26/09/2013
Fysikaalisilla hoitomenetelmillä on erittäin pitkä historia lääketieteessä. Ennen lääkehoitoja lääkärillä oli käytettävissä vain fysikaalisia, mekaanisia ja psyykkisiä hoitovaihtoehtoja. Kylmää ja lämpöä on käytetty vuosituhansien ajan kiputilojen ja sairauksien hoidossa.
Fysikaalisiin hoitomenetelmiin kuuluvat mm. pinta- ja syvälämpöhoidot, sähköiset kivunhoitomenetelmät, mekaaniset hoidot, biofeedback- eli biopalautehoidot sekä valo- ja vesihoidot. Fysikaalisia hoitomenetelmiä voidaan ryhmitellä seuraavasti:
Fysikaalisten hoitomenetelmien ryhmittely:
Lämpöhoidot (thermotherapia)
pintalämpöhoidot
syvälämpöhoidot (diatermia)
kylmähoidot (cryotherapia)
Valohoidot (infrapuna/UV-valo)
Mekaaniset hoidot
hieronta
manuaalinen lymfaterapia
vetohoidot
painepussipuristushoito
mobilisoivat hoidot
manipulaatiohoito
Sähköiset kivunhoitomenetelmät
TENS
interferenssivirrat
mikrovirrat
muut sähköiset kivunhoitomenetelmät, mm. tiernaaliset virrat, kalvaaniset virrat jne.
sähköärsytyshoidot
Vesihoidot (hydrotherapia)
kylpyhoidot
vesihieronta
vesiliikunta
Nämä fysikaalisen lääketieteen perinteiset hoitomenetelmät ovat olleet pitkään ja historiallisesti käytössä. Menetelmien vaikuttavuutta on tutkittu hyvin puutteellisesti. Suurimmasta osasta menetelmien käyttöönoton yhteydessä ei ole suoritettu vaikuttavuusanalyysia, vaan menetelmät on otettu käyttöön pelkän empiirisen kokemuksen perusteella.
Näyttöön perustuva lääketiede on vaatinut 1990-luvun lopulta lähtien kontrolloituja hoitotutkimuksia hoitojen vaikuttavuudesta. Fysikaalisten hoitomenetelmien osalta näitä hoitotutkimuksia on erittäin vähän.
Monia fysikaalisia hoitomenetelmiä on käytetty lähes kaikkien tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa. Hierontahoidolla, manipulatiivisilla menetelmillä ja erilaisilla mekaanisilla menetelmillä on satojen vuosien historia.
Painepussipuristushoidon historiakin on lähes 200 vuotta vanha. Sähköisiä hoitomenetelmiä on opittu käyttämään myös vuosikausien ajan, samoin kuin pinnallisia ja syvälämpöhoitomenetelmiä.
Selkäsairauksien kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan alkuvaiheen akuutin selkäkivun hoidossa potilaalle kylmä- tai lämpöhoitoa itsehoitomenetelmänä. Muista fysikaalisista hoitomenetelmistä todetaan yleisesti, että tieteellinen näyttö niistä on puutteellista, eikä niitä sen vuoksi juuri suositella, manipulaatiohoitoa lukuunottamatta.
Vuonna 1995 hollantilainen tutkijaryhmä selvitti meta-analyysissä selvitettyjen fysikaalisten hoitomenetelmien vaikuttavuutta ja tehoa. Tähän analyysiin oli otettu huomioon vain kontrolloidut, satunnaistetut hoitotutkimukset, joista voitiin vaikuttavuutta arvioida. Tämän tutkimuksen tuloksissa todettiin, että hyviä hoitotutkimuksia oli erittäin vähän. Samoin tutkimuksen lopputuloksissa havaittiin, että fysikaalisesta käsittelystä oli saatu hyötyä vain harvoin, ja useinkaan lumehoitoon nähden ei saavutettu eroa.
Tästä huolimatta yksittäisissä hoitotutkimuksissa on osoitettu olevan vaikuttavuutta traktiohoidolla, mobilisaatiohoidolla ja TENS-hoidoilla. Syvälämpöhoidoista (UKW ja pulsoiva UKW) on tehty tutkimuksia mm. nivelrikon eli artroosin hoidossa. Eroa lumehoitoon ei juurikaan ole pystytty osoittamaan. UKW (Ultrakurze Wellen), mikroaalto ja ultraäänihoitojen merkitys käytännön kliinisessä työssä onkin tämän seurauksena vähentