06/11/2020
Rygsmerter:
Når jeg ser mennesker med rygsmerter, spørger jeg dem ofte, hvad de selv tænker, smerterne skyldes. Den information er vigtig, da jeg gerne vil forstå, hvad den enkelte har af opfattelse af situationen. De svar jeg ofte får om hvorfor ryggen gør ondt, er følgende:
“Jeg har fået at vide mit ene ben er længere end det andet”
“Det føles som om noget er “låst”
“En anden behandler har sagt, at mit bækken er skævt”
“MR-skanningen har vist, at jeg er slidt, og mine diskusskiver er faldet sammen”
“Jeg er nok for svag i min “core”
“Jeg må nok bare acceptere, at jeg er blevet ældre, og der kommer nogle skavanker”
Disse udtalelser har jeg hørt mange gange, og de giver som udgangspunkt rigtig god mening. Det er nemt at forstå at benlængdeforskel giver en skæv belastning på ryggens led, og den derfor gør ondt. Eller at man er for svag i sin mave- og rygmuskulatur som derfor ikke kan stabilisere ryggens led, hvilket vil resultere i smerter
Problemet er at disse årsager har ingen eller meget lille indflydelse på hvorfor smerterne opstår (1) Vi ved at benlængdeforskel op til 2 cm er helt normalt, og at 90% af befolkningen har en benlængdeforskel på op til 0,5cm (1). Skæve bækkener er ligeledes helt normale, og denne diagnose bør helt droppes af flere årsager: Dels kan vi behandlere, dvs. fysioterapeuter, kiropraktorer, osteopater m.fl. ikke blive enige om skævheden når vi undersøger den samme patient. Det betyder, at den samme patient vil kunne opleve, at en behandler fortalte, at bækkenet var skævt, men en anden vil fortælle, at det ikke var - til trods for at undersøgelsen udføres af fagpersoner med stor ekspertise(2, 3). Derudover kan informationen om at bækkenet er skævt gøre at man føler sig mere sårbar og dermed bruge bækkenet og ryggen mindre og potentielt få mere ondt.
At have en svag ”core” (dvs. mave og rygmuskulatur) er også en hyppig forklaring på, hvorfor man kan opleve rygsmerter. Forklaringsmodellen stammer fra forskning tilbage i 1990’erne, hvor man fandt at aktiveringen af mavemusklerne fungerede “dårligere” eller forsinket hos folk med rygsmerter end dem uden. Senere er denne forklaringsmodel dog afvist (1). Der er derfor ingen grund til at “suge navlen ind” eller spænde mavemusklerne under hverdags omstændigheder hvor der ikke er involveret tunge løft. Denne adfærd kan måske endda virke forstærkende på rygsmerter.(4)
Når vi skal finde en årsag til rygsmerter bliver røntgen- og MR-scanninger hyppigt brugt. Disse skanninger viser anatomi og kan visualisere mange af strukturerne i ryggens led. Problemet med, at bruge skanningsresultaterne til at forklare rygsmerter er, at der ikke er god sammenhæng mellem de fund, der er på skanninger og smerterne. Undersøgelser viser, at hvis man MR-skanner raske uden smerter ses mange af de samme fund som hos folk med smerter. Slidtage i ryggen samt udbuling af ryggens diskusskiver finder man i en stor del af befolkningen UDEN smerter. Undersøgelser viser, at slidtage i ryggen er tilstede hos 80% af mennesker over 50 år, selvom de IKKE har smerter. (5) Disse tilstande i ryggen KAN være en del af forklaringen på smerterne, men de er sjældent hele forklaringen.
Hvorfor får vi så ondt i ryggen?
