03/08/2025
cancer du sein
Chez les femmes aux États-Unis, le risque cumulatif au cours de la vie de développer un cancer du sein est d'environ 13% (1 sur 8 [1]). Une grande partie du risque est encourue après l'âge de 60 ans (voir tableau Risque qu'un cancer du sein invasif soit diagnostiqué). Le risque de mourir d'un cancer du sein est d'environ 10% 5 ans après le diagnostic (2).
Tableau
Risque qu'un cancer du sein invasif soit diagnostiqué
Les facteurs qui peuvent influencer le risque de cancer du sein sont les suivants:
Âge: l'incidence est la plus élevée chez les femmes âgées de 65 à 74 ans. L'âge médian au diagnostic est de 63 ans (1).
Race et origine ethnique: l'âge médian au moment du diagnostic est légèrement plus jeune chez les femmes noires (60 ans) que chez les femmes blanches 63 ans) (1). Les femmes noires ont le taux de mortalité par cancer du sein le plus élevé par rapport à d'autres races ou ethnies; cela peut être dû en partie au fait qu'elles ont un taux plus élevé de cancer du sein triple négatif (négatifs pour les récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et l'human epidermal growth factor receptor [HER2]), qui a un moins bon pronostic que les autres types. Les femmes blanches, asiatiques et insulaires du Pacifique sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer du sein localisé que les femmes noires, hispaniques, amérindiennes et autochtones de l'Alaska.
Anamnèse familiale: un antécédent familial de cancer du sein chez un parent du 1er degré (mère, sœur, fille) augmente de 2 fois le risque de développer un cancer, mais un antécédent chez des parents plus éloignés n'augmente que légèrement ce risque (3). Quand ≥ 2 ou plusieurs parents au 1er degré ont eu un cancer du sein, le risque peut être multiplié par 3 ou 4.
Mutations des gènes du cancer du sein: environ 5 à 10% des femmes qui ont un cancer du sein sont porteuses d'une mutation d'un des 2 gènes connus du cancer du sein, BRCA1 ou BRCA2. Le risque de développer un cancer du sein à 80 ans est d'environ 72% en cas de mutation de BRCA1 et d'environ 69% en cas de mutation de BRCA2. Les femmes qui ont les mutations de BRCA1 ont également un risque d'environ 44% au cours de la vie de développer un cancer de l'ovaire; le risque chez les femmes qui ont des mutations de BRCA2 est d'environ 17% (4, 5). Les hommes qui portent une mutation de BRCA2 ont un risque de 1 à 2% au cours de la vie de développer un cancer du sein. Ces mutations sont plus fréquentes chez les sujets d'origine juive Ashkénaze. Les femmes porteuses de mutations de BRCA1 ou de BRCA2 nécessitent une surveillance plus étroite ou des mesures préventives, telles que le dépistage par mammographie et IRM, la prise de tamoxifène ou la mastectomie de réduction pour réduire le risque.
Anamnèse personnelle de cancer du sein: les antécédents de cancer du sein in situ ou invasif augmentent le risque. Le risque de développer un cancer au niveau du sein controlatéral après une mastectomie est de près de 0,4%/an lors du suivi (6).
Le carcinome lobulaire in situ: le carcinome lobulaire in situ augmente le risque de carcinome invasif des deux seins d'environ 7-12 fois (7); ce carcinome invasif se développe annuellement chez environ 1 à 2% des patientes qui ont un carcinome lobulaire in situ.
Anamnèse gynécologique: une ménarche précoce ou une ménopause t**dive augmentent le risque. Le risque augmente avec l'augmentation de l'âge à la première grossesse (3).
Maladie bénigne du sein: une anamnèse de lésion qui a nécessité une biopsie est associée à un risque légèrement augmenté. Les femmes porteuses de tuméfactions mammaires multiples mais sans confirmation d'histologie à haut risque ne doivent pas être considérées comme à risque. Les lésions bénignes susceptibles d'augmenter légèrement le risque de cancer invasif du sein comprennent le fibroadénome complexe, les hyperplasies modérées ou florides (sans atypie), l'adénose sclérosante et le papillome. Le risque est environ 3 ou 5 fois supérieur à la moyenne en cas d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique (8).
Tissu mammaire dense: un tissu mammaire dense observé à la mammographie de dépistage est associé à un risque de cancer du sein 1,2 à 2,1 fois plus élevé (9).
Utilisation de contraceptifs oraux: les résultats des études varient en ce qui concerne l'utilisation des contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein. Certaines études ont montré une légère augmentation du risque chez les utilisateurs actuels ou récents (10).
Traitement hormonal: dans l'essai randomisé Women's Health Initiative, le traitement hormonal de la ménopause (œstrogènes plus progestatifs) a légèrement augmenté le risque après seulement 3 ans d'utilisation (11). Après 5 ans d'utilisation, l'augmentation du risque est environ de 3 cas supplémentaires pour 1000 femmes par année d'utilisation (environ 24% d'augmentation du risque relatif). L'utilisation d'œstrogènes seuls ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein. Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (p. ex., raloxifène) réduisent le risque de cancer du sein.
