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30/03/2024

Tramadol en boîtes de 10 unités : utile pour éviter des prises prolongées
Les risques de dépendance liés au tramadol justifient une durée de traitement la plus courte possible.

Le tramadol (Contramal° ou autre) est un antalgique opioïde autorisé dans les douleurs modérées à intenses. Il expose aux effets indésirables des opioïdes (dont somnolences, constipations, dépendances, accoutumances), ainsi qu'à des hyponatrémies hypoglycémies, convulsions, et allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme.

Une enquête menée en 2021 en France chez 1 001 utilisateurs de tramadol ou de codéine avait montré : des utilisations prolongées ; une méconnaissance des risques liés à leur utilisation, avec près de 4 personnes sur 10 ayant donné leur médicament à une personne de leur entourage.

Par ailleurs, l'Agence française du médicament (ANSM) a pointé, fin 2022, l'« augmentation de l'usage détourné des médicaments à base de tramadol pour ses effets psychoactifs « positifs » chez des personnes plus jeunes avec une augmentation de l'abus et une augmentation de son obtention illégale ».

Aussi, outre la restriction à 3 mois de la durée de prescription du tramadol depuis 2020, l'ANSM a demandé aux firmes de mettre à disposition des boîtes de 10 unités pour les comprimés et gélules, « pour limiter le risque d'abus, de dépendance et d'usage détourné du tramadol ».

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er février 2024

• Texte complet :

"Tramadol en boîtes de 10 unités : utile pour éviter des prises prolongées" Rev Prescrire 2024 ; 44 (484) : 103-104. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

Pneumonie "communautaire" chez les enfants âgés de moins de 5 ans
Chez les enfants âgés de moins de 5 ans atteints d'une pneumonie contractée en dehors de l'hôpital et sans signe de gravité, quand une antibiothérapie est décidée, 5 jours d'amoxicilline ne semblent pas moins efficaces que 10 jours, avec l'avantage d'une moindre exposition aux effets indésirables.

Les pneumonies (alias pneumopathies infectieuses) sont dites communautaires lorsque l'infection respiratoire basse est acquise en dehors d'un établissement de soins. Chez les enfants âgés de moins de 2 ans avec des symptômes modérés et une température corporelle inférieure à 38,5° C, une cause virale est la plus fréquente. Chez les enfants atteints d'une pneumonie bactérienne, quel que soit l'âge, le pneumocoque est la bactérie la plus fréquemment en cause.

Quand une antibiothérapie probabiliste paraît justifiée, l'amoxicilline (Clamoxyl° ou autre) à une dose quotidienne de 50 à 100 mg/kg, en 2 ou 3 prises, est le premier choix. Des guides de pratique clinique européens préconisaient en 2017 une durée de traitement de 5 à 7 jours, principalement sur la base d'un seul essai randomisé en double aveugle chez 140 enfants.

Selon une synthèse méthodique avec méta-analyse de trois essais chez au total 723 enfants âgés de moins de 5 ans atteints de pneumonie communautaire sans signe de gravité, limiter à 5 jours la durée de l'antibiothérapie par amoxicilline n'a pas été moins efficace sur ce critère qu'une antibiothérapie de 10 jours. En outre, une antibiothérapie plus courte a été associée à une moindre fréquence de gastro-entérites aiguës dans un essai et à moins d'absentéisme dans l'entourage dans un autre essai.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

30/03/2024

Épilepsie : troubles du développement neuropsychique chez les enfants de pères traités par acide valproïque ?
Acide valproïque (Dépakine° ou autre) et dérivés : informer les hommes traités des possibles risques pour la descendance en cas de conception.

L'acide valproïque (Dépakine° ou autre) et ses dérivés pris par la mère pendant la grossesse sont tératogènes et exposent à des troubles graves du développement neuropsychique et psychomoteur dans l'enfance.

Courant 2023, l'Agence française du médicament (ANSM) a rapporté des résultats résumés d'une étude basée sur des données de trois pays scandinaves suggérant un risque plus grand de troubles du développement neuropsychique, notamment de troubles du spectre de l'autisme, chez les enfants dont le père avait pris de l'acide valproïque ou un de ses dérivés dans les 3 mois précédant leur conception (soit pendant la période de spermatogenèse) que chez les enfants dont le père avait été exposé à la lamotrigine (Lamictal° ou autre) ou au lévétiracétam (Keppra° ou autre).

Une autre étude, limitée à des données suédoises, a suggéré un risque plus grand d'autisme, de déficit de l'attention avec hyperactivité et de déficit intellectuel en cas d'exposition paternelle à l'acide valproïque sur une période limitée de la spermatogenèse (seulement 74 jours).