Hvis ikke disse forklaringsmodeller kan forklare rygsmerter, hvad kan så? Det forskningen fortæller os om rygsmerter er at størstedelen af alle mennesker oplever rygsmerter på et eller andet tidspunkt i deres liv (6). Der er ikke meget forskning der fortæller os noget om hvilke faktorer der er vigtige for at forebygge at få ondt i ryggen (7), men noget tyder på, at motion kan være forebyggende (7). Måske vi skal acceptere at vi en gang i mellem får ondt i kroppen – om det er ryg, skulder, knæ eller andet, så er smerter nok en del af livet. Vi kan arbejde for hårdt i haven og få ondt i ryggen, vi kan forstuve vores ankel, vi kan falde og slå knæet etc. Vi kan endda vågne op med ondt i ryggen (eller andet sted) uden at have overbelastet. Disse smerter skal i langt de fleste tilfælde ikke behandles – det mest fornuftige er at lade der gå nogle dage eller uger og kroppen vil, i langt de fleste tilfælde finde en vej ud af smerterne igen. Der er selvfølgelig undtagelser hvor akutte smerter skal tilses og behandles for at udelukke alvorlig skade som brud, muskeloverrivning, infektion, alvorligt nervetryk etc., men det er forholdsvis sjældent. Problemet er hvis smerterne fortsætter i uge & månedsvis uden bedring. Nytilkomne rygsmerter er typisk meget intense og invaliderende de første par dage, men de fleste har betydelig bedring efter 6 uger. Det vil sige, at smerten er på et niveau, hvor dagligdagen og arbejdslivet kan gennemføres uden store gener(8). Dog ved vi, at når man én gang har haft ondt i ryggen er man disponeret til at få det igen(9). En relativt stor procentdel opnår heller ikke bedring selv efter flere måneder(9). Her er forskningen blevet langt bedre til at fortælle hvilke faktorer, der kan vedligeholde og forværre smerten.
Inaktivitet er en af de ting, vi ved, disponerer til, at rygsmerterne bliver længerevarende(10). Frygt for smerter og for at bevæge sig på en bestemt måde er også en faktor, som kan vedligeholde smerterne. Den kan opstå, hvis man tidligere har oplevet, at en bestemt bevægelse eller aktivitet har gjort ondt. Helt forståeligt forsøger man derfor, at undgå denne bevægelse eller aktivitet, da man frygter, at den vil forværre smerterne. Den strategi er dog ikke noget, som vil hjælpe på den lange bane, da man gradvist mister evnen til at kunne, de ting man tidligere har mestret (11). Katastrofetanker er disponerende, f.eks bekymring om smerterne vil forsvinde, en mere eller mindre konstant tankemæssig fokusering på smerterne(12). Dårlig søvn er disponerende(13). Andre faktorer som kost, genetik, traumatisk opvækst influerer også på, hvor godt og hurtigt man kommer sig ovenpå en episode med rygsmerter.
Det forskningen fortæller os i dag er dermed, at vi som behandlere skal stoppe med at bruge de gamle og misvisende teorier, der kun omhandler biomekaniske/muskulære faktorer, men i stedet fokusere på ovenstående faktorer, når vi skal hjælpe folk med rygsmerter. Forskningen er også meget klar på at det vigtigste er en grundig undersøgelse, information omkring at rygsmerter i langt de fleste tilfælde er ufarlige (om end ubehagelige), råd omkring at forblive aktiv, undgå total hvile og gradvis hjælpe i gang med at optimere sundheden dér hvor det giver mening. Om det er det mentale aspekt jf. frygt & katastrofetanker eller, bevægelse/motion er ganske individuelt. Vi kan sagtens bruge vores hænder til at ”knække”, massere, strække osv og disse metoder er smertelindrende, men de er ikke smertelindrende fordi vi ændrer et skævt bækken, en stram muskel eller et ”låst” led og de skal ikke stå alene. Som med mange andre ting i livet er der intet ”quick fix” ved rygsmerter, men med den rette viden, egen indsats & hjælp fra en kompetent behandler er chancerne gode for at få det godt igen
1. The fall of the postural–structural–biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. E. Lederman 2010
2. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Tylje, T et al 2005
3. Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area. S. Palsson, T et al 2019
4. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. O’sullivan, P et al. 2018
5. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. W. Brinjikji, et al 2015
6. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Jarvik JG, Deyo RA. 2002
7. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Nadine E Foster et al. 2018.
8. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Luciola da C. Menezes Costa et al 2012.
9. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. Liset H M Penge et al 2003
10. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Nadine E Foster et al. 2018.
11. PAIN-RELATED FEAR, PAIN INTENSITY AND FUNCTION IN INDIVIDUALS WITH CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. Javier Martinez-Calderon MSc et al 2018
12. Catastrophisation, fear of movement, anxiety and depression are associated with persistent, severe low back pain and disability. Tom A. Ranger et al 2020
13. Impaired sleep predicts onset of low back pain and burnout symptoms evidence from a three-wave study. Elfering A et al 2018
