31/05/2023
💥💥 Renforcement musculaire
après chirurgie du LCA 💥💥
Lors de la rééducation post-opératoire, le renforcement musculaire occupera une place importante. Celui-ci est primordial pour stabiliser l’articulation après l’opération, pour mécaniser le transplant et pour retrouver une force ainsi qu’une trophicité musculaire comparable à avant l’opération. Comme le montre une étude rétrospective et les données de l’HAS, les patients opérés d’une ligamentoplastie gardent un déficit
de force du quadriceps d’environ 40 % à 3 mois et de 10% à 2 ans postopératoire que la technique chirurgicale ait utilisé comme transplant le tendon rotulien ou les ischio-jambiers. (Condouret et al., 2008) (HAS, 2008) En plus d’avoir une action sur la stabilité active du genou, le renforcement musculaire va également permettre de solliciter le
transplant et d’augmenter sa résistance mécanique. (Noé et al., 2010)
Cependant il n’existe pas à ce jour de consensus concernant les modalités de renforcement musculaire. Celui-ci semble devoir tenir compte de plusieurs facteurs pour une rééducation bien conduite : de la fragilité du montage chirurgical les premières semaines postopératoires, des phénomènes de ligamentisation du greffon, du type de transplant, du patient (ses activités, son travail…), des forces mécaniques qui s’exercent
sur le genou lors de la rééducation. (Middleton et al., 2010).
Il existe à ce jour 2 types de renforcement principalement utilisés après ligamentoplastie du LCA : le renforcement en chaine cinétique ouverte (CCO) et le renforcement en chaine cinétique fermée (CCF).
La CCO est définie comme un mouvement réalisé avec l’articulation distale libre.
Pour le renforcement musculaire du quadriceps, la CCO est effectuée classiquement sur chaise à quadriceps ou avec un poids attaché à une cheville.
La CCF est au contraire définie comme un mouvement effectué avec l’articulation distale rencontrant une résistance externe considérable qui interdit ou restreint le mouvement libre, lors
d’exercices tels que le squat, les fentes ou encore la press horizontale pour le renforcement du membre inférieur. (Huguet, Gateau and Mathias, 2012)
La CCF est largement utilisée dans la rééducation postopératoire en France, au détriment de la CCO. Notamment après la publication de quelques études montrant la dangerosité pour le greffon de l’utilisation de la CCO avec résistance distale. (Yack, Collins and Whieldon, 1993) (Bynum, Barrack and Alexander, 1995) (Beynnon et al.,1997)
La CCF présente l’avantage de reproduire un mouvement plus fonctionnel tout en préservant la structure du transplant avec une co-contraction du quadriceps, des ischio-jambiers, des gastrocnémiens et des fessiers limitants les tensions sur celui-ci. Cependant la CCF est un renforcement global du membre inférieur et ne permet pas de renforcer le quadriceps de façon analytique, celui-ci restera donc faible et entravera la reprise du sport en compétition s’il n’est pas renforcé analytiquement. De plus, l’étude
de Renström montre que la CCF exerce des tensions sur le LCA comparables à la CCO
entre 0 et 30° de flexion de genou, les ischio-jambiers étant trop peu recrutés par rapport
au quadriceps dans ces degrés de mobilité.
La contraction suffisante des ischio-jambiers
pour diminuer les contraintes sur le LCA débute à 40° de flexion de genou. (Renström et al., 1986) La position du patient en CCF semble également influencer les tensions sur le LCA en fonction de l’inclinaison du tronc : la press inclinée transmet moins de tension au LCA que la press horizontale puisque celle-ci met en tension les ischio-jambiers
favorisant le recule protecteur du tibia.
D’autres facteurs doivent également être pris en
compte pour utiliser la CCF, comme la pente tibiale et les lésions méniscales qui ont un rôle dans la tension du LCA et pour lesquels les délais d’introduction du renforcement en CCF doivent être retardés d’au moins 3 mois, au risque d’étirer le transplant s’il est débuté plus tôt. La CCF n’est donc pas sans risque pour transplant au même titre que la CCO. (HAS, 2008).
La sous-utilisation de la CCO dans les premiers mois post-opératoires est liée aux études montrant sa dangerosité avec l’hyper-extension accompagnée du tiroir antérieur du tibia qu’elle entraine et qui est néfaste pour le transplant. D’un point de vue biomécanique, le transplant ne semble subir aucune contrainte après 60° de flexion avec une résistance proximale comme le montre l’étude de Renström.
La CCO est utile dans la rééducation pour renforcer spécifiquement le quadriceps, qui perd en force et en volume musculaire après l’opération chirurgicale.
Certains auteurs comme Mikkelsen et al. ont montré dans un essai clinique qu’associer
des exercices en CCO en complément de la CCF montrait de meilleurs résultats que des exercices en CCF seuls, dans la force développée par le quadriceps, et que cette association CCF et CCO permettait une reprise du sport plus rapide ainsi qu’une satisfaction des patients plus élevée. (Mikkelsen, Werner and Eriksson, 2000)
D’autres auteurs pensent que le travail en CCO doit être introduit de façon précoce (6ème semaine) avec résistance proximale en complément de la CCF, et que solliciter le transplant, de manière progressive est nécessaire et indispensable pour qu’il retrouve ses propriétés mécaniques (Noé et al., 2010). C’est ce que suggère l’étude de Morrissey et al. (Morrissey, Perry and King, 2009) qui émet comme hypothèse que le renforcement du quadriceps aurait comme effet de diminuer la translation tibiale antérieure en influençant la régénération du ligament.
Les divergences d’opinions dans la littérature professionnelle et scientifique concernant l’utilisation de la CCO et de la CFF montrent qu’il y a différents facteurs à prendre en compte dans le renforcement musculaire après ligamentoplastie du LCA et que trouver un équilibre dans l’usage de la CCO et de la CCF semble être la clé d’un renforcement musculaire bien conduit après ligamentoplastie du LCA. La réalisation d’une r***e systématique prenant en considération l’ensemble des données disponibles sur les études comparants les protocoles de rééducation en CCO en CCF est nécessaire pour connaître la pertinence de l’utilisation de ces techniques et établir des modalités de renforcement musculaire après ligamentoplastie du LCA.
