10/01/2026
„Renaissance“ der open ended-Vasektomie oder alles Neue ist das gut vergessene Alte. Historischer Exkurs und Vorteile der Technik
Die am weitesten verbreitete Komplikation einer Vasektomie ist eine schmerzhafte Nebenhodenschwellung, die in einigen Fällen sogar in eine Nebenhodenentzündung münden kann. Diese unerwünschte Folge des Eingriffes tritt bei erfahrenen Chirurgen in bis zu 3% der Fälle auf und beeinträchtigt die Lebensqualität des vasektomierten Mannes über einige Wochen oder gar Monate. Die Nebenhodenschwellung resultiert durch eine Verödung und Abbindung des nebenhodennahen Samenleiterstumpfes, wodurch das Nebenhodensekret nicht mehr abfließen kann. Obwohl die Nebenhoden weniger als 5% des gesamten Ejakulatvolumens produzieren, was bei einer durchschnittlichen Ejakulatmenge von 3 ml ca. 0,15 ml pro Tag beträgt, kommt es bei einer fortdauernden Sekretproduktion zu einer stauungsbedingten Schwellung des Nebenhodens. Diese kann sich bei einer Akutentwicklung in eine Nebenhodenentzündung transformieren. Zu den Dauerfolgen zählen zunächst ein zystischer Umbau (bläschenähnliche Auftreibung) des Nebenhodens und der mikroskopischen Spermienausführungsgänge in den Hoden. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer druckbedingten Atrophie (Gewebeschwund) nicht nur im Spermientransportsystem innerhalb und außerhalb des Hodens, sondern auch zu einer Dauerschädigung der zu den Spermien ausreifenden Stammzellen, die sich lebenslang teilen können. Das erklärt, warum Vasovasostomien (Wiederherstellungseingriffe), die nach einem längeren Zeitintervall durchgeführt werden, oft keine zufriedenstellenden Ergebnisse liefern.
Die open ended-Modifikation der Vasektomie setzte sich in den letzten 15 Jahren im englischsprachigen Raum durch. In Deutschland bieten immer noch nur wenige Operateure diese Modifikation an und halten sich traditionstreu an die Technik, bei der beide Stümpfe verschlossen werden. Die Hauptargumente für das Aufrechterhalten der alten Methode bleiben immer die Gleichen: die Gefahr einer späten Rekanalisierung (Zusammenwachsens) der Stümpfe und die Entwicklung eines symptomatischen (Beschwerden bereitenden) Spermagranuloms (einer knotigen Gewebeveränderung am offenen, hodennahen Samenleiterstumpf, die als Entzündungsreaktion auf austretende abgestorbene Spermien entsteht).
Um zu sehen, ob diese Behauptungen stimmen, wenden wir uns an die Literaturquellen und machen einen historischen Exkurs, beginnend ab dem späten 19. Jahrhundert.
Der älteste bei der PubMed-Recherche auffindbare Artikel stammt von Harry C. Sharp M.D. aus Indianapolis und wurde 1909 im Journal of the American Medical Association unter dem Titel „Vasectomy as a Means of Preventing Procreation in Defectives“ (Vasektomie als Vorbeugungsmittel gegen die Fortpflanzung der Defektiven) publiziert. Die ausführliche Einführung ist dem Sinn und Zweck der Fortpflanzungsbeschränkung der biologisch und genetisch „minderwertigen“ Mitglieder der Gesellschaft sowie den sozialen und ökonomischen Folgen dieser Maßnahmen im Licht der damals weit verbreiteten eugenischen Ansichten gewidmet. Abgesehen von den eugenisch geprägten Ansichten des Autors und einer anderen Intention des Eingriffes als heutzutage, bleiben die Informationen über seine Vasektomietechnik und -ergebnisse aus medizinischer Sicht von großem Interesse. Seit Oktober 1899 führte er 456 Vasektomien mit Abbindung des oberen, prostatanahen Stumpfes durch, wobei der untere, hodennahe Stumpf offen belassen wurde. Komplikationen seien nicht beobachtet worden. Hodenatrophien (Schrumpfung) und zystische Veränderungen traten laut Autor ebenfalls nicht auf.
