28/12/2020
موضوع شائك جديد ونقول ألو 😅
صباح اول يوم عمل ليا في الوحدة الصحية في وزارة الصحة داخل بالبالطو عيادة الاسنان لاقيت اخ وزميل عزيز طبيب اسنان اربعيني بيفطر في العيادة دخلت استفسرت منه عن مكان الادوات ونظام الشغل ...
ودخلت اول بيشنت ... ست حامل🤰. بالكشف السريري تبين ان عندها ضرس مكسور و necrotic وقالت انها في الشهر السابع وعايزه تخلعه علشان مش هتقدر تحشيه .. بعد عدة محاولات لاقناعها بالحشو ماقتنعتش فقولتلها حاضر هنخلعه .
في اللحظة دي انتفض الدكتور وقالي هتخلع ايه ؟ 😱
قولتله هخلعلها الضرس ... قالي ضرس ايه اللي عايز تخلعه احنا مش بنشتغل للحوامل غير في ال second trimester وكمان معندناش plain Anaesthesia ... اكتبلها بانادول وتخلعه بعد الولادة ...
___________________________________________________
في البوست ده هنتكلم عن ال pregnant patients
تختلف عننا في ايه وبخاف من ايه وانا شغال واتعامل معاها ازاى .
😅😅
اول حاجة كدا لازم نبقى عارفين الاختلافات اللي بتحصل عند ال pregnancy من اول يوم علشان نشوف بعد كدا هنتعامل معاها ازاى
والاختلافات دي هنقسمها ٥ حاجات وعلشان مانتلخبطش كل حاجة هنقولها هنقول التأثير المباشر على oral and dental
1️⃣ Hormonal disturbances (endocrine)
من اول يوم حمل والهرمونات بتتغير وبتختلف والتغير الهرموني المصحوب للحمل هو السبب تقريبا في اى تغير بيحصل بعد كدا اهم التغيرات دي
زيادة معدل هورمون ال estrogen and progesterone اللي بيزيدوا بمعدلات كبيرة جدا خلال الحمل واكبر زيادة ليهم بتبقى في ال third Trimester .
وكمان بيحصل زيادة في الانسولين والثيروكسين وال steroids .
طيب الهورمونات دي بتأثر على ايه في الجسم
- زيادة الاستروجين والبروجيسترون بتعمل حاجات كتير جدا اللي يهمنا احنا انها بتخلي البيشنت عندها nausea وعندها احساس بالغثيان على طول وكمان بتبقى irritable وعصبية وخايفة بزيادة عن الطبيعي شوية . علشان كدا مطلوب مننا نطول بالنا شوية بس على ال pregnant patients اكتر من الطبيعي ... ولأنهم بيخافوا فهما عرضة اكتر لل vasovagal attacks علشان كدا في اول ٢ ترايمستر اثناء البنج بنحاول نخلي البيشنت supine علشان نزود وصول الدم للمخ.
- كمان الهر مشمونات دي بتعمل ك insulin antagonist يعني بتعكس عمل الانسولين لان الهرمونات دي بترفع مستوى السكر في الدم...
علشان كدا في حاجة اسمها سكر الحمل وهو عبارة عن ان البيشنت بيبقى عندها type 2 DM خلال فترة الحمل فقط او ما يعرف ب gestational diabetes
وده بيحصل لما يبقى الجسم مش قادر يفرز انسولين يعوض تأثير الاستروجين والبروجيسترون ..
🔹في الحالة دي هتعامل مع البيشنت كأنه بيشنت DM عادي خالص بنقيس السكر ولو في الrange الطبيعي بنشتغل عادي جدا .. وباخد بالي من ال wound healing بس مش اكتر من كدا .
__________________________________________________
2️⃣ cardiovascular system
البيشنت دي بيحصلها تغيرات كتير جدا في ال cardiovascular system
بتبدأ اول ما الحمل يبدأ وبتزيد بالتدريج التغيرات دي بتحصل نتيجة زيادة ال volume of circulating blood
ده طبعا علشان ال growth اللي بيحصل في ال uterus والجنين اللي بيبدأ يتكون وبياخد الغذاء والاكسجين بتاعه من الدم ...
