22/02/2024
BIOPSIJA GRLIĆA MATERICE
U lečenju premalignih promena na grliću materice (CIN1, CIN 2, CIN 3), LLETZ konizacija je potpuno istisnula klasičnu konizaciju hirurškim nožem
Sledeći redovne godišnje kontrole, ni jedna žena ne bi smela da oboli od invazivnog stadijuma raka grlića materice
Biopsijom grlića materice dobijamo definitivnu (mikroskopsku) dijagnozu na osnovu koje ustanovljamo da li je, i kakvo je dalje lečenje potrebno
Biopsiji grlića matrice prethode patološki Pap i kolposkopski nalazi te prisustvo HPV infekcije visokorizičnim tipovima
Biopsija grlića matrice se vrši isključivo pod kontrolom kolposkopa, zato se zove – ciljana biopsija
Mikroskopska (histološka) dijagnoza predstavlja definitivni uvid u promenu tkiva i ima značajnije mesto od radne ili kliničke dijagnoze. Svako odstranjeno tkivo mora se poslati na mikroskopsku analizu, bez obzira koliko klinički podseća na dobroćudnu promenu. To znači da je nešto je dobroćudno a nešto zloćudno tek kada to potvrdi mikropski pregled. Biopsija grlića je zadnja kockica u mozaiku kada dobijamo definitivnu dijagnozu promena na grliću materice. Biopsijim dobijamo definitivnu, histološku, dijagnozu promena na grliću materice.
Epidemiologija malignih bolesti cerviksa
Geografska distribucija karcinoma cerviksa uterusa je različita, kao i njegova incidenca (stopa pojavljivanja,učestalost) i prevalencija (broj novootkrivenih slučajeva). Prema poslednjim podacima najveća učestalost invazivnog karcinoma je u Brazilu gde se godišnje otkrije 60 novoobolelih na 100000 žena. Najmanja učestalost je u Izraelu, sa 3 novoobolele bolesnice na 100000 žena. U Srbiji karcinom cerviksa čini 38% svih invazivnih karcinoma ženskih genitalnih organa. Kada se invazivnom karcinomu cerviksa dodaju neinvazivni i mikroinvazivni stadijum, onda je on,posle karcinoma dojke, drugi po učestalosti karcinom kod žena u svetu.
U savremenoj ginekološkoj onkologiji, jedan od najvažnijih problema je rana dijagnostika karcinoma grlića materice. U ranoj dijagnostici karcinoma grlića materice, od posebnog značaja su problemi pronalaženja i utvrđivanja početnih invazivnih procesa, a takođe i dijagnoza promena na sluznici koje mogu biti potencijalni izvor za nastanak invazivnih malignih procesa grlića materice. Kolposkopija, eksfolijativna citodijagnostika, kolpofotografija, kolpomikroskopija, histologija, histohemija, tipizacija virusa (HPV tipizacija) i druge metode, omogućavaju nalaženje, topografsku i prostornu lokalizaciju, kao i utvrđivanje suštine procesa atipičnog menjanja sluznice grlića materice. Atipične promene sluznice su delimično potpuno reverzibilne, delimično ostaju stacionirane, delom ograničeno progrediraju u toku dugog perioda latencije, te se mogu smatrati kao uslovno perspektivno karcinogene.
Uzrok nastanka karcinoma cerviksa je HPV infekcija, a u literaturi se mogući dodatni faktori navode česta oštećenja i infekcije cervikalnog epitela (kokarcinogeni). Učestalost cervikalnog karcinoma je značajno (za 50%) smanjena poslednjih 40 godina, što je rezultat ranog otkrivanja (Papa bris) i prevencije (lečenje preinvazivnih promena). I pored smanjenja učestalosti, u 1-2% žena starijih od 40 godina razviće se cervikalni karcinom.
Prosečna starosna dob pri postavljanju dijagnoze je 45-47 godina, ali se bolest može javiti i znatno ranije. Skvamozni (višeslojni pločasti) karcinom čini 75-85% svih karcinoma cerviksa, dok incidencija adenokarcinoma (žlezdanog karcinoma) cerviksa beleži stalan porast poslednjih desetak godina i danas iznosi 15-25%. Sarkom i druga maligna oboljenja (sitnoćelijski karcinom, maligni melanom) cerviksa uterusa su izrazito retki i čine 0,5% svih malignih tumora cerviksa.
HPV i HSV infekcije cerviksa i njihova uloga u onkogenezi
Epidemiološka zapažanja vezana za rak grlića zabeležena su još krajem XIX veka, kada je uočeno da se oboljenje češće javlja kod prostitutki, a retko kod monahinja i časnih sestara. Pojam karcinoma cerviksa kao seksualno prenosive bolesti definitivno je ustanovio savremenom hipotezom zur Hausen 1977. godine. Danas je poznato preko 100 HPV tipova, dok se na na muškim i ženskim genitalijama može detektovati oko 22 HPV tipa različitog onkološkog potencijala. Dele se u tri grupe:
I tipovi niskog onkogenog potencijala: 6 i 11, zatim 30, 34, 41, 42, 43, 44. Prisutni su u condyloma acuminatum, ređe u L SIL.
II tipovi umerenog onkogenog potencijala: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61. Prisutni su u intraepitelnim neoplazijama cerviksa, ređe u invazivnom karcinomu.
III tipovi visokog onkogenog potencijala: 16 i 18, zatim 45 i 56.
Prisutni su u H SIL, invazivnom karcinomu i metastazama limfnih čvorova male karlice
Zbirno, HPV je pozitivan kod: CIN I u 44-77%, CIN II u 69-91%, CIN III u 86-98% i kod invazivnog karcinoma u 67-98% slučajeva. Virus herpes simplex tip II se aktivira iz sakralnog gangliona pri padu imunih snaga organizma iz svoje latentne forme i izaziva kliničku manifestaciju. HSV (herpes simpleks virus) infekcije se povezuju sa rakom grlića materice, kao što je to već rečeno za HPV. Dakle, prema saznanjima kojima danas raspolažemo, možemo reći da je maligna bolest cerviksa i celog donjeg genitalnog trakta žene, infektivne prirode.
Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN)
CIN je najvećim delom seksualno prenosiva bolest. Pojam je koji uključuje promene poznate kao displazija i carcinoma in situ. U novije vreme se govori o intraepitelnim neoplazijama niskog rizika (CIN I odgovara L-SIL, Bethesda podela) i intraepitelnim neoplazijama visokog stepena (CIN II i CIN III odgovara H-SIL, Bethesda podela). Promene se manifestuju kao leukoplakija, erozija, cervicitis ili nema makroskopskih promena, iako je najsumnjivija leukoplakija. U 95% slučajeva promena nastaje na granici preobražaja višeslojnog pločastog i cilindričnog epitela. Terapijske metode u lečenju premalignih lezija cerviksa su: krioterapija, hladna koagulacija, elektrokauterizacija, vaporizacija laserom i loop ekscizija.
In situ karcinom cerviksa (CIS)
Carcinoma planocellulare in situ (CIS) je promena na sluznici u čitavoj debljini, koja ne probija bazalnu membranu, ali se može širiti po površini, odnosno po žlezdama koje može u celini oblagati. I CIS najčešće započinje na “smeni epitela”, promenljive zapremine. Iako ne znamo tačno koji će CIN regredirati, a koji progredirati, znamo da CIS, pre ili kasnije, prelazi u invazivni karcinom, pa je LLETZ konizacija terapija izbora. Međutim, pri tome se valja držati određenog pravila, prema kome nakon citološke pretrage sledi kolposkopija. Ako je kolposkopski nalaz pozitivan, sledi biopsija i endocervikalna kiretaža, na čiji pozitivan nalaz sledi LLETZ konizacija. Starosna dob (preko 40 godina) nije više važeći kriterijum, niti indikacija za histerektomiju (odstranjenje materice), ako je jedini patološki nalaz na genitalnom traktu, H SIL cerviksa.
Mikroinvazivni karcinom cerviksa
Mikroinvazivni karcinom cerviksa nastaje najčešće iz in situ karcinoma kojima prethode displazije. Ređe (oko 10% slučajeva) nastaje iz displazije preskačući fazu in situ karcinoma kada je tok fudroajantan (izrazito brz, eksplozivan)i tada se naziva sprey ili eksplozivni karcinom. Inače, proces je dugotrajan i traje između 5 i 15 godina.
Ne postoji značajna razlika u recidivu bolesti ili preživljavanju među pacijentkinjama lečenim histerektomijom ili konizacijom i radikalnom histerektomijom. Za mlade žene koje žele očuvati fertilitet LLETZ konizacija je dovoljna. Međutim,kod pacijentkinja sa limfovaskularnom invazijom i dubinom invazije u stromu 3,1-5 mm i horizontalnim širenjem do 7 mm, zahvaćenost z limfnih žlezda male karlice se javlja u 4-6,6% slučajeva. U tom slučaju indikovana je radikalna histerektomija sa karličnom limfadenektomijom. Kada postoje kontraindikacije hirurškom lečenju, primenjuje se terapija zračenjem kojom se postiže identično petogodišnje preživljavanje.
