04/06/2022
Gledanje u budućnost
„Teško je davati predviđanja, posebno o budućnosti”.
Priznajući mudro mišljenje koje se pripisuje bejzbol legendi Yogi Berra, osvrćemo se na još jedno koje se pripisuje Abrahamu Linkolnu: „Najbolji način da predvidimo budućnost je da je kreiramo.” Devedesete godine su po mnogima razmatrane kao decenija mozga. Ova oznaka je pokrenula nova značajna ulaganja u istraživanje mozga. Univerziteti su započeli nove studentske programe. U godinama koje su usledile široka upotreba neuroimidžinga, napredna lečenja za akutni ishemijski moždani udar, i translaciona otkrića u multiploj sklerozi bila su samo neki od napredaka koji su najavili novu eru u kliničkoj neurologiji. I predviđanja su da će u narednih 20 godina biti dramatičnih inovacija u četiri oblasti: neurološka dijagnostika, interakcija između populacionog zdravlja i personalizovane medicine, preporod tehnologije i neuroinženjeringa i razvoja ishoda koji definišu zdravlje mozga. Neurolozi će prepoznati da koristi od nauke i inovacija moraju imati zajednice koliko i pojedinci. Na kraju, sledeći talas napretka će doći brže nego što se misli, zahtevajući etički pristup.
Neurološka procena doživljava revoluciju. Refleks istezanja je prvi put opisan 1875, a ubrzo potom je Džozef Babinski stavio naglasak na pouzdani aspekt neurološkog pregleda. Poboljšanja su bila česta, ali su njeni osnovni elementi ostali nepromenjeni više od jednog veka. U domenima kao što su kognitivne ili motorne funkcije, napreci su u velikoj meri ostvareni korišćenjem kliničkih procena. Poslednjih godina, međutim, tehnologija igra sve veću ulogu: neuroimidžing je postao sveprisutan u neurološkim centrima širom sveta; CT jedinice se sada koriste na terenu; i, u predstojećim godinama, napredak u prenosivoj magnetnoj rezonanciji će stovriti isplative i operativne mogućnosti za šire korišćenje njene upotrebe. Kao rezultat toga, potencijal neuroimidžinga će se premestiti iz modernog bolničkog okruženja u sirmošano okruženje ili ambulantno okruženje a bliže ruralnim ili udaljenim područjima. Već postoji prenosiva tehnologija koja može da obezbedi kvantitativne podatke u realnom vremenu o kretanju, spavanju i drugim osnovnim fiziološkim funkcijama. Poboljšanja u faktoru forme će omogućiti ugrađivanje ovih uređaja u našu odeću i naše domove. U kombinaciji sa naprecima u fuziji baterija i senzora, sami pacijenti dobiće sofisticirane mere svojih neuroloških funkcija. Ovi podaci iz stvarnog sveta mogu se koristiti za otkrivanje i praćenje Parkinsonove bolesti ili, na primer, mogu da pruže povratne informacije za neurohirurški implantabilni uređaj. Moglo bi se zamisliti da se obuče neka vrsta neuro odela za kratak period i dobije sveobuhvatno očitavanje zdravlje mozga što bi se moglo smatrati neurološkim pregledom 21. veka.
Pojava medicinske i endovaskularne reperfuzione terapije je u značajnoj meri promenila lečenje moždanog udara u poslednjih 20 godina. Uskoro će ovaj napredak dovesti do neurovaskularne protekcije pacijenata sa akutnom cerebralnom ishemijom. Ovaj razvoj će uslediti u obliku farmakoterapije za neuroprotekciju, možda sa malo verovatnih mesta. Na primer, fiziolozi su nedavno razvili pulsatilni perfuzioni sistem za obnavljanje funkcije mozga na molekularnom, ćelijskom i tkivnom nivou. U narednih 20 godina ova vrsta napretka će nas više približiti prevenciji i intervencionom tretmanu. Ljudski genom do sada je sekvenciran i isto će uskoro biti moguće i za proteine. Pristupi zasnovani na sistemu CRISPR-Cas9 doneće preciznost u izmeni gena. Ova tehnologija će biti razvijena ne samo za poremećaje CNS-a već i za sistemske poremećaje kao što su bolest srpastih ćelija i hiperlipidemija, smanjujući njihove neurološke komplikacije, a samim tim i opterećenje koje dolazi sa ovim bolestima. Takođe korišćenjem molekularnih alata, cela mapa ljudskog konektoma biće dostupna. Paralelno, pristupi zatvorene petlje za stimulaciju mozga pojaviće se kao tretmani za demenciju, depresiju i posttraumatske stresne poremećaje. Narednih godina će se takođe videti pristupi inženjeringa koji omogućavaju kliničarima da konačno uđu u pukotine mozga. Potreba za lokalnom administracijom bila je dugogodišnja terapijska barijera. Adenovirusi i nanočestice lipida će biti ograničene proizvodnjom prepreka ili imunim odgovorom domaćina. Novija generacija nanočestica će olakšati oslobađanje mozga za niz tereta, bilo da su mali molekuli, peptidi, antitela ili terapije za uređivanje gena.
