09/11/2017
Para que veáis mi forma de trabajo adjunto un caso clínico donde se desglosa toda la deducción y herramientas utilizadas para el abordaje de un problema cotidiano.
CASO CLÍNICO:
Lourdes tiene 21 años, estudia tercero de económicas. Es una joven con una presencia física normal de la que podríamos destacar su altura (mide casi 1,80mt).
Acude al psicólogo porque desde hace algún tiempo se siente cada vez más insegura en el ámbito de las relaciones sociales.
Desde pequeña y debido a su altura se ha sentido algo inhibida a la hora de relacionarse con los compañeros. En el colegio recuerda haberlo pasado muy mal en la etapa de la adolescencia ya que se sentía rechazada Algunos compañeros la llamaban “jirafa” por lo que en más de una ocasión me tuve que enfadar. Todas podían presumir más que ella, aunque al ser muy buena en los estudios, terminaban por aceptarla. Su seguridad personal era muy baja.
Todas sus amigas eran más bajas y a los chicos de la clase parecía como si les diera vergüenza acercarse a ella. Sin embargo, al seguir relacionándose con los mismos compañeros esas dificultades se fueron solventando y en los cursos posteriores no tuvo grandes problemas. Es más consiguió hacer un grupo de amigos muy bueno.
Al llegar a la universidad se volvió a sentir muy insegura. El cambio fue muy brusco, la gente le parecía muy independiente, como seguía en relación con sus amigos del colegio, quería pasar desapercibida pero por su altura le era muy difícil. También, le resultó difícil el comienzo de los estudios de la carrera, por lo que se centró en sacar las mejores notas y así ha ido pasando el tiempo.
El año anterior empezó a relacionarse con la gente de su grupo, pero con grandes dificultades. No sabe cómo acercarse ni cómo comportarse. Está muy pendiente de cómo lo hace, de lo que dice, de la reacción de los demás, de lo que puedan decir o pensar de ella……
Lo que ya se le había olvidado “su miedo al rechazo”, ha vuelto a aparecer. Así, muchas veces teme que le vuelva a pasar lo mismo que en el colegio con lo de “jirafa” y se angustia cuando nota que los demás no responden como ella espera que lo hagan.
En algunas ocasiones, está evitando el acercarse o quedar con los de clase, si no se acercan a ella, Lourdes se bloquea, se siente muy tensa y “antes de meter la pata” se va.
Su objetivo al acudir al psicólogo es el de llegar a ser capaz de poder relacionarse con los compañeros de la facultad de una manera natural, incluso le encantaría hacer amigos nuevos. Si que hay personas que parecen afines a ella, pero no sabe cómo entablar alguna relación.
Nota: se ha elegido que la cliente sea Lourdes con una altura de 1,80, pero se podría plantear de la misma forma que el cliente sea Luis con 1,50mt. de altura)
OBJETIVO
Desarrollar el entrenamiento en alguna habilidad social adecuada a los objetivos que plantea Lourdes basándose en la técnica de Aprendizaje por modelos.
METODOLOGIA
la terapia se centra en el cliente y sobre todo en el aquí y ahora futurizando a medio plazo para la consecución de objetivos.
cada paciente conlleva un estudio de caso único y exclusivo personalizado según su problemática tipo de personalidad y motivación en la terapia no hay un guión de entrevista preestablecido ya que se elige el tipo de abordaje una vez se conoce al paciente por lo que la terapia está basada en un intercambio de biografías.
la corriente es ecléctica muy influida por el ámbito cognitivo conductual
Se pueden tratar aquellas conductas que el alumno plantee le causan algún problema. Es importante tener en cuenta que en el caso de Lourdes se ha dejado abierta la posibilidad de entrenar cualquier habilidad social, por lo que si el alumno tiene alguna dificultad propia, ésta se podría utilizar para el desarrollo de la práctica.
Pasos:
1. Definir la conducta problema.
2. Registro de la conducta y las características más significativas de la misma.
3. Elección de la conducta objeto del entrenamiento
4. Diseño del programa de intervención
5. Aplicación de la técnica y registro de la ejecución
6. Revisión de los objetivos que se han conseguido. Modificaciones que haya que hacer.
1. Elegir un momento en que la persona se encuentre mal, buscar otras situaciones:
Según manifiesta la paciente en la entrevista inicial el problema viene dándose desde hace aproximadamente un año. La paciente tiene 19 años y hace un año que ha empezado la facultad, ha cambiado de grupo de amigos, ahora sale con los compañeros de la universidad y según ha dicho en los últimos meses ha cogido dos kilos, aunque visiblemente se la ve delgada, según manifiesta no se siente del todo contenta con su cuerpo. Sus notas al entrar en la universidad han empeorado con respecto al instituto, aunque aprueba casi todo las notas son las deseables para ella.
