04/08/2023
*** de l'adulte***
✅♳--Rhinosinusite aiguë catarrhale
🔸☞Principalement d'origine virale, elle se traduit par une rhinorrhée, d'abord claire, puis puriforme (habituelle pendant quelques jours et ne correspondant pas forcément à une surinfection bactérienne), qui régresse en 1 semaine environ.
✅♴--Sinusite aiguë suppurée
🔸☞Une surinfection bactérienne est probable en présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : persistance des douleurs infraorbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ; caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation tête penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral).
✅♵--Traitement symptomatique
🔸☞**Antalgique ± antipyrétique ± décongestionnant ± soins locaux.
🔸☞**Une corticothérapie locale brève (3 à 4 jours maximum) a pu être proposée.
🔸☞**Corticothérapie par voie générale seulement dans les sinusites aiguës allergiques, en cas d'œdème muqueux important.
✅♶--Antibiothérapie
🔸☞**L'amoxicilline est recommandée en 1re intentionGrade A, à la dose de 2 à 3 g par jour en 2 à 3 prises quotidiennes.
🔸☞**Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable :
association amoxicilline-acide clavulanique indiquée en cas d'échec de traitement d'une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, en cas de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale indiquées en cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines (céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil) ;
pristinamycine ou télithromycine en cas de contre-indication aux bêtalactamines ;
lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications.
🔸☞**La durée de l'antibiothérapie est habituellement de 7 à 10 joursGrade A, excepté pour certains antibiotiques dont l'AMM préconise un traitement plus court.
🔸☞**Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.
✅♷--Imagerie
Aucun examen nécessaire pour les sinusites simples.Grade C
✅🔶Cas particuliers:
🔹A)Indications de l'imagerie
🔸☞**La radiographie est utile en cas de doute diagnostique et en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
🔸☞**Dans les sinusites maxillaires, l'incidence de Blondeau est le seul cliché utile. La spécificité d'un niveau hydro-aérique est élevée (75 %).
🔸☞**La suspicion d'une étiologie dentaire doit conduire à la réalisation d'un cliché rétroalvéolaire et d'un panoramique dentaire.
🔸☞**En cas de suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale ou frontale, un scanner est indispensable.
🔹B)Sinusite purulente bactérienne
🔸☞Les bactéries responsables sont le plus souvent S. pneumoniæ (pneumocoque) et Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis, streptocoques et staphylocoques jouant un rôle mineur. Des germes anaérobies sont en cause lors de sinusites dentaires. Il n'existe pas de données sur l'évolution de la résistance aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les sinusites de l'adulte. Par extrapolation, les taux de résistance retenus sont ceux retrouvés dans les otites. Depuis les recommandations de l'ANSM en 2005, la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette évolution justifie les modifications importantes des recommandations antibiotiques actuelles.
Sinusite maxillaire d'origine dentaire
🔹C)Sinusite maxillaire bactérienne d'origine dentaire
🔸☞**Une douleur maxillaire supérieure unilatérale non précédée d'une rhinopharyngite doit faire évoquer en premier lieu une origine dentaire.
🔸☞**En cas d'infection bactérienne, le traitement implique la prise en compte de la possible présence de bactéries anaérobies et le recours à une association amoxicilline-acide clavulanique ou, en cas d'allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, au céfotiam hexétil, au cefpodoxime proxétil ou au céfuroxine axétil ou, en cas de contre-indications aux bêtalactamines, à la pristinamycine.
🔹D)Sinusites récidivantes
🔸☞Les sinusites récidivantes surviennent à intervalles irréguliers, sans signes cliniques entre 2 épisodes.
Sinusite allergique
🔹E)Sinusite aiguë allergique
🔸☞**Elle nécessite la prise d'une antibiothérapie probabiliste à la phase aiguë. Les antihistaminiques par voie orale sont le traitement préférentiel de la rhinosinusite allergique. Ils traitent en même temps la conjonctivite souvent associée. Les antihistaminiques de 2e génération entraînent moins d'effets indésirables sur la vigilance : cétirizine, desloratadine ou loratadine.
🔸☞**Ils sont contre-indiqués dans les autres types de sinusites.Grade C
🔸☞**En cas d'œdème muqueux important, une corticothérapie orale ou locale, de courte durée, est parfois proposée.Grade C
🔹F)Sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales
🔸☞**Moins fréquentes, ces localisations sont source des principales complications. Les agents infectieux en cause sont les mêmes que ceux des sinusites maxillaires.
🔸☞**Sinusite frontale : la douleur est sus-orbitaire, souvent pulsatile, augmentant lors des mouvements de la tête en déclive. La fièvre est presque toujours présente.
🔸☞**Sinusite sphénoïdale : elle est rare, mais potentiellement grave. Les douleurs sont tenaces, profondes, nocturnes, insomniantes, rétro-orbitaires irradiant vers le vertex ou la région occipitale, rebelles aux antalgiques habituels.
🔸☞**Sinusite ethmoïdale : les signes oculaires sont révélateurs avec œdème palpébral, voire exophtalmie. Les douleurs sont de siège latéro-orbitaire interne. Elle touche surtout l'enfant.
🔸☞**Dans ces trois localisations, le scanner est indispensable pour confirmer le diagnostic et rechercher des complications.
🔸☞**Les formes bénignes peuvent être traitées comme les sinusites maxillaires.
🔹G)Formes compliquées
🔸☞**Des complications graves peuvent survenir au cours de toutes les formes topographiques et nécessitent un avis spécialisé :
complications locales : sinusite bloquée hyperalgique, passage à la chronicité ;
complications régionales : ostéite du maxillaire supérieur, complications ophtalmologiques (ethmoïdite aiguë), complications crânioméningo-encéphaliques (sinusite frontale), thrombophlébites du sinus caverneux (sinusite sphénoïdale) ;
complications à distance : diffusion infectieuse bronchopulmonaire ou septicémique.
🔸☞**La lévofloxacine et la moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) sont réservées à ces formes cliniques : sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou échec d'une première antibiothérapie en cas de sinusites maxillaires. La moxifloxacine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
