10/07/2025
❓ ¿Cuántas fallas activas ves en la imagen y cuál medicamento identificas que está en el lugar equivocado? 👀
Hoy quiero compartir una reflexión importante para todos los que trabajamos en salud y en mejorar la seguridad de nuestros pacientes 💭💊
El otro día atendimos un caso de farmacovigilancia en el que el médico prescribió un antibiótico A, pero al realizarse el alistamiento del carro de medicamentos en dosis unitaria para 24 horas terminó colándose una ampolla de un medicamento B y el personal de enfermería lo administró sin darse cuenta del error 😓.
En ese momento, saltaron a la vista múltiples fallas activas descritas en el Protocolo de Londres:
📋 Error en el alistamiento inicial
🤝 Falla del doble chequeo farmacia–enfermería
✔️ No revisión de los “10 correctos”
🆔 Falta de identificación como medicamentos LASARA a nivel institucional
🏥 Mal almacenamiento de ampollas similares y muchas más.
Cada día, auxiliares de farmacia, regentes, químicos farmacéuticos, auxiliares de enfermería y jefes de enfermería gestionan miles de unidades de cientos de medicamentos en un solo turno. Cuando los envases son casi idénticos, el riesgo de fallo humano aumenta exponencialmente ⚠️.
Los profesionales trabajamos día a día para mantener la seguridad del paciente, pero no podemos cargar solos con el peso del riesgo. Es imperativo que la industria farmacéutica adopte diseños y etiquetados que reduzcan la ambigüedad, y que nosotros aprovechemos cada herramienta y protocolo de seguridad para garantizar la correcta administración de los medicamentos.
Son pocos los laboratorios en Colombia que han adoptado guías internacionales de etiquetado diferenciado (códigos de color, “Tall Man” lettering, pictogramas) y han marcado la diferencia en el día a día 🇨🇴👏.
Sin embargo, una sola golondrina no hace verano: necesitamos que más laboratorios se sumen a esta causa y rediseñen sus empaques pensando en nosotros, los profesionales de la salud, y en la seguridad de quienes reciben sus medicamentos 🛡️💚.