Es lassen sich bis in die späten 1940er Berichte herausfinden, aus denen hervorgeht, dass das Belassen des hodennahen Stumpfes offen zur damaligen Zeit eine gängige Praxis war. Eine Kehrtwende fand jedoch nach der Publikation von O`Conor im Jahre 1948 statt, der über eine erhöhte Rate von spontaner Re-Kanalisierung nach der Open ended-Vasektomie berichtete. Es muss aber betont werden, dass eine fasziale Interposition, d.h. obligatorisches Verschließen der bindegewebigen Schichten um den oberen, prostatanahen Samenleiterstumpf zu seiner sicheren räumlichen Trennung vom unteren, hodennahen Stumpf, damals nicht von allen Operateuren verwendet wurde. So wurde der Verschluss von beiden Samenleiterstümpfen seit Ende 1940er zur Standardtechnik. Das deutlich häufigere Entstehen von schmerzhafter Nebenhodenschwellung, Nebenhodenentzündungen und -granulomen sowie eine stauungsbedingte Aufweitung des hodennahen Samenleiterstumpfes, die eine Rekonstruktion nach der Vasektomie wesentlich erschwerte und ihre Ergebnisse verschlechterte, wurde von Operateuren bewusst in Kauf genommen. Eine weitere Befürchtung, die diese Entwicklung beschleunigte, war die Bildung eines symptomatischen Spermagranuloms beim Austritt der Spermien aus dem offenen hodennahen Stumpf in die Weichteile des Hodensacks (s.o.).
Der Beginn des Umdenkens kam nach dem Erscheinen des Artikels von Silber im Jahre 1977, in dem gezeigt wurde, dass die Ergebnisse einer Vasovasostomie (Samenleiterrekonstruktion nach Vasektomie) beim Vorhandensein eines Spermagranuloms deutlich besser sind. Er äußerte die Vermutung, dass ein Spermagranulom wie ein Sicherheitsventil der Druckentlastung des Nebenhodens dient und seine Bildung gefördert werden soll.
Kurz danach erschienen die Publikationen seiner Opponenten. So schrieb Schmidt 1979 in seinem Artikel über symptomatische Spermagranulome, dass 32% der Männer, die sich einer Vasektomie mit Abbindung beider Samenleiterstümpfe unterzogen, Granulome entwickeln. Bis zu 10 % der Granulome führen laut Schmidt zu Schmerzen. Laut Autor sei es absurd anzunehmen, dass Männer, die unfruchtbar bleiben möchten, eine schmerzhafte, sogar behindernde Läsion riskieren sollten, nur weil diese später die Ergebnisse einer eventuellen Vasovasostomie verbessern könnte. Shapiro und Silber berichteten1979 über eine Inzidenz der Spermagranulome in vielen Regionen der Vereinigten Staaten zwischen 20 und 50%, die nach der Unterbindung des hodennahen Stumpfes entstanden.
Als junger Arzt durfte ich vor 25 Jahren die Vasektomietechnik mit Verödung und Abbindung beider Samenleiterstümpfe erlernen. Beide Stümpfe wurden zunächst durch Einführen einer Nadelelektrode bis zu 1 cm in das Lumen mit Hochfrequenzstrom verödet. Da dieser Schritt allein nicht „sicher genug“ war, wurde jeder verödete Stumpf abgebunden, umgeknickt und der Faden wurde nochmal um den intakten Abschnitt des Samenleiters außerhalb der verödeten Strecke geführt und geknüpft. Dieses Vorgehen kann die Entstehung der symptomatischen Granulome folgenderweise erklären: als Erstes kommt es zu einem Stau im Nebenhoden mit permanenter Hochdrucksituation. Die Abbindung der intakten Samenleiterwand außerhalb der verödeten Strecke verursacht lokale Durchblutungsstörungen, wonach das verödete und abgebundene Fragment abstirbt und sich abtrennt. In diesem Moment kommt es zu einer massiven Entleerung des aufgestauten Nebenhodens. Eine große Sekretmenge mit Millionen toten Spermien, die auf einmal in die Weichteile des Hodensacks gelangen, lösen natürlich eine viel heftigere entzündliche Reaktion aus als bei der Open ended-Vasektomie, bei der kontinuierlich nur sehr geringe Sekretmengen mit noch lebenden Spermien austreten. Kurz zusammengefasst, hat der Körper nach einer Open ended-Vasektomie Zeit, ein kleines druckentlastendes Granulom an der Stumpföffnung zu bilden und entwickelt dadurch keine überschießende entzündliche Reaktion.
Shapiro und Silber präsentierten 1979 zwei Open ended-Vasektomieserien mit jeweils 410 Patienten (Ottawa-Serie) und 23 Patienten (St. Louis-Serie). In der ersten Serie entwickelten 97% der Patienten ein Spermagranulom, meistens unter 3 mm im Durchmesser. Alle Patienten blieben in diesem Zusammenhang beschwerdefrei. In der zweiten Serie wurden bei allen Patienten ausschließlich asymptomatische Granulome beobachtet. Nicht zufriedenstellend waren die Ergebnisse in Bezug auf die Azoospermie (Abwesenheit der Spermien im Ejakulat). In der Ottawa-Serie hatten 4% der Patienten nach thermischer Verödung und 0,4% nach Verschluss des prostatanahen Stumpfes mit Clips lebendige Spermien im Ejakulat. In der St. Louis-Serie war es ein Fall von 23. Als Erklärung dieses Ergebnisses wäre nicht stattgefundene fasziale Interposition (Verschließen der bindegewebigen Schichten um den prostatanahen Samenleiterstumpf) zu vermuten.
