11/04/2023
Paro cardíaco traumático prehospitalario: revisión sistemática y metanálisis
Escrito por Dan Wolf, MD
REBELDE EM
Categoría médica: EMS y desastres , Trauma
13 DE MARZO DE 2023
Paro cardíaco traumático prehospitalario: revisión sistemática y metanálisis
Escrito por Dan Wolf, MD
REBELDE EM
Categoría médica: EMS y desastres , Trauma
Antecedentes : el paro cardíaco traumático en el ámbito prehospitalario conlleva una tasa de mortalidad extremadamente alta. Sin embargo, la mortalidad del paro cardíaco traumático (TCA) prehospitalario y la supervivencia con un buen resultado neurológico siguen siendo los estándares de oro de la atención traumatológica dentro y fuera del hospital y son efectivamente el criterio por el cual medimos los resultados en la literatura sobre trauma. En los últimos años, los sistemas de respuesta a emergencias han realizado importantes esfuerzos para estudiar, estandarizar y mejorar el manejo de la ATC prehospitalaria en el campo con la esperanza de mejorar su capacidad de supervivencia.
En esta revisión sistemática y metanálisis, los investigadores tienen como objetivo establecer una tasa de mortalidad por ATC prehospitalaria precisa y explorar las asociaciones entre la capacidad de supervivencia y los muchos factores que contribuyen al manejo prehospitalario de ATC.
Artículo : Vianen NJ et al. Paro cardíaco traumático prehospitalario: una revisión sistemática y un metanálisis. Eur J Trauma Cirugía Emergente. 2022 agosto;48(4):3357-3372. Epub 2022 Mar 25. Fe de erratas en: Eur J Trauma Emerg Surg. 5 de mayo de 2022. PMID: 35333932
Objetivos:
¿Cuál es la tasa de mortalidad agrupada para la ATC prehospitalaria?
¿La inclusión de pacientes declarados mu***os en la escena y la presencia de una organización de EMS basada en médicos afecta la tasa de mortalidad combinada y la supervivencia con resultados neurológicos favorables para la ATC prehospitalaria?
¿Existen factores previos o intraparada que pronostiquen la mortalidad por ATC prehospitalaria?
Que hicieron:
Dos investigadores realizaron una revisión sistemática y metaanálisis siguiendo las guías PRISMA y CHARMS
Recopilaron artículos con Embase, Medline ALL a través de Ovid, Web of Science Core Collection y Google Scholar publicados entre 1995 y 2020.
La búsqueda contenía términos para (1) paro cardíaco prehospitalario o soporte vital avanzado prehospitalario, y (2) lesiones y traumatismos.
Las referencias de todos los artículos seleccionados se utilizaron luego para identificar estudios adicionales.
Dos autores examinaron de forma independiente todos los artículos y recopilaron datos; las discrepancias se resolvieron mediante discusión entre los dos autores.
Se realizó una división adicional, separando los estudios de países o regiones con sistemas EMS prehospitalarios basados en médicos frente a los que no los tenían.
Criterios de inclusión:
Artículos escritos en inglés, francés, alemán u holandés
Estudios con resultados de interés informados para la ATC prehospitalaria
Criterio de exclusión:
Cualquier estudio con >10% de pacientes pediátricos
Estudios militares o aquellos que utilizan pacientes de combate.
Estudios que solo se centran en un único tratamiento o intervención
estudios con animales
Estudios cuyo texto completo no estaba disponible
Estudios publicados antes de 1995
Documentos de conferencias y revistas no indexadas
Resultados:
La búsqueda arrojó 2957 artículos.
2865 fueron excluidos por título o resumen
92 artículos fueron seleccionados para revisión de texto completo
56 artículos adicionales fueron excluidos
Quedaban 36 artículos por incluir
Los 36 artículos cumplieron con los estándares de calidad y sesgo.