Il n'a pas été établi de mécanisme d'action qui expliquerait ces constats.

En pratique, ces données épidémiologiques sont fragiles, mais convergentes, et l'ampleur des conséquences sur des décennies pour l'enfant et son entourage justifie de réviser chaque utilisation d'acide valproïque par un homme, notamment en étudiant les autres options disponibles dans chaque situation. Quand le choix de l'acide valproïque est envisagé avec une personne, femme ou homme, les risques pour sa descendance doivent être évoqués lors des échanges en vue d'une décision partagée.

Les agences française et européenne du médicament préconisent la mise en place d'une contraception efficace chez les hommes prenant de l'acide valproïque ou un de ses dérivés, à maintenir au moins 3 mois après l'arrêt, en raison de cette possible augmentation de risque.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

30/03/2024

Darolutamide associé avec le docétaxel et cancer de la prostate hormonosensible métastasé
Dans un essai randomisé versus placebo chez 1 305 patients atteints d'un cancer de la prostate, le plus souvent d'emblée métastasé, ajouter du darolutamide (Nubeqa°) au docétaxel (Docétaxel° Hospira ou autre) et à la dépression androgénique a réduit la mortalité de 10 % en valeur absolue après un suivi d'au moins 3,5 ans pour la moitié des patients, au prix d'un peu plus d'effets indésirables graves.

Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate hormonosensible métastasé, le traitement de référence est une dépression androgénique par ablation des testicules ou agoniste de la gonadoréline. Dans des essais, l'ajout soit d'un antiandrogène tel que l'abiratérone (Zytiga°) ou l'apalutamide (Erleada°), soit de docétaxel (un cytotoxique) a allongé la durée médiane de survie des patients d'environ un à deux ans. Le choix entre un antiandrogène ou le docétaxel repose principalement sur leurs profils d'effets indésirables et leurs modalités d'administration.

Le darolutamide est devenu autorisé chez les patients atteints d'un cancer de la prostate hormonosensible métastasé, en ajout à la dépression androgénique et au docétaxel. Cette extension d'indication est basée sur un essai randomisé, darolutamide versus placebo, mené en double aveugle chez 1 305 patients traités par docétaxel, en ajout à la dépression androgénique.

Le darolutamide a été poursuivi jusqu'à l'aggravation du cancer ou la survenue d'effets indésirables trop gênants. Pour 88 % des patients, il s'agissait d'un cancer d'emblée métastasé. Après un suivi d'au moins 43 mois pour la moitié des patients, 35 % étaient morts dans le groupe darolutamide, versus 46 % dans le groupe placebo.

Dans cet essai, des événements indésirables graves ont été rapportés chez 45 % des patients du groupe darolutamide versus 42 % dans le groupe placebo.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

• Texte complet :

"darolutamide (Nubeqa°) associé avec le docétaxel et cancer de la prostate hormonosensible métastasé" Rev Prescrire 2024 ; 44 (485) : 179. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

30/03/2024

Julien Gelly, Responsable de la Rédaction adjoint de Prescrire, interviendra à la Journée de l'Esprit Critique en Santé à l’occasion d’un webinaire sur le thème « Faire preuve d’esprit critique, même face à l’emballement médiatique ».

🗓Rendez-vous le mardi 2 avril à 14h
➡Inscriptions sur jecsante.fr

30/03/2024

Confusions entre ail des ours et colchique : intoxications graves voire mortelles
Entre 2020 et 2022, 14 cas d'intoxication au colchique ont été graves, dont deux ont conduit à la mort. Les troubles sont ceux d'une surdose de colchicine, présente dans toutes les parties de la plante et résistante à la cuisson comme à la congélation.

De janvier 2020 à décembre 2022, les centres antipoison français ont enregistré 28 cas d'intoxication confirmés liés à une confusion entre le colchique et l'ail des ours (22 cas), ou le poireau sauvage (2 cas), ou les deux en même temps (4 cas). À cela s'ajoutent 127 cas d'intoxication après consommation probable d'une plante toxique prise pour de l'ail des ours (121 cas) ou du poireau sauvage (6 cas).

Les 155 personnes intoxiquées étaient âgées de 3,8 ans à 74 ans (moyenne : 38,7 ans). Il s'agissait en majorité de femmes (60 %). Parmi les 28 personnes assurément intoxiquées par du colchique, 26 (93 %) avaient des symptômes digestifs : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales. La moitié des personnes (14) avaient des troubles digestifs prononcés ou prolongés et 4 d'entre elles des troubles graves hépatiques (2) ou hématologiques (3). Deux personnes sont mortes.