Ein weiterer Rückschlag kam nach der Publikation des Artikels von Goldstein 1983. Professor Goldstein ist weltweit bekannt als Urologe, der die No scalpel-Vasektomie, die 1974 in China von Professor Li Shunquiang entwickelt wurde, in die westliche Welt brachte und aktiv propagierte. In seiner Publikation, die aufgrund einer extrem geringen Anzahl der Fälle (4 Patienten) eher als ein Case Report einzustufen ist, berichtete Goldstein über das Versagen der Open ended-Vasektomie in zwei Fällen von vier. Eine fasziale Interposition wurde im Artikel ebenfalls nicht beschrieben. Die moderne Medizin wird als Evidence-based medicine (beweisbasierte Medizin) bezeichnet. In den medizinischen Fachkreisen wird jedoch oft der Begriff „eminenzbasierte Medizin“ verwendet. Das heißt, es wird nicht selten aus verschiedenen Gründen auf ein wenig begründetes Urteil eines Prominenten mehr Wert gelegt als auf saubere Studienergebnisse. So war es auch in diesem Fall bis eine große Serie aus Australien von Errey und Edwards 1986 erschien und den Weg für die Open ended-Vasektomie endgültig frei gemacht hat.
Errey und Edwards stellten eine große Serie von Open ended-Vasektomien vor, die im Zeitraum zwischen 1979 und Juni 1984 durchgeführt wurde und 4330 Fälle einschloss. Aus technischer Sicht wurde der hodennahe Stumpf offen belassen, der prostatanahe Stumpf wurde verödet, beide Stümpfe wurden durch eine fasziale Interposition voneinander räumlich getrennt. Die Open ended-Gruppe wurde mit einer Gruppe aus 3867 Fällen verglichen, die in der Standardtechnik versorgt wurden. Eine Routinekontrolle erfolgte am 4. postoperativen Tag. Die Patienten wurden informiert, dass sie im Fall später auftretender Komplikationen eine kostenlose Behandlung in Anspruch nehmen können. Die patienteninitiierten Wiedervorstellungen innerhalb von einem Jahr nach dem Eingriff wurden in der durchgeführten Studie untersucht. Nebenhodenschwellung und symptomatisches Granulom wurden getrennt ausgewertet. In der geschlossenen Serie waren 2,7% der Patienten innerhalb des ersten Jahres wegen einer Nebenhodenschwellung vorstellig, während diese Komplikationsrate in der offenen Serie lediglich 1,5% betrug. Die Bildung eines Spermagranuloms wurde in der geschlossenen Serie in 3,2% und in der offenen in nur 1,5% beobachtet. In der geschlossenen Serie kam es in drei Fällen zu einer spontanen Rekanalisation (0,08%). In der offenen Serie wurde diese Komplikation nur in einem Fall (0,02%) beobachtet. Die Autoren vermuten, dass eine deutlich häufigere Bildung eines symptomatischen Granuloms in der geschlossenen Serie einem massenhaften Austritt toter Spermien aus dem gestauten Nebenhoden mit Freisetzung säurefester Lipide aus ihrer zerstörten Zellmembran geschuldet ist.
Im Zeitraum zwischen 1988 und 1994 erschienen weitere große Serien (Moss, Denniston, Kuehl), die die Komplikationsarmut und Sicherheit der Open ended-Vasektomie noch mehrmals ausdrücklich bestätigten.
Seit Anfang 2010er ist die Open ended-Vasektomie ein fester Bestandteil der Leitlinien-Empfehlungen der American Urological Association (AUA) und der European Association of Urology (EAU). Sie wird heute zusammen mit der No scalpel-Technik als bevorzugtes Verfahren empfohlen.
Kurz zusammengefasst, beinhaltet eine moderne Vasektomietechnik folgende Bestandteile:
1. Minimal invasive No scalpel-Vasektomie
2. Mukosale Kauterisation (Schleimhautverödung) des prostatanahen Samenleiterstumpfes
3. Fasziale Interposition (Verschluss der den Samenleiter umgebenden bindegewebigen Schichten um den prostatanahen Stumpf
4. Verzicht auf Verödung und Abbindung des hodennahen Stumpfes (Open ended-Vasektomie).