زيادة حجم الدم ده بيخلي القلب مطلوب منه يقوم بمجهود اكبر علشان يوصل الدم اللي حجمه زاد لكل اجزاء الجسم ... وكمان بيقل ال blood pressure علشان يقلل المقاومة في الاوعية الدموية علشان يسمح بتدفق الدم بسهولة
الحاجات دي بتزيد بالتدريج لحد ماتوصل لل peak بتاعتها في اخر ٣ شهور من الحمل ..
طيب الكلام ده بيعمل ايه ؟
- Tachycardia
ازدياد معدل ضربات القلب علشان يوصل الدم اسرع
- functional heart murmur
وهو صوت مميز لضربات القلب بينتج ان القلب بينقبض بقوى اكبر من الطبيعي
- hypotension
ودي اكتر حاجة تهمنا علشان اثناء الشغل بتاعنا خصوصا في الشهور الأخيرة ماينفعش نخلي البيشنت supine لأوقات طويلة اثناء الشغل علشان ده هيعمل حاجة اسمها Supine hypotensive syndrome
ودي بتحصل لما البيشنت تبقى supine فال uterus بيضغط على ال inferior vena cava اللي بيرجع الدم للقلب
فبيحصل انخفاض مفاجئ في الضغط يؤدي ل syncope والبيشنت هتنام جنبك على الكرسي شوية 😂..
__________________________________________________
3️⃣ Respiratory system changes
اثناء الحمل وبازدياد حجم الرحم والجنين بتبدأ تظهر مشاكل في التنفس شوية ...
احنا عارفين ان التنفس عبارة عن عملية بتحصل بشكل تلقائي .. لما الحجاب الحاجز بيتمدد لتحت الرئتين بيسحبوا الهواء للداخل اثناء الشهيق بعد كدا العضلات تضغط على الرئتين فالهواء يخرج اثناء الزفير ..
ايه اللي بيحصل بقى الرحم لما بيتمدد بيضغط على الحجاب الحاجز لفوق بالتالي ال diaphragm مش بيلاقي مكان يتمدد فيه ... علشان كدا برضو معظم الحوامل عندهم ضيق تنفس و shortened breath يعني مش بتعرف تاخد نفس جامد التنفس بتاعها بيبقى shallow وسريع
علشان كدا بداية من الthird trimester بنتجنب برضو ال supine علشان كل ما البيشنت بتنام لورا اكتر ال uterus بيضغط على ال diaphragm اكتر وبيعمل ضيق تنفس اكتر وممكن ندخل البيشنت في hypoxia
__________________________________________________
4️⃣ Circulatory system changes
وهى التغييرات اللي بتحصل في الدم زى ماقولنا فوق كدا ان ال blood volume بيزيد ... الزيادة بيحصل معاها زيادة في ال erythrocytes and leukocyte and platelets
الحاجات دي لما بتزيد بيزيد معاها كمان كل ال coagulation factors
لما جسم الأم اثناء الحمل بيبقى محتاج دم اكتر لحمل للمواد الغذائية والاكسجين للجنين ... ده بيجبر ال BM انه ينتج red blood cells اكتر
فبيحصل ايه بقى 😅
لتبسيط الأمور كدا تخيل ال bone marrow ده مصنع بينتج كرات الدم الحمراء والمواد الخام بتاعته اللي هى ال Iron and folic acid دول المواد الخام الاساسية اللي بتدخل في انتاج كرات الدم الحمراء ...