Ovaj terapijski napredak je uzbudljiv, ali smo takođe svedoci da naglasak na prevenciji danas zauzima centralno mesto. Prevencija neuroloških bolesti zahteva identifikaciju faktora rizika. U narednim decenijama, individualne i javne zdravstvene strategije za smanjenje štetnog efekta prekomernog unosa soli, visokog krvnog pritiska, fizičke neaktivnosti, i gojaznost će se sprovoditi, sve sa fokusom na zdravlje mozga. Ove strategije prevencije će se pozabaviti teretom moždanog udara i kognitivnog pada kao glavnog izvora invaliditeta širom sveta. Iskorišćavanjem velikih otkrića o zdravlju stanovništva sa platformi kao što su UK Biobank, the China Kadoorie BioBank, and All of Us čini se da su individualizovane procene rizika za zdravlje mozga izvodljive.
Moždani udar je vodeći uzrok smrtnosti i, zajedno sa Alchajmerovom bolešću i drugim demencijama, vodeći uzrok invaliditeta u zemljama sa visokim standardom života. U narednih 20 godina, neurolozi će razviti mere ishoda koje će tačno odražavati teret invaliditeta koji osećaju pacijenti i njihove porodice. Udaljavanjem od akcenata na diskretne događaje i izolovane ciljeve, istraživači će identifikovati i validirati holističke mere invaliditeta. I čineći to, neurologija će se približiti psihijatriji. Na primer, meriće se uspešno lečenje epilepsije ne samo smanjenjem broja napada već i po sposobnost samostalnog funkcionisanja i minimiziranja posttraumatskog stresa koji često postoji istovremeno. Danas, se osobe starije od 50 godina sa dobrom primarnom zdravstvenom negom mogu podvrgnuti kolonoskopiji ili elektrokardiogramu i a raznim testovim krvi za lipide, ali bez formalne procene zdravlja njihovog mozga. Kao zajednica, profesionalci koji se bave zdravljem mozga će formulisati način za delotvornu i smislenu procenu zdravlja mozga. Da bi se postigao ovaj cilj, pojam očuvanja zdravlja mozga mora postati društveni prioritet.
Konačno, obećanje (ili rizik) neurološkog napretka će se u velikoj meri meriti stepenom zdravstvenog dispariteta. Lekcija iz proteklih 20 godina je da dispariteti u teretu i ishodu potiču iz dispariteta vezanih za faktore rizika. Ako faktori rizika postanu fokus, onda će dostupnost preventivnih intervencija morati da bude najvažnija. U nadolazećim decenijama društvene determinante zdravlja mozga biće identifikovane i mehanizmi kojima one doprinose neurološkim bolestima će biti tačno naznačeni. Ovaj napredak zahtevaće nove etičke i moralne okvire. Linije između ublažavanja tereta bolesti, očuvanja zdravlje mozga, i poboljšanje neuroloških sposobnosti će se polako izbrisati. Kao deo naše evolucije kao neurološke zajednice, u narednih 20 godina, moraćemo da preuzmemo odgovornost za ono što stvaramo. U tom pogledu, budućnost će u velikoj meri biti onakva kakvu je budemo stvarali.
The Lancet Neurology
Prim. dr Mihailo M. Mirković neurolog