Según hemos visto en el autoregistro y en una entrevista inicial con el cliente, en el momento actual esta en el mes en el que precede a los exámenes. Según pone de manifiesto siente mucha ansiedad y estrés ante los exámenes que no la dejan concentrarse y hace que tenga un bajo rendimiento académico. Según se ve en el autoregistro esos problemas de ansiedad vienen propiciados por pensamientos irracionales que hacen que el sujeto desadapte su conducta. La persona se encuentra mal a medida que llega la época de exámenes, esa ansiedad va en incremento a medida que se van acercando y tiene un máximo apogeo cuando realiza conductas dirigidas a la preparación del examen, porque según manifiesta se siente incapaz de sacar los exámenes con éxito. En definitiva los pensamientos más fuertes y recurrentes se suelen producir cuando el cliente está estudiando o preparando los exámenes. Fuera de este contexto vemos un nivel de ansiedad medio que se generaliza a un mal estar constante que le impide estar con ganas de salir, hablar con los compañeros. Esta extrema preocupación se hace más marcada a medida que llega junio provocando un leve aislamiento social, ya que intenta estudiar mucho rato pero no lo consigue.
Este problema a parte del ámbito académico también se extrapola a otras situaciones, a la hora de arreglarse para salir. Como podemos ver en el autoregistro esa conducta se da sobre todo los fines de semana e incluye al igual que la anterior, pensamientos irracionales que marcan la conducta del cliente.
Análisis funcional
Antecedentes
Conducta problema
Consecuentes
àInternos:
Componentes fisiológicos:
Ansiedad
Intranquilidad
Angustia.
Componentes conductuales
Estudio con distracciones.
Componentes cognitivos
Pensamientos desadaptativos e irracionales del tipo “No puedo con todo”, “No voy a sacar buenas notas”, “Debería poder concentrarme”, “Me siento inútil”…
àExternos:
Las notas en el cuatrimestre pasado fueron peores en comparación con el instituto.
Bajo rendimiento escolar
Aumento de peso en los últimos meses
Estudiar mucho pero sin producción
Bajo rendimiento escolar
Disminución de las salidas
Baja autoestima.
Ansiedad en los exámenes
Disminución de la ingesta de comida
Leve aislamiento social
2. Autoregistro
L
M
X
J
V
S
D
Lugar
Estudiando
Estudiando
Estudiando
Estudiando
Vistiéndome
Vistiéndome
Hora
18
17
18
20
22
19
Sentimiento interno
Tristeza
Ansiedad
Tristeza
Tristeza
Tristeza
Ansiedad
Tristeza
Tristeza
Pensamientos
“Debería sacar mejores notas”
“Todo es muy difícil”
“Todo me sale mal”
“Debería poder concentrarme”
“Debería haber empezado a estudiar antes”
“Me siento una incompetente”
“Todos mis amigos lo llevan mejor que yo”
“No debería necesitas ayuda”
“Todo me queda mal”
“Con mi edad debería tener un cuerpo 10”
“No se que ponerme”
“Todo me sienta mal”
“Yo no quiero salir así a la calle”
Consecuencias
Leo los apuntes pero no estoy atenta
Dejo de estudiar
Me pongo con otras asignaturas
Llamo por teléfono a una amiga para que me ayude
Me cambio de ropa 3 veces
No salgo
3. Buscar y determinar la creencia disfuncional que subyace en dichos pensamientos:
Los tipos de distorsiones cognitivas que establece la paciente en torno a su caso es la generalización y la personalización.
La generalización es entender un problema de manera general y extrapolarlo a otros ámbitos, por ejemplo a la paciente le ha podido ir mal en los exámenes del área de zoología y pero no en genética sin embargo va a extrapolar esos resultados a verlos como unos resultados generales de todo cuatrimestre, esto hará que cuando vuelva a enfrentarse a los exámenes sus creencias irracionales del tipo “no se me da nada bien”, “Todas las asignaturas son muy difíciles y no veo con fuerzas” se hagan más generalizados a la hora de estudiar cualquier materia.
En cuanto a la personalización es un error de atribución en el cual el sujeto ha establecido una relación causal entre malas notas-baja competencia, atribuye todas las causas de los acontecimientos a factores internos y no compara con las notas de sus compañeros por si el examen era muy exigente o no ve el cambio que se ha producido del instituto a la universidad y como eso afecta al rendimiento escolar.
4. Parámetros que hacen de esta creencia disfuncional.
Estas creencias son irracionales porque no se han puesto a prueba en una contrastación observable y objetivable. El sujeto ha atribuido su fracaso a factores internos sin tener en cuenta los cambios que se han producido en su vida en el último año, esto hace de esa creencia que sea irracional, porque un buen mecanismo de afrontamiento sería tener en cuenta esos cambios y actuar en consecuencia a ellos para mejorar la visión general que se tiene del estudio universitario.
Otra manera de contrastar estas creencias sería coger el boletín de calificaciones de la universidad del primer cuatrimestre y hacer ver a la paciente que el problema no es generalizable a todas las asignaturas, con lo cual convierte a estas creencias en no objetivas pues ha aprobado el 70% de las asignaturas con calificaciones medias y ha suspendido un 30%. Estos datos también el terapeuta los puede comparar con el rendimiento obtenido de sus compañeros, en cuanto a que pida a la cliente que hable con sus compañeros de clase y pregunte si les ha pasado el mismo problema: Disminución de las notas en comparación con el instituto, más suspensos…Esto hará que la paciente se de cuenta de que no es un problema personal sino que es un problema general de adaptación inicial a la metodología y evaluación universitaria que ocurre en el 80% de los estudiantes según fuentes del Instituto Nacional de Estadística.