Ces plantes poussent dans les mêmes sous-bois ou prés. Au printemps, saison où l'on cueille l'ail des ours et le poireau sauvage, l'absence de fleurs contribue à la confusion. Les fleurs de colchique sont très différentes de celles de l'ail des ours ou du poireau sauvage, mais n'apparaissent qu'à la fin de l'été. La toxicité du colchique est due à la colchicine, un alcaloïde cytotoxique utilisé notamment dans la goutte pour ses propriétés anti-inflammatoires (Colchicine opocalcium°, Colchimax°). La colchicine est présente dans toutes les parties de la plante (feuilles, fleurs, graines, racines).

L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a formulé une série de propositions pratiques pour réduire le risque d'intoxication grave, en particulier :
« - éviter de cueillir les plantes par brassées ;
- vérifier la présence d'une odeur d'ail au froissage de chaque feuille d'ail des ours ;
- photographier sa cueillette avant le repas pour en faciliter l'identification en cas d'intoxication ;
- cesser immédiatement de manger si la plante a un goût amer ou désagréable ;
- contacter sans délai un Centre antipoison au moindre doute après ingestion ou en présence de symptômes, notamment digestifs, dans les heures suivant la consommation d'un plat avec de l'ail des ours ou du poireau sauvage ».

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

• Texte complet :

"Confusions entre ail des ours et colchique : intoxications graves voire mortelles" Rev Prescrire 2024 ; 44 (485) : 194-195. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

AINS + diurétique + IEC ou sartan : insuffisances rénales (suite)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les sartans exposent à des insuffisances rénales fonctionnelles. Ajouter un AINS à une association diurétique + IEC ou sartan majore le risque d'altération de la fonction rénale.

En 2023, une étude réalisée à partir d'une vaste base de données de santé espagnole a été publiée, dans laquelle a été constituée une cohorte d'adultes traités par au moins un diurétique ou un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone tel qu'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un sartan.

Une étude cas/témoins a comparé 44 756 patients avec une première hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë à 435 781 témoins sans insuffisance rénale, les patients ayant été appariés sur diverses caractéristiques (âge, sexe, région) et divers facteurs de risque d'insuffisance rénale aiguë, dont la prise d'autres médicaments néphrotoxiques.

L'utilisation de la triple association anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) + diurétique + IEC ou sartan a été associée à un risque d'insuffisance rénale aiguë plus grand qu'en l'absence de triple association.

En pratique : il est habituel d'associer un diurétique thiazidique et un IEC ou un sartan dans le cadre d'une hypertension artérielle ou d'une insuffisance cardiaque. Il importe de faire savoir aux patients concernés que la prise d'un AINS, souvent banalisée, les expose à une insuffisance rénale aiguë. Le paracétamol à dose maîtrisée n'expose pas à ce danger.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

• Texte complet :

"AINS + diurétique + IEC ou sartan : insuffisances rénales (suite)" Rev Prescrire 2024 ; 44 (485) : 188. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

Diabète de type 2 chez un adulte : l'essentiel sur les soins de premier choix
Chez les patients qui ont un diabète de type 2, le traitement vise avant tout à éviter ou re**rder les complications à long terme, notamment les accidents cardiovasculaires.

Le diabète de type 2 est le plus fréquent des diabètes sucrés. Il affecte surtout des adultes âgés de plus de 40 ans ayant un surpoids ou des antécédents familiaux de diabète de type 2. Il reste souvent asymptomatique pendant des années.

Chez les patients qui ont un diabète de type 2, il existe, dans des proportions variables, une résistance à l'insuline et un défaut de sécrétion d'insuline qui les exposent à une hyperglycémie persistante, cause de complications graves à long terme.

Chez les patients qui ont un diabète de type 2, le traitement vise avant tout à éviter ou re**rder les complications à long terme, notamment les accidents cardiovasculaires.

Au moment de la découverte d'un diabète de type 2, la mise en place de mesures diététiques est suffisante chez environ 1 patient sur 4 pour obtenir en quelques mois des glycémies correctes. Ces mesures, associées à une activité physique, contribuent à diminuer l'excès pondéral souvent présent, ce qui allonge probablement l'espérance de vie.

Quand ces mesures sont insuffisantes, le médicament hypoglycémiant de premier choix est la metformine (Glucophage° ou autre).

Quand la metformine n'est pas utilisable en raison d'effets indésirables ou de la situation clinique, ou que son efficacité est insuffisante, l'ajout d'un agoniste du GLP-1 tel que le liraglutide (Victoza°), le dulaglutide (Trulicity°) ou le sémaglutide (Ozempic°) est le plus souvent le premier choix.

Une autre option, quand l'espérance de vie du patient est courte, est de viser un contrôle glycémique moins strict, sans recourir à un médicament.