تخيل بقى ان المصنع بقى مطلوب منه كمية اكبر من كرات الدم الحمراء بينما المواد الخام اللي بتيجي عن طريق الاكل زى ماهى مازدتش فطبيعي ان يبقى ال Bone marrow مش قادر يطلع كرات الدم الحمراء اللي محتاجها الجسم
فبيحصل الانيميا اللي بتيجي لمعظم الحوامل علشان كدا كل الحوامل بيمشوا على حديد و folic acid من بداية الحمل
ودي بتعامل معاها ازاى ؟ وبعرف ازاى ؟
طبعا مريض الانيميا بشكل عام ليه اعراض واضحة اولها pale skin and mucosa بشوف بوضوح الجلد مصفر وال mucosa لونها فاتح pink وبيبقى شاحب وعنده fatigue طبعا .. في الحالة دي لو شكيت لازم اطلب CBC علشان اقدر احدد هقدر اشتغله ولا لأ لأن في حالة ان ال Hb اقل من ٨-٩ هيبقى صعب اشتغل حاجة فيها جراحة علشان ال blood loss
لو حابب تقرا اكتر عن الانيميا في ال pregnancy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5954959/
- حاجة كمان ناخد بالنا منها مع ازدياد ال Platelet و coagulation factors احيانا بيدخلوا من ضمن ال high risk لتكوين thrombosis فبيبدأوا ياخدوا antiplatelets زى الاسبيرين مثلا فدي من الحاجات اللي محتاجين ناخد بالنا منها في حالات الجراحة تحديدا لازم نعرف لو البيشنت بياخد دواء من دول وجرعته ولو هتعمل حاجة جراحة وشاكك مفيش مانع تطلب INR .
_____________________________________________
5️⃣ Oral and dental changes
ده بقى الكلام المهم اوي فلو انت لسه مكمل معانا قوم اغسل وشك وتعالى 😅
فيه تغيرات كتير جدا بتحصل في ال oral environment هنمسكها حاجة حاجة كدا ونقول بتحصل ليه ...
اول حاجة بشكل عام لازم تبقى واخد بالك منها ان بشكل عام اثناء فترة الحمل ال oral hygiene measurements عند الست الحامل بتقل جدا وده نتيجة انشغالها في حاجات تاني متعلقة بتعب الحمل فأهم حاجة انك تعمل assurance للبيشنت بتاعتك في الموضوع ده وتأكد على زيادة العناية بنظافة الفم ..
ايه بقى الحاجات اللي خارجة عن ارادة البيشنت وبتأثر على ال oral environment ? 🤔
▶️ Altered pH
لما قارنوا بين ال pH بتاع ال saliva في ست حامل وست مش حامل لقيوا ان الحامل الsaliva بتاعتها slightly more acidic 🤦
وده بيأثر في ايه بقى ؟ احنا كلنا عارفين ان البكتريا المسببة للبلاوي كلها اللي بتحصل بتموووت في ال Acidic media 😂
فطبيعي اننا نشوف higher caries index في الحوامل اكتر من الناس العادية .
لان ال cariogenic bacteria طبيعي تكون اكثر نشاطا في ال Acidic media .
_______________________
▶️ Hormoal imblance
The increased circulating Estrogen increase ⏫ capillary permeability
عن طريق انه بيوسع ال fenestration الصغيرة الموجودة في micro Blood vessels الموجودة في ال cervical gingiva وده بيؤدي لزيادة ال fluid اللي بيطلع من ال blood vessels ,فبيحصل gingivitis ... And gingival hyperplasia
وده بيؤدي لحاجة تاني مشهورة جدا وبنشوفها كتير جدا اسمها Pyogenic granuloma ودي حاجة hyperplastic soft tissue بيظهر في ال gingiva نتيجة تغير الهرمونات صورتها تحت لحالة جاتلي العيادة وكانت المشكلة انها شالتها ٣ مرات وكل مرة بترجع تاني وشيلناها ومارجعتش تاني الحمد لله وحصل healing كويس اوي .
____________________________
كدا احنا عرفنا ايه التغيرات اللي بتحصل لل pregnant على مدار فترة الحمل كلها ..
خلينا نشوف بقى هنتعامل معاها ازاى من ناحية ال Pharmacology وايه الادوية اللي تنفع معاهم وتبقى آمنة في فترة الحمل .
🛑 Pharmacological concerns in pregnant patients .