Radiothérapie: l'exposition à la radiothérapie du thorax jusqu'à l'âge de 45 ans augmente le risque, avec la plus forte augmentation chez les sujets exposés entre 10 et 14 ans (12). La radiothérapie thoracique des lymphomes de Hodgkin multiplie le risque de cancer du sein par 4 environ au cours des 20 à 30 années qui suivent.
Alimentation: le régime alimentaire peut contribuer au développement, à la croissance ou au pronostic des cancers du sein, mais il n'existe aucune preuve concluante concernant les effets d'un quelconque régime alimentaire particulier (p. ex., riche en graisses).
Obésité: les femmes ménopausées souffrant d'obésité sont à risque accru de cancer du sein; des études montrent une augmentation de 10% du risque pour 5 unités d'indice de masse corporelle (IMC) supplémentaires au-dessus de l'IMC normal (13).
Tabagisme et alcool: le tabagisme et la consommation d'alcool semblent associés à une augmentation du risque de cancer du sein; l'augmentation avec la consommation d'alcool est dose-dépendante (14, 15).
L'outil d'évaluation du risque de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool, BCRAT) ou modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et sur toute la vie chez une femme.
Références pour les facteurs de risque
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Consulté le 4/05/23.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Consulté le 29/03/23.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2
4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021. doi:10.1038/s41416-021-01417-7
7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Consulté le 4/05/23.
8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007. doi:10.1002/cncr.22408
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Confirmé en 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed May 4, 2023.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Publié en 2018, confirmé en 2022. Consulté le 4/05/23.
11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099
13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016. doi:10.1056/NEJMsr1606602
14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015. doi:10.1093/aje/kwv092
15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007. doi:10.1093/aje/kwk054
Anatomopathologie du cancer du sein
La plupart des cancers du sein sont des tumeurs épithéliales (carcinomes) qui se développent à partir des membranes cellulaires des canaux ou des lobules; les cancers développés à partir des cellules du stroma (p. ex., angiosarcome, sarcomes primitifs, tumeur phyllode) sont moins fréquents.
Anatomie du sein (vues de face et de profil)
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Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Anatomie du sein (vue de profil)
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Les cancers épithéliaux sont classés en carcinomes in situ et invasifs.
Le carcinome in situ est une prolifération des cellules cancéreuses dans les canaux ou les lobules mais sans envahissement du tissu conjonctif. Il existe 2 types:
Carcinome canalaire in situ: le carcinome canalaire in situ correspond à des lésions épithéliales néoplasiques qui sont confinées aux canaux mammaires; les lésions peuvent avoir une histologie et un potentiel malin variables. Le carcinome canalaire in situ n'est généralement détecté que par mammographie. Il peut impliquer une petite ou une grande surface du sein; si une large zone est impliquée, des foyers invasifs microscopiques peuvent se développer au fil du temps. Le carcinome canalaire in situ représente environ 20% des cancers du sein (1). Deux études randomisées sur le carcinome canalaire in situ ont comparé l'adjonction de la radiothérapie et du tamoxifène à l'exérèse locale ont montré un faible risque de décès par carcinome canalaire in situ, quelle que soit l'option de traitement choisie (2).
Carcinome lobulaire in situ: il est souvent multifocal et bilatéral dans environ 20 à 60% des cas (3). Il en existe 2 types: classique et polymorphe (les cellules sont plus grandes et plus atypiques). Le carcinome lobulaire in situ classique n'est pas malin, mais il augmente le risque de développer un carcinome invasif dans les deux seins. Cette lésion non palpable est habituellement suspectée sur des calcifications ou une masse à la mammographie ou à l'échographie, et est diagnostiquée par une biopsie. Le carcinome lobulaire in situ pléomorphe se comporte plus comme un carcinome canalaire in situ; il doit être excisé jusqu'à des marges négatives.
La maladie de Paget du mamelon (à ne pas confondre avec la maladie osseuse également appelée maladie de Paget) est une forme de carcinome canalaire in situ qui s'étend dans la couche dermique du mamelon et de l'aréole et se manifeste par une lésion cutanée (p. ex., un eczémateuse ou une lésion psoriasiforme). Des cellules malignes caractéristiques appelées cellules de Paget sont présentes dans l'épiderme. Les femmes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont souvent cancer invasif sous-jacent ou in situ.
Les carcinomes invasifs sont principalement des adénocarcinomes. Environ 75% des patientes présentent une histologie canalaire infiltrante et 10% des cas restants sont lobulaires infiltrants (4).