Pour évaluer le contrôle glycémique sous traitement, doser le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) 2 à 4 fois par an semble adapté. Viser un taux d'HbA1c aux alentours de 7 % les premières années suivant la découverte d'un diabète de type 2 semble adapté pour prévenir les complications du diabète tout en allongeant la durée de vie.

Chez les patients âgés et fragiles, il semble raisonnable de choisir une valeur cible d'HbA1c entre 7,5 % et 8,5 %, voire entre 8 % et 9 % en cas de :

complication vasculaire majeure ;
affection grave associée ;
espérance de vie inférieure à 5 ans.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mars 2024

• Texte complet :

"Diabète de type 2 chez un adulte" Rev Prescrire 2024 ; 44 (485) : 201-207. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

Valeurs cibles de pression artérielle après un accident vasculaire cérébral (AVC)
Viser un peu moins de 130/80 mm Hg évite quelques récidives, mais sans effet démontré sur la mortalité totale ni la fréquence des événements cardiovasculaires autres que les AVC. Ce bénéfice est à mettre en balance avec les risques liés à l'intensification du traitement, notamment chez les patients âgés.

Chez les adultes qui ont, de manière répétée, une pression artérielle supérieure à 160/100 mm Hg, certains médicaments hypotenseurs réduisent la mortalité et le risque d'accident cardiovasculaire. Quand la pression artérielle est comprise entre 140/90 mm Hg et 159/99 mm Hg, en l'absence de diabète et d'atteinte cardiovasculaire ou rénale, il n'est pas démontré que la prise d'un médicament hypotenseur ait une balance bénéfices-risques favorable.

En général, viser une pression artérielle sous traitement un peu en dessous de 140/90 mm Hg suffit. Cette valeur cible de pression artérielle semble aussi suffire chez les patients qui ont un antécédent cardiovasculaire, notamment une coronaropathie ou une artériopathie des membres inférieurs.

Selon une méta-analyse de quatre essais randomisés, chez 4 895 patients au total, en prévention de récidive d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'accident vasculaire cérébral (AVC), viser une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg réduit le risque de récidive d'AIT ou d'AVC par rapport à une valeur cible inférieure à 140/90 mm Hg, sans effet démontré sur la mortalité. Le bénéfice clinique semble surtout lié à une moindre fréquence des AVC hémorragiques.

Un traitement intensif qui vise une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg expose à plus d'effets indésirables, particulièrement chez des patients âgés et déjà fragilisés par un AVC.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er avril 2024

• Texte complet :

"Valeurs cibles de pression artérielle après un accident vasculaire cérébral. Viser un peu moins de 130/80 mm Hg évite quelques récidives" Rev Prescrire 2024 ; 44 (486) : 289-290. Réservé aux abonnés.

30/03/2024

Anticoagulants oraux d'action directe : dangers en cas d'interruption de traitement, même d'une seule journée
Du fait de la courte durée d'action des anticoagulants oraux d'action directe, une interruption du traitement, même de 1 jour, suffit à exposer à une nette diminution de leur efficacité.

Une étude, réalisée à partir d'une base de données de santé sud-coréenne, a évalué chez 11 042 patients âgés de plus de 65 ans et atteints de fibrillation auriculaire, les conséquences cliniques d'une rupture de traitement par un anticoagulant oral dit d'action directe : apixaban (Eliquis°), édoxaban (Lixiana°), rivaroxaban (Xarelto°) ou dabigatran (Pradaxa°). La rupture de traitement a été définie comme un re**rd de 1 jour ou plus.

Le dossier de 4 857 patients (44 %) a montré au moins une rupture de traitement au cours de l'année 2018. Chez un quart de ces patients, le dossier a montré plus de deux ruptures. Dans la moitié des cas, la rupture a duré moins de 8 jours.

Le critère principal d'évaluation a combiné la survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC), ou d'un accident ischémique transitoire (AIT) ou d'une embolie systémique ou de la mort. Le risque relatif de mort a été 2 fois plus grand et celui d'AVC, AIT ou embolie systémique 10 fois plus grand. Ces différences de risques ont été statistiquement significatives dès le premier jour de rupture de traitement.

Cela justifie de prendre le temps de mettre en place, avec le patient (voire son entourage), des stratégies pour éviter les oublis de prise de l'anticoagulant oral et faciliter la ponctualité des renouvellements des prescriptions, au moyen notamment de carnets de prise, de piluliers hebdomadaires, etc.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er avril 2024

• Texte complet :

"Xaban ou dabigatran et ruptures de traitement de courte durée : thrombo­ses parfois mortelles" Rev Prescrire 2024 ; 44 (486) : 275. Réservé aux abonnés.