04/01/2025
DOSE TEST PERIDURALE """CONTROVERSE'""'
🔸️L'injection intraveineuse accidentelle d'anesthésique local est l'une des complications les plus graves de l'anesthésie péridurale chez la femme enceinte. La dose test contenant de l'adrénaline est la méthode la plus couramment utilisée pour détecter un cathéter intravasculaire.
🔸️De nombreux anesthésistes considèrent la dose test d'adrénaline comme une méthode sensible et spécifique d'identification d'un cathéter péridural intravasculaire.
🔸️Le but de la dose test est de permettre une détection précoce d'un cathéter mal positionné
🔹️Une réponse négative à une dose test épidurale ne garantit pas le placement correct du cathéter épidural dans l'espace épidural,
Divers protocoles ont été proposé pour tester une péridurale afin de permettre à l'anesthésiste de reconnaître ce déplacement avant une injection sous-arachnoïdienne ou intravasculaire
Ces tests comprennent l'aspiration, l'injection progressive d'anesthésiques locaux dilués, l'injection d'anesthésiques locaux avec de l'adrénaline, l'injection d'air ou l'injection de fentanyl..
🔹️🔹️Protocole
Dose test
🔸️Intraveineuse et intrathecale
Lidocaine 1.5 % +adrénaline 5 mcg/ml 3ml
Bupivacaine 0 25%+adrénaline 5mcg,/ml 3ml
◾Réponse positive: vasculaire:elevation Fc 20bpm pd 1min
◾Réponse positive intrathécale :bloc moteur 3-5min
🔸️Intraveineuse
Lidocaine100mg.bupivacaine 25 mg
Fentaynl 100mcg Air 1 ml
◾Reponse positive: signe intoxication: acouphene somnolence...
Changemnt doppler coeur droit
🔸️Inteathecale
Lidocaine 40-69mg
Bupivacaine 7.5 mg
◾Reponse positive ::bloc moteur 3-5min
🔸🔺️️L'aspiration à travers l'aiguille ou du cathéter est le moyen le plus simple de détecter le placement intravasculaire ou sous-arachnoïdien
L'aspiration ne semble pas être fiable avec les cathéters périduraux à or***ce unique, certains préconise l'utilisation des cathéters périduraux à or***ces multiples. Mais les or***ces peuvent se trouver dans deux compartiments corporels différents
🔶️🔷️🔸️
🔴Controverses sur la dose test péridurale pendant le travail :
▪️1. Certains anesthésistes ont exprimé des inquiétudes quant à l'utilisation d'une dose test contenant de l'adrénaline chez les femmes en travail. L'adrénaline intraveineuse peut provoquer une diminution transitoire du débit sanguin utérin .
Cependant, cette diminution du débit sanguin utérin est transitoire et comparable à la diminution qui se produit lors d'une contraction utérine. Cependant, une dose test doit etré eviter chez les parturientes souffrant d'hypertension sévère ou d'insuffisance utéroplacentaire.
▪️2. Certains anesthésistes la dose test contenant de l'adrénaline manque de spécificité chez les femmes en travail.
La tachycardie à l'injection intraveineuse d'adrénaline ne peut pas toujours être distinguée des autres causes de tachycardie (p. ex., douleur lors d'une contraction utérine).
▪️3. Une étude chez des femmes en travail a comparé l'injection intraveineuse d'adrénaline (10 à 15 μg) à celle d'une solution saline; la ,
Les résultats suggèrent que si une réponse cardiaque positive à une dose test contenant de l’épinéphrine se produit chez 20 % des patients, de 5 % à 9 % des cathéters périduraux seraient incorrectement identifiés comme intravasculaires et retirés inutilement.
▪️4- Les tests qui reposent sur l’autodéclaration de symptômes subjectifs nécessitent une communication claire avec la patiente. L’épuisement du patient et/ou l’administration antérieure d’opioïdes peuvent également nuire à la fiabilité du test.
▪️5. Enfin, la conception du cathéter péridural et la vitesse d'injection peuvent affecter la fiabilité de la dose test péridurale.
🔆Une dose test contenant de l'adrénaline doit être injectée rapidement; sinon, la redistribution et le métabolisme rapides du médicament diminuent la dose réelle administrée aux chronorécepteurs.
🔆Les or***ces cathéters périduraux à or***ces multiples peuvent se trouver dans deux compartiments corporels différents. S'il est injecté trop lentement, l'air ou le fluide sort préférentiellement de l'or***ce proximal. En revanche, l'air doit être injecté à une vitesse beaucoup plus grande pour s'assurer qu'il sort des trois or***ces .
L'or***ce distal est à la fois le plus difficile à tester et le plus susceptible d'être positionné en dehors de l'espace épidural.
🔶️🔷️🔸️Techniques pour minimiser la toxicité des doses test locales :
🔹️Il n’existe pas de dose de test parfaite. Certains recommande de ne pas administrer une dose de test parce qu’elle contribue au bloc moteur. En outre, l’aspiration à travers un cathéter épidural multiorifique a une sensibilité à 98% pour la détection d’un emplacement intravasculaire.
🔹️L’injection intravasculaire d’une faible concentration d’anesthésie locale est peu susceptible d’entraîner une morbidité grave.
🔴Mesures à prendre pour réduire le risque d’injection involontaire d’anesthésiques locaux par voie intraveineuse ou sous-arachnoïdienne :
◾Abaisser l’extrémité proximale du cathéter sous le niveau du site d’insertion. Et observer le retour passif de sang ou de liquide céphalorachidien.
◾Aspirer avant d’injecter chaque dose d’anesthésique local.
◾Donnez la dose test entre les contractions utérines.
◾Utiliser des solutions diluées d’anesthésique local pendant le travail.
◾Ne pas injecter plus de 5 ml d’anesthésique local en un seul bolus.
◾Maintenir un contact verbal avec le patient, Si peu ou pas de bloc est produit après l'injection d'une d'anesthésique local, supposez que l'anesthésique local a été injecté par voie intraveineuse et retirer le cathéter.
➡️➡️La dose test chez les patientes obstétricales. A-t-il perdu son utilité ?
🔸️L'analgésie épidurale semble être plus sûre aujourd'hui qu'elle ne l'était il y a 20 ans, mais la canulation d'une veine épidurale est un problème incontestable chez les patientes obstétricales. Des cas d'injection intraveineuse involontaire d'un anesthésique local, avec pour conséquence une morbidité et une mortalité, continuent de se produire. L'aspiration peut permettre à l'anesthésiste d'identifier la plupart des cas de mise en place IV d'un cathéter épidural multior***ce.
🔹️Certains anesthésiste affirment que l'administration intraveineuse involontaire d'une solution diluée d'anesthésique local (p. ex., 0,0625 % de bupivacaïne avec du fentanyl) ne pourrait pas nuire à un patient
🔹️🔺️ Ils soutiennent qu'une perfusion IV continue d'une solution diluée d'anesthésique local entraînerait une régression de l'analgésie bien avant l'apparition de la toxicité systémique de l'anesthésique local (sauf chez les patientes nécessitant une césarienne d'urgence).
💠💠Conclusion
L'utilisation d'un cathéter péridural à or***ces multiples, l'aspiration soigneuse, l'administration d'une solution diluée d'anesthésique local et l'utilisation d'une perfusion péridurale continue ont tous rendu la dose test péridurale inutile dans l'analgésie du travail