Les cancers épithéliaux peuvent exprimer des récepteurs hormonaux (les tumeurs stromales n'expriment pas de récepteurs hormonaux, p. ex., les tumeurs phyllodes). Environ 80% des femmes ménopausées et 20% des femmes en préménopause qui ont un cancer du sein ont une tumeur à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+) (5); environ 70% de tous les cancers du sein sont positifs pour les récepteurs de la progestérone (6). Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2) (également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer. Chez environ 15% des patientes atteintes d'un cancer du sein, les récepteurs HER2 sont surexprimés (7). La majorité des cancers du sein sont à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs (environ 70%); 12% sont triples négatifs (récepteurs hormonaux négatifs et HER2 négatifs) (7, 8).
Les types histologiques rares habituellement associés à un pronostic favorable comprennent les carcinomes médullaires, mucineux, cribriformes et tubulaires (4). Le carcinome mucineux tend à se développer chez les femmes plus âgées et sa croissance est lente.
Peau d'orange
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"Creative Commons Patient with inflammatory breast cancer" by Epidemiology and surgical management of breast cancer in gynecological department of Douala General Hospital (Scientific Figure on ResearchGate) is licensed under Creative Commons 2.0. Disponible à: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflammatory-breast-cancer_fig2_234162338 [accessed 3 Oct, 2019].
Les types rares qui sont généralement de mauvais pronostic comprennent le cancer du sein métaplasique et inflammatoire. Le cancer inflammatoire du sein est un cancer à croissance rapide, particulièrement agressif et souvent mortel. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein; il s'ensuit que le sein semble enflammé et la peau épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Habituellement, le cancer du sein inflammatoire se propage aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Les ganglions lymphatiques sont palpés comme des boules dures. Cependant, souvent aucune masse n'est ressentie dans le sein lui-même car ce cancer est diffus dans tout le sein.
Maladie de Paget du mamelon
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DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Références
1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022. doi:10.3322/caac.21754
2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011. doi:10.1093/jnci/djr027
3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009
4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Consulté le 4/05/23.
5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510
6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160
7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Publié le 28 avril 2014. doi:10.1093/jnci/dju055
8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Consulté le 4/05/23.
Physiopathologie du cancer du sein
Le cancer du sein s'étend localement et se dissémine initialement aux ganglions lymphatiques régionaux et/ou par voie hématogène. Le cancer du sein métastatique peut affecter presque tous les organes du corps, le plus souvent, les poumons, le foie, les os, le cerveau et la peau. La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de la chirurgie mammaire; les métastases du cuir chevelu sont fréquentes.
Ganglions lymphatiques du sein
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Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Certains cancers du sein peuvent récidiver plus tôt que d'autres; la récidive peut souvent être prédite en fonction des marqueurs tumoraux. Par exemple, un cancer du sein métastatique peut se révéler dans les 3 ans chez les patientes qui ont des marqueurs tumoraux négatifs ou survenir > 10 ans après le diagnostic et le traitement initial chez les patientes qui ont une tumeur à récepteurs œstrogènes positifs.
Récepteurs hormonaux
Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs sont utiles dans le traitement et la prévention des tumeurs possédant ces récepteurs.
Pour les tumeurs dans lesquelles les récepteurs HER2 sont surexprimés, les médicaments qui bloquent ces récepteurs font partie du traitement standard. Les tumeurs surexprimant HER2 répondent bien à ces médicaments parce que HER2 est un facteur important de la progression des cellules cancéreuses.
Gènes du cancer du sein
Les mutations génétiques de BRCA1 et de BRCA2 augmentent le risque jusqu'à 70% de développer un cancer du sein (1). La mastectomie prophylactique bilatérale réduit le risque de cancer du sein de 90% et doit être proposée aux femmes qui ont une mutation de BRCA. D'autres mutations génétiques qui augmentent le risque de développer un cancer du sein comprennent des mutations de CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 et TP53, qui sont habituellement incluses dans les tests génétiques de panel (2).
Référence pour la physiopathologie
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
Symptomatologie du cancer du sein
De nombreux cancers du sein sont détectés par la patiente du fait de la présence d'une tuméfaction ou à l'occasion d'un examen clinique ou d'une mammographie de routine. Rarement, le symptôme initial est une augmentation globale de volume ou un épaississement non spécifique du sein. Une douleur mammaire peut être présente mais n'est presque jamais le seul symptôme de présentation du cancer du sein.
Quelques patientes qui ont un cancer du sein ont également des signes de maladie métastatique (p. ex., fracture pathologique, douleurs abdominales, ictère, dyspnée).
Un signe fréquent à l'examen clinique est une masse volumineuse ou asymétrique, une masse nettement différente du tissu mammaire environnant. Les modifications fibreuses diffuses dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des pathologies bénignes; un épaississement légèrement plus ferme dans un sein mais pas l'autre peut être un signe de cancer.
Certains types de cancer du sein se manifestent par des modifications cutanées importantes:
La maladie de Paget du mamelon est associée à un carcinome in situ ou invasif sous-jacent et se manifeste par des modifications cutanées, comprenant un érythème, des croûtes, des desquamations et des écoulements; ces changements paraissent habituellement si
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