Los documentos incluyeron datos de 51.722 pacientes
Mortalidad global agrupada de ATC y resultado neurológico:
36 estudios
96,2% (IC 95% 95,0-97,2)
Resultado neurológico favorable combinado general:
13 estudios
43,5% (IC 95% 32,3-55,0)
Factores pronósticos de mortalidad por ATC:
El ritmo inicial no desfibrilable fue el único factor pronóstico estadísticamente significativo y solo en las cohortes del estudio, incluidas las muertes prehospitalarias.
RR 1,12 (IC 95% 1,03-1,21; p=0,006)
Fortalezas:
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva que abarcó las principales bases de datos, y también se buscó la integridad de las fuentes de cada artículo.
Utilizó las pautas establecidas a través de las listas de verificación PRISMA y CHARMS.
La estrategia de búsqueda y revisión de literatura es minuciosa y reproducible.
Se evaluó la calidad de los artículos utilizando la Escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa.
Evalúe el sesgo con la herramienta de riesgo de sesgo de RevMan.
Usó una consulta de búsqueda centrada en el paciente.
Los criterios y definiciones de inclusión/exclusión fueron muy específicos.
Los autores incluyeron su terminología de búsqueda, lo que permitió la reproducibilidad.
Los datos resultantes contenían una muestra de gran tamaño de varios países y sistemas de atención médica en varios idiomas.
Limitaciones:
Es probable que las poblaciones de pacientes en algunos de los estudios incluidos se superpongan, lo que permite que algunos pacientes se cuenten varias veces.
Los investigadores no se pusieron en contacto con los autores ni con los expertos en la materia.
Los investigadores no incluyeron revistas no indexadas ni literatura gris.
Un tercero no arbitró las discrepancias en la selección de artículos.
No se informó la tasa de acuerdo entre los autores.
De los artículos incluidos, solo uno era un ensayo controlado aleatorio y solo dos eran ensayos prospectivos.
El peso de los estudios incluidos solo se informó para el análisis de subgrupos en la Figura 7.
El análisis de subgrupos sobre el tipo de sistema EMS y el estado neurológico favorable tuvo menos potencia y rangos de IC mucho más amplios, lo que hace que los datos sean mucho menos definitivos.
Los datos de subcategoría sobre el tipo de sistema EMS siguen siendo extremadamente variables, dada la variedad de regiones y sistemas EMS incluidos. Sería difícil sacar conclusiones directas sobre el impacto de un médico prehospitalario en un paro cardíaco traumático sin muchos más datos.
La inconsistencia y la falta de notificación de los factores de paro intracardíaco prehospitalario limitaron la capacidad de este estudio para sacar conclusiones sobre los factores pronósticos.
El único factor estadísticamente significativo intraparada fue el primer ritmo ECG, que solo tuvo una razón de probabilidad de 1,12, que es relativamente baja.
Discusión:
Mu**to en escena:
La tasa de mortalidad del 96,2% y la tasa de resultados neurológicos favorables del 43,5% en los sobrevivientes son consistentes con estudios previos en los últimos años. (Grasner 2011; Zwingmann 2012) Sus conjuntos de datos se superponen considerablemente con estudios anteriores; habría sido preocupante si los datos difirieran significativamente.
Intuitivamente, los estudios que excluyen a los pacientes mu***os en el lugar de los hechos deberían tener tasas de supervivencia mucho más altas y resultados neurológicos favorables. Al eliminar selectivamente a los pacientes que ya han logrado el peor resultado posible, los que quedan sin duda tendrán mejores resultados.
Los estudios que incluyen pacientes mu***os en la escena son más útiles desde el punto de vista epidemiológico, ya que los datos probablemente representan la supervivencia real y los resultados neurológicos de los pacientes involucrados en un ATC prehospitalario. Por el contrario, los datos de los estudios que excluyen las muertes prehospitalarias pueden ser más útiles para desentrañar los factores dentro de la parada que conducen a resultados aparentemente mejores.