منظمة الصحة العالمية قسمت الدواء بالنسبة للحوامل كذا فئة
Cat A : اتعمل فيه دراسات على الانسان واثبتوا ان مفيهوش خطر خالص على الجنين
Cat B : ماتعملش فيه دراسات على البشر لكن الدراسات الحيوانية اثبتت انه آمن
Cat C : ماتعملش دراسات تثبت انه آمن على الانسان او الحيوان لكن نظريا آمن بحدود
Cat D : وده بيكون فيه risk
فاحنا بشكل عام بنستخدم ال A &B براحتنا خالص وال C في اضيق الحدود ..
طيب ايه الادوية اللي بنستخدمها في مجالنا ؟ 🤔
1️⃣ Local Anaesthesia
من ضمن المواد اللي بنستخدمها ك local anaesthesia
عندنا الأتي
▶️ Category B : lidocaine - prilocaine - Bupivacaine
▶️ Category C : Articaine - Mupivacine
الا ان الدراسات والابحاث قالت ان الاتنين سواء Category A او B نقدر نستخدمهم في حالات ال pregnancy بأمان من غير اى مشاكل .. لكن طبعا لو متاح استخدام ال Cat B يبقى أفضل وأكثر آمانا بكتير حتى من ناحية ال Medico legal
وده systemic review عن استخدامات ال local anaesthesia في الحمل
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.endoexperience.com/documents/pregnancycengiz.pdf&ved=2ahUKEwiGh4jMoOntAhX8RxUIHUpXCCYQFjATegQICRAB&usg=AOvVaw1059t4sHurvn2Jd2vvWjo4
____________________
ده بالنسبة لل local anaesthetic agent
في الحقيقة ان مش دي المشكلة لكن الموروث الثقافي عن معظم الأطباء بيكون مع ال Vasoconstrictor الموجود ..
حيث ان جرت العادة على ان البيشنت الحامل بنستخدملها plain Anasthesia ... ليه ياعم ؟ 😓
علشان ال Vasoconstrictor ممكن يعمل انقباض في الرحم ويعمل premature delivery 🤔
فتعالى نشوف كدا مامدى صحة الكلام ده ❗❗
في ٢٠١٩ كدا تقريبا ال ADA نشرت ورقة علمية بتقول ال epinephrine category C واستخدامه Relatively safe في الحوامل من غير مشاكل بجرعة تقريبا مقاربة لل patient ال healthy حوالي 0.15 mg لكل kg من وزن البيشنت
تخيل بقى ان الكربولة الواحدة تركيزها ١:١٠٠٠٠٠ يعني الكربولة فيها حوالي 0.000018 mg فانت بعيد جدااااا عن المقدار الحرج اللي ممكن تخاف منه .
ودي الورقة اللي بتقول الكلام ده بتاعة ADA
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.ada.org/member-center/oral-health-topics/pregnancy&ved=2ahUKEwifvtq9o-ntAhUgQxUIHdCADVEQFjADegQIHxAE&usg=AOvVaw3yscvWgqXw4zIFz8QviKU2
واللي مش حابب يقرأ فانا جبتلك اخر سطرين كدا
Preventive, diagnostic and restorative dental treatment is safe throughout pregnancy. Local anesthetics with epinephrine (e.g., bupivacaine, lidocaine, mepivacaine) may be used during pregnancy
طيب ياعم ماستخدم plain Anasthesia واريح دماغي 🥺
في الحقيقة ان لحد دلوقتي مثبتش اني اقدر استخدم plain Anasthesia في ال routine dental work لوحدها كدا غير في حالات دقيقة جدا وده لان ال plain Anasthesia بيحصلها fade وتأثيرها بيروح بسرعة جدااااا يعني بتدي profound pulpal Anasthesia اقل من ١٠ دقائق .. 😅
تخيل بقى لو عاوز تعمل حشو عصب هتاخد كام واحدة..
