08/05/2022
Le psoriasis est une maladie inflammatoire systémique et chronique à médiation immunitaire, affectant principalement la peau mais aussi d'autres organes (articulations, système cardiovasculaire, muqueuses…). Des inflammations symétriques concernent le derme et l’épiderme, avec renouvellement excessif des cellules de la peau. Les origines multifactorielles de cette affection expliquent un aspect clinique polymorphe et une grande variété de localisation. D'étiologie incertaine, probablement multigénique, le psoriasis est non-contagieux et ne se guérit pas, mais des traitements freinent ou résorbent l'inflammation associée.
Le psoriasis présente une grande diversité de phénotypes car il résulte d'une combinaison multifactorielle complexe et variée entre des mécanismes immunologiques, un profil polygénique et des anomalies cellulaires de la peau.
Cette dermatose est une affection chronique, avec des poussées entrecoupées de périodes de rémissions de durées variables (parfois à vie). L'intensité des poussées et des rémissions varie selon de nombreux facteurs (exposition solaire, stress, peau agressée, etc.). Les zones blanchies ne laissent pas de cicatrices ; les lésions peuvent y réapparaitre ou non (même sans traitements médicamenteux) : une fois arrivé à un certain niveau d'évolution, très relatif suivant les individus, le psoriasis se stabilise et peut perdurer des années ou toute la vie.
Par Phénomène de Koebner, tous les types de psoriasis sont susceptibles de s’étendre aux zones ayant subi une agression physique ou chimique (cicatrices, frottements, brûlures...), le seuil de tolérance étant devenu assez bas.
Contrairement aux connaissances qui avaient cours, sept psoriasis sur 10 font état d'un prurit (démangeaisons). Mais il est difficile de savoir si ce n'est pas l'effet d'une affection secondaire due à l'affaiblissement des barrières naturelles de la peau (allergie, etc ..) ou encore une cause psychologique. Ces démangeaisons entretiennent l'inflammation par effet Koebner.
•Psoriasis en plaques :
Appelé également psoriasis vulgaris, il s'agit de la forme la plus courante du psoriasis (plus de 90 % des cas) qui a donné son nom à la maladie : "grandes squames". Dans sa forme classique, la plaque élémentaire se présente sous forme de lésions rouges (érythèmes), irritées, squameuses et infiltrées. Les plaques ont une distribution grossièrement symétrique. Bien qu'elles puissent concerner n'importe quelle zone, on les retrouve préférentiellement dans la région des coudes, des genoux, du cuir chevelu, des ongles, du conduit auditif, du bas du dos ou de la région péri-ombilicale. Lorsque les squames se détachent, elles laissent l'épiderme à vif, parfois saignant.
•Psoriasis en gouttes :
Le psoriasis en gouttes (ou psoriasis guttata), comme son nom l'indique, se caractérise par un éparpillement de petites gouttes de psoriasis sur tout le corps. Aucune plaque n'est observée mais des gouttes, qui ont l'avantage, de par leur taille réduite, de "blanchir" plus vite et donc de rester « irritantes » à vif moins longtemps. Elles sont trouvées sur toutes les zones de frottement : bas ventre, bas du dos (taille des pantalons), avant-bras, tour de poitrine (soutien-gorge) mais aussi cheveux et pavillon externe de l'oreille.
•Psoriasis pustuleux localisé :
Cette dermatose beaucoup moins fréquente concerne environ 10 % des psoriasis. Elle fut longtemps considérée comme distinct du psoriasis en raison de ses manifestations cliniques différentes et de l'impossibilité à trouver un dénominateur génétique commun, notamment le PSOR1 auquel il est étranger. Toutefois bien qu'elle se présente souvent seule, elle est sporadiquement associée au psoriasis en plaques. Les similitudes histologiques (exocytose de polynucléaires, pustule spongiforme de Kogoj-Lapierre) finissent de convaincre les dermatologues de la classer dans les psoriasis particuliers. Cliniquement, ce psoriasis se caractérise par l'apparition de pustules plates, blanches à jaunâtres, amicrobiennes, enchâssées dans l'épiderme et qui ont tendance à s'étaler, donnant l'impression de coalescence (regroupement). Lors de poussées, ces plaques brunissent et la peau s'assèche puis s'effrite ou se chancre, laissant le derme a nu de façon douloureuse. Il s'associe aussi à des paresthésies (sensation de picotements et brûlures). De répartition symétrique, on le retrouve le plus souvent aux extrémités des membres où il constitue le Psoriasis Pustuleux Palmo-Plantaire (PPPP). Toutefois d'autres zones du corps peuvent être concernées notamment lors de prises médicamenteuses. Le PPPP concerne plus souvent les femmes que les hommes et démarre préférentiellement entre 50 et 60 ans. Il affecte généralement les paumes des mains, l’éminence thénar et la voûte plantaire, plus rarement l’antérieur des doigts et des orteils (acropustulose). En phase aiguë on parle de bactérides pustuleuses d'Andrews durant laquelle l'ensemble des pieds et des mains sont touchées, faces postérieures comprises. Cette affection est souvent liée à une sensibilisation due à un foyer d'infection à distance. Elle disparaît avec celui-ci au bout de quelques semaines.