Para determinar todo esto se va a utilizar la terapia racional-emotiva de Ellis (modelo ABC) donde las creencias irracionales desajustan emocionalmente el paciente y le lleva a actuar en consecuencia con sus emociones. La terapia se va a centrar en el cambio de los pensamientos irracionales en pensamientos más adaptados que produzcan emociones adecuadas y conductas apropiadas.
El tipo de ansiedad que presenta es una ansiedad perturbadora en la cual la paciente cree que debe hacer las cosas bien para no sentir amenaza sobre su vida, y no hacerlo bien resulta terrible para ella.
Los objetivos-metas que se van a trabajar son:
- Alta tolerancia a la frustración.
- Auto-aceptación
- Flexibilidad
- Tolerancia
- Dirección apropiada
Una vez establecida una relación terapéutica adecuada (donde el psicólogo juega un papel activo, empático y comunicativo) se va a establecer los parámetros que ya hemos comentado antes que hacen de una creencia irracional.
A continuación se van a sustituir mediante el modelo ABC DE de Ellis las creencias adaptativas para sustituirlas.
El análisis funcional nos va a servir para buscar las “C”, que son las conductas, para así determinar los acontecimientos activadores “A” y centrar las “B” que son los tipos de creencias racionales o irracionales.
Una vez establecido ese análisis y comprobado empíricamente la validez de las creencias por parte del sujeto se va a proceder al paso “D” del modelo, que es la discusión. Esta discusión se va a realizar mediante preguntas retóricas del terapeuta al paciente, en la cual se van a determinas los parámetros de sus creencias irracionales, se va hacer distinción entre lo racional y lo irracional y se va a trabajar en creencias adaptativas observables y objetivables.
Para el desarrollo de la técnica se van a emplear múltiples métodos cognitivos, conductuales y emotivos.
Dentro de los cognitivos se va utilizar reestructuración, método socrático y persuasión verbal. En cuanto a los conductuales se va a utilizar refuerzo y en la emotiva se va a emplear Imaginación Racional emotiva.
Fuera del ámbito de consulta se le va a proporcional al cliente una serie de tareas que deber realizar en casa o en el contexto real:
- Autoregistros
- Autoinstrucciones racionales “Seguro que si estudio apruebo”
- Lenguaje activo “Yo puedo con esto y con más”, “voy a concentrarme”
Por último se va a sustituir las creencias irracionales por creencias adaptativas mediante la deshabituación-habituación que va a provocar las técnicas anteriormente expuestas.
5. Buscar otra creencia más ajustada:
Utilizando las técnicas del apartado anterior se van a ir metiendo pensamientos del tipo:
“Si me concentro bien aprobaré”.
“A todos nos han bajado un poco las notas”.
“Debo valorarme más y no pensar que todo me queda mal”.
“Si estudio de una manera más eficaz no tendré problemas”.
“Yo puedo superar esto”.
“Creo en mi misma y en mis capacidades”.
“Voy a sacar partido de las cosas que me gustan de mi cuerpo”.
Todas estas creencias son racionales porque se pueden contrastar y observar, ya que si el sujeto las pone en práctica verá resultados y disminuirá sus niveles de estrés y ansiedad ante los exámenes lo que hará que se concentre más y por ende consiga mejores notas. En cuanto a la segunda conducta que nos ocupa si ella se valora así misma y saca partido de sus virtudes aumentará sus autoconcepto y por lo tanto diminuirá el estrés ante la elección de la ropa.
La mejor manera de hacerle ver al sujeto que una creencia racional lo es, consiste en ponerla a prueba y que el cliente vea los beneficios de la sustitución.
Hay que tener en cuenta que los objetivos se deben adaptar al cliente siendo para este alcanzables y apropiados. El cliente debe quitarse los miedos a enfrentarse a sus creencias por tener crisis de identidad del yo, miedo a la mediocridad u odio así mismo. Ya que puede creer que si descubre que esas creencias son ciertas, o que forman parte de su personalidad y cambiarlas perdería su esencia del yo o querer que éstas desaparezcan rápidamente puede provocar estas desadaptaciones.
6. Consecuencias:
El sujeto reduce sus niveles de estrés y ansiedad y mejora en la consecución de las conductas de estudio, siendo estás más productivas y motivantes para el cliente.
También aumenta su autoestima y autoconcepto en cuanto a la sensación de competencia, percepción física…
Muestra una alta tolerancia a frustración y se la ha entrenado a que cuando haya acontecimientos negativos en su vida no solo busque causas internas sino también externas y que siempre que encuentre causas las ponga a prueba para disminuir la probabilidad de la aparición de pensamientos desadaptativos.
El sujeto está más regulado, funciona mejor y posee un rendimiento escolar adecuado.