يعني ده البيشنت عقبال ما يروح يتف ويرجع خلصوا خلاص ال ١٠ دقايق 😂
بينما انت عندك مشكلة تاني ان لو البيشنت بدأت تحس بألم نتيجة ان البنج مش شغال كويس هتبدأ تخاف وتتوتر .. ولما تبدأ تخاف وتتوتر جسمها هيطلع endogenous adrenaline اضعاف اللي موجود في ١٠ كربولات بنج .. وده اللي ممكن يعمل خطر حقيقي ...
فانت مش محتاج تشتغل ب plain Anasthesia خالص .
___________________________________________
2️⃣ Analgesics : نقدر نستخدم
Acetaminophen (paracetamol)
اللي هو ابيمول وبانادول و بترو و بالدول كل الحاجات اللي بنكتبها دي
ممنوع تماما اى حاجة تاني .
___________________________________________
3️⃣ Antibiotics
Amoxicillin ( fluxamo - flomox)
Amoxicillin + clavulinc acid (Augmentin)
Cephalosporins كلهم 😂
Clindamicin (dalacin - clindam)
___________________________________________
4️⃣ Antifungal
Nystatin
___________________________________________
5️⃣ corticosteroids
Prednisolone
____________________________________________
☢️ Radiation hazards
ده موضوع شائك تاني لوحده خصوصا مع البيشنت نفسهم بس خلينا نتكلم من ناحية علمية لأنك كدا كدا مش هتعمل أشعة غير وانت مضطر ومحتاجها فعلا
الكتب والابحاث بتقول ان معدل الأشعاع الآمن في اول ٦ اسابيع يكون اقل من 25 rds
وفي ال second trimester ال critical dose بترتفع ل 50rds
طيب الاشعة ال periapical العادية بتاعتنا فيها
0.002 Rds
والبانوراما فيها 0.007 rds
يعمي من الآمن تماما اننا نعمل اشعة في الحدود ومع ذلك بينصح باستخدام lead abrone في اول ٦ اسابيع
وده المقال اللي بيشرح الكلام ده من موقع IAEA
https://www.iaea.org/resources/rpop/health-professionals/dentistry/radiation-doses
_________________________________________________
كدا احنا خلصنا كل مايتعلق بال pregnant اللي ممكن يقابلك في عيادتك
لمحبين الزتونة 😂
من الآخر اعمل ايه لما تجيلي بيشنت حامل
ودي علشان نجاوب عليها هنقسمها كل trimester لوحده
1️⃣ first trimester
- avoid unnecessary X ray .. and use lead abrone on usage
- Assure patient لان التغيرات الهرمونية بتبقى قوية في البداية
- لازم اشرح للبيشنت التغيرات اللي هتحصل واشجعه على اتباع ال oral hygiene والحفاظ على نظافة الفم
2️⃣ second trimester
The safest trimester
تقدر تعمل كل الشغل براحتك خالص من غير اى مشاكل
3️⃣ third trimester
بتجنب ال supine position علشان
Supine hypotensive syndrome
وعلشان اتجنب ضيق التنفس اللي ممكن يحصل
ودول بعملهم اني بخلي ضهر الكرسي ٤٥درجة مش نايم ومش upright ولو قدرت تخلي البيشنت مايل ناحية ال left بزاوية ١٥ درجة يعني تحط حاجة تحت جنبه اليمين ترفعه شوية .
وبتجنب كمان ال long appointments
Elective dental treatment should be avoided in the second half of the third trimester.
___________________________________________
كدا انت كدكتور عرفت ازاى تتعامل مع البيشنت ال pregnant وعرفت كل حاجة بتعملها ليه
في النهاية اتمنى يكون البوست مفيد ومعذرة لو فيه اى تقصير
ولو فيه نقطة ناقصة ممكن تلفت نظري ليها في الكومنتات
لو فيه اى تعليق او تعديل مرحب بيه جدا ..
شكرا 😊
Anaemia in pregnancy is a public health problem in developing countries. This study aimed to determine the prevalence, risk factors, and adverse perinatal outcomes of anaemia among pregnant women in Moshi Municipal, Northern Tanzania. This was a follow-up ...