EMS prehospitalario basado en médicos:
Los datos indican una reducción sustancial de la morbilidad y la mortalidad cuando se dispone de médicos prehospitalarios. Sin embargo, como señalan los autores, hay muchas variables de confusión.
¿Podríamos atribuir la discrepancia a una mejor clasificación en la que solo los pacientes que se pensaba que tenían una mejor probabilidad de supervivencia tenían un despliegue médico prehospitalario? ¿O la distinción podría deberse directamente al uso de medicina prehospitalaria avanzada y la intervención de los médicos del SEM? Sin embargo, podríamos esperar que la reanimación de trauma avanzado en la escena prolongue considerablemente el tiempo prehospitalario.
Muchos estudios indican que el aumento del tiempo en la escena se correlaciona con peores resultados para el trauma (Stiell 2008) y la incidencia por todas las causas (Isenberg 2005) en todos los niveles de atención prehospitalaria.
Por último, la recopilación de datos suele ser limitada y muchos factores importantes no se informan. ¿Podrían factores como el tiempo de inactividad antes de la llegada del EMS, el tiempo en el campo, el tiempo de tránsito al hospital y el centro de trauma vs. el destino del centro de trauma no explicar la discrepancia? Estos factores varían considerablemente entre regiones, países e incluso agencias locales de EMS. La aclaración adicional de estas incertidumbres puede ser fundamental y justificar una exploración futura.
Población heterogénea:
La heterogeneidad (I2) fue alta entre las cohortes. Por lo tanto, es posible que nos sintamos incómodos al agrupar los resultados de estudios con patologías muy diferentes y, como resultado, es cuestionable si un metanálisis es apropiado.
Los autores intentan delinear los factores pronósticos intra-parada que podrían explicar la capacidad de supervivencia. Analizaron ocho factores independientes, y el “primer ritmo ECG desfibrilable” fue el único factor estadísticamente significativo, y solo en los estudios que incluyeron muerte prehospitalaria, con un RR de 1,12 (IC 95% 1,03-1,21; p=0,006).
Asimismo, otros estudios en paro cardíaco traumático y no traumático (Tran 2020) informan hallazgos comparables.
Sin embargo, los datos no brindan una comprensión más profunda ni permiten crear un plan de acción para la resucitación de pacientes con TCA. Se necesita más investigación para definir qué factores podrían proporcionar información significativa sobre la capacidad de supervivencia de los pacientes con ATC prehospitalarios.
Conclusión del autor: “En conclusión, la ATC prehospitalaria se asocia con una alta tasa de mortalidad, con aproximadamente uno de cada veinte pacientes que sobrevive hasta el alta. Al interpretar los resultados de los estudios sobre este tema, se deben considerar factores como la admisión o exclusión de pacientes que han fallecido en el lugar y el tipo de sistema de SEM prehospitalario (basado en el médico). Además del primer ritmo de ECG monitoreado, este estudio no encontró otros factores de pronóstico disponibles para diferenciar entre sobrevivientes y no sobrevivientes”.
Conclusión clínica:
La ATC prehospitalaria tiene una alta mortalidad y bajos resultados neurológicos favorables. Antes de extrapolar datos de estudios prehospitalarios, es fundamental discernir si se incluyeron pacientes declarados mu***os en el lugar de los hechos, ya que los resultados pueden variar mucho. Además, un sistema EMS basado en médicos puede o no afectar la mortalidad prehospitalaria por TCA y los resultados neurológicos favorables en los sobrevivientes. Pero se necesitan más estudios para identificar con precisión cómo los médicos benefician a los pacientes con TCA. Por último, el primer ritmo de electrocardiograma susceptible de descarga sigue siendo un factor pronóstico en el TCA prehospitalario, y se necesitan más datos para identificar factores intraparada adicionales.