•Psoriasis pustuleux généralisé (de Von Zumbusch) :
Le psoriasis vulgaire peut dans de rares cas se généraliser et engager le pronostic vital.
Psoriasis inversé ou psoriasis des plis :
Plaque rouge vif, bien limitée, brillante, lisse, et peu ou pas squameuse. Atteinte des grands plis (inter-fessiers, inguinaux débordant sur la région génitale, sous mammaire, plus rarement poplités et axillaire) et moins souvent des petits plis (ombilic)
•Psoriasis érythrodermique :
C'est une atteinte de la quasi-totalité du système tégumentaire, qui est rouge, parfois humide, œdémateux, couvert de squames fines. Il existe des signes généraux (fièvre, anorexie), parfois des adénopathies. Les risques sont : surinfections, troubles hydroélectrolytiques, déshydratation. Dans la majorité des cas l'hospitalisation s'impose.
•Psoriasis de l'ongle :
Il représente la moitié des cas de psoriasis. Seuls 1 à 5 % sont uniquement unguéaux. Dans ce cas ils peuvent être confondus avec une mycose (diagnostic plus difficile). On observe deux types de symptômes selon la localisation : si la matrice est touchée alors l'ongle se déforme en ondulations ou en piquetages dites en dés à coudre ; si le lit de l'ongle est affecté, alors celui-ci change de couleur (jaune, orange), s'épaissit (hyperkératose) ou se décolle (onycholyse).
•Psoriasis Blaschko-linéaire :
La distribution du psoriasis se fait le long de lignées cellulaires mutantes, émergence de l’embryogenèse. Ce psoriasis de type mosaïque met en évidence le rôle probable d'une anomalie cutanée mal supportée par l'immunité. De plus ces psoriasis se révèlent parfois en réponse à un traitement médical.
•Psoriasis des muqueuses :
La langue peut être affectée prenant un aspect en relief avec des zones localisées épaissies et blanchâtres. La muqueuse vaginale peut aussi être concernée. Les plaques rouges ne desquament généralement pas et sont parfois douloureuses lors des rapports. Elles sont propices aux lésions qui peuvent brûler ou démanger.
•Sébopsoriasis ;
•Psoriasis hyperkératosique ;
•Psoriasis des langes ;
Psoriasis de l'enfant, du nourrisson ;
•Arthrite psoriasique :
Inflammation conjuguée produisant les symptômes de l'arthrite chez des patients qui ont développé un psoriasis ou en développeront un. Appelé aussi rhumatisme psoriasique, il touche environ 5 % (mais le chiffre peut atteindre 25 % dans certaines publications) des psoriasiques, et s'associe en général à des lésions cutanées (qui, rarement, peuvent débuter après le rhumatisme). C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être très invalidant, dont deux grandes formes, qui peuvent être associées, sont décrites :
**rhumatisme axial : aspect très proche de la pelvispondylite rhumatismale : SPA (cou, dos, sacro-iliaques) et survient le plus souvent chez des hommes porteurs de l'HLA-B27 ;
**rhumatisme périphérique : aspect proche de la polyarthrite rhumatoïde, avec cependant une prédilection pour les inter phalangiennes distales (la peau des doigts, les ongles, sont le plus souvent atteints de psoriasis). Pas d'association avec l'HLA-B27.
Certaines formes peuvent se développer à la suite d'un traumatisme articulaire.
Le psoriasis est une maladie complexe. La recherche scientifique n'a pas isolé de cause unique mais a mis en évidence des facteurs de risque responsables de susceptibilité ou vulnérabilité. Bien que les mécanismes intimes de l'inflammation qui caractérise le psoriasis soient de mieux en mieux connus l'effet fondateur du phénomène reste non élucidé. Les facteurs de risques, très nombreux, sont de 2 natures : l'une structurelle d'ordre génétique, l'autre environnementale d'ordre infectieux, psycho-physiologique. Il semble que ce soit des combinaisons de ces facteurs polygéniques et environnementaux qui déclenchent la maladie.
Traitement:
**Traitement local
Le traitement local consiste à appliquer une crème sur la zone du psoriasis. Les corticostéroïdes ont un effet favorable sur le psoriasis, malheureusement les plaques reviennent souvent dès l'arrêt du traitement. Ce dernier engendre également une forme d'insensibilisation, qui oblige à augmenter les doses dans le temps. De plus, l'effet n'est plus seulement local si ces pommades sont appliqués sur de vastes zones. Cette forme de traitement devrait donc être limitée à des formes aiguës ou fortement inesthétiques, pendant une courte période et sur une surface limitée.
**Photothérapie
L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis. Cependant, dans 10 % des cas, cette exposition sera en fait néfaste. Le sujet devra alors éviter le soleil, ou du moins éviter d'être directement exposé à ses rayons.
**Traitement systémique
Pour les formes les plus sévères de psoriasis, les médecins peuvent prescrire des traitements par voie orale (comprimé ou gélule) ou par injection. Ces traitements sont appelés systémiques car les médicaments sont censés se disséminer dans tout l'organisme. Suivant le traitement et son mode d'action, il peut y avoir plus ou moins d'effets secondaires.
