье. Каково это быть здоровым? Что это значит? Как это ощущается?
Несомненно, многие полагают, что здоровье – это отсутствие болезни. Такое определение частично верно, но взятое за основу на практике приводит к печальным последствиям. Ведь тогда в центре нашего внимания оказываются многочисленные симптомы различных болезней, с которыми мы и боремся. С той же успешностью, с которой можно бороться с крыльями ветряной мельницы.
«Но что реального остаётся от болезни после устранения симптомов – то это лишь способность образовывать новые».
Зигмунд Фрейд
Концентрируясь на борьбе с симптомами болезни, мы не приближаемся к здоровью. А иногда становимся ещё более больными вследствие побочных эффектов лечения.
Чтобы эффективно работать с психосоматикой, важно ориентироваться на здоровье. А для этого сперва надо хорошо познать то, каково это быть здоровым и наполненным.
Вторая часть «проблемы здоровья» заключается в дуализме, с которым мы живём. Мы противопоставляем болезнь и здоровье, полагая, что это взаимоисключающие и несовместимые вещи. И тут я хочу процитировать Арнольда Минделла:
«Идея исцеления довольно ограниченна. Она имеет дело лишь с причиной и результатом. В этом практически нет искусства. Она игнорирует моё умение танцевать и двигаться, моё умение видеть и побудить творческие возможности силы, скрывающейся за симптомом.
Мы все боимся наших симптомов и хотим излечения. Мы обращаемся к разного рода целителям, не понимая того, что не болезнь наша худшая проблема, а то, что, находясь под гипнозом культуры, мы верим — переживаемое нами плохо, его надо подавить и вылечить, а не полюбить и дать ему жизнь».
Психическая жизнь человека богата, и в ситуации соматической болезни в психике происходит много всего. И я хочу предостеречь вас от мысли, что психосоматику можно полноценно описать в нескольких картинках. Это не так. Но даже такой фрагментарный взгляд, который предоставят следующие концепции, может быть весьма полезен.
ТРИ ЭШЕЛОНА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
Это не классическая концепция Александра Мичерлиха, которая в оригинале включала два «эшелона защиты». Здесь я буду говорить о трёх таких эшелонах. Кто придумал расширить концепцию до трёх – мне не известно: такую версию я встречал в нескольких источниках. А в части описания процессов исцеления я вообще буду опираться на мои мысли и опыт.
От дополнений содержательно оригинальная концепция не меняется, но благодаря им появляется большая детализация.
Александр Мичерлих представлял развитие психосоматического процесса как последовательность срабатывания защитных сил психики (эшелонов обороны). Можно выделить четыре уровня:
· Психосоциальный уровень – уровень отреагирования.
· 1-ый эшелон обороны (психозащитный) – уровень эмоционального и чувственного «переваривания».
· 2 эшелон обороны (психосоматический) – уровень телесного (соматического) «переваривания».
· 3 эшелон обороны (саморазрушение) – парадоксальное уничтожение самого себя.
Поскольку Мичерлих свою концепцию описывал в военных терминах (эшелоны защиты), то и я, дабы лучше передать дух, воспользуюсь соответствующими аналогиями.
Представьте, что психика человека состоит из нескольких слоёв брони, между которыми есть пустые пространства – некие буферные зоны.