Referencias:
Grasner JT, et al. Reanimación cardiopulmonar paro cardíaco traumático: hay sobrevivientes. Un análisis de dos registros nacionales de emergencia. Cuidado crítico. 2011;15(6):276. PMID: 22108048
Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T, Bayer J, Südkamp NP, Strohm PC. Supervivencia y resultado neurológico después de un paro cardiopulmonar extrahospitalario traumático en una población pediátrica y adulta: una revisión sistemática. Cuidado crítico. 6 de julio de 2012; 16 (4): R117. PMID: 22770439
Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, Munkley D, Spaite DW, Banek J, Field B, Luinstra-Toohey L, Maloney J, Dreyer J, Lyver M, Campeau T, Wells GA; Grupo de estudio OPALS. El estudio OPALS Major Trauma: impacto del soporte vital avanzado en la supervivencia y la morbilidad. CMAJ. 2008 22 de abril; 178 (9): 1141-52. PMID: 18427089
Isenberg DL, Bissell R: ¿El soporte vital avanzado brinda beneficios a los pacientes?: Una revisión de la literatura. Prehospitalario Desastre Med. 2005, 20: 265-70. PMID: 16128477
Tran A, et al. Factores pronósticos previos al paro e intraparo asociados con la supervivencia después de un paro cardíaco traumático extrahospitalario: una revisión sistemática y un metanálisis. Resucitación. 2020;153:119–35. PMID: 32531405
Otras lecturas:
Beck B, et al. Tendencias en el paro cardíaco traumático extrahospitalario en Perth, Australia Occidental, de 1997 a 2014. Resucitación. 2016;98:79–84. PMID: 26620392
Farrell MS, Emery B, Caplan R, Getchell J, Cipolle M, Bradley KM. Resultados con soporte vital avanzado versus básico en trauma cerrado. Soy J Surg. 2020 de septiembre; 220 (3): 783-786. PMID: 32000980
Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Taljaard M, Vaillancourt C, Rowan KM, Harrison DA, Nolan JP, Kyeremanteng K, McIsaac DI, Guyatt GH, Perry JJ. Factores pronósticos previos al paro e intraparo asociados con la supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario: revisión sistemática y metanálisis. BMJ. 4 de diciembre de 2019; 367: l6373. PMID: 31801749
Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. Estudio canadiense multicéntrico de la atención traumatológica prehospitalaria. Ann Surg. 2003 febrero; 237 (2): 153-60. PMID: 12560770
Liberman M, Roudsari BS: Atención traumatológica prehospitalaria: ¿qué sabemos realmente?. Curr Opin Crit Care. 2007, 13: 691-6. 10.1097/MCC.0b013e3282f1e77e. PMID: 17975392
Lockey D, Crewdson K, Davies G. Paro cardíaco traumático: ¿quiénes son los sobrevivientes? Ann Emerg Med. 2006;48(3):240–4. PMID: 16934644
Ryynänen, OP., Iirola, T., Reitala, J. et al. ¿Es mejor el soporte vital avanzado que el soporte vital básico en la atención prehospitalaria? Una revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 18, 62 (2010). PMID: 21092256
Publicación de invitado por:
Dan Wolf, MD PGY-1, residente de medicina de emergencia Vassar Brothers Hospital, Poughkeepsie, Nueva York Correo electrónico: daniel.wolf@nuvancehealth.org
Marco Propersi, DO FAAEM Vicepresidente, Medicina de emergencia Vassar Brothers Hospital, Poughkeepsie, Nueva York Twitter:
Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: )
Citar este artículo como: Dan Wolf, MD, "Paro cardíaco traumático prehospitalario: revisión sistemática y metanálisis", blog de REBEL EM, 13 de marzo de 2023. Disponible en: https://rebelem.com/prehospital-traction-cardiac -arresto-una-revisión-sistemática-y-meta-análisis/ .
Prehospitalario , ATC Prehospitalario , Paro Cardíaco Traumático Prehospitalario , ATC , Paro Cardíaco Traumático
Créditos :
https://rebelem.com/prehospital-traumatic-cardiac-arrest-a-systematic-review-and-meta-analysis/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=prehospital-traumatic-cardiac-arrest-a-systematic-review-and-meta-analysis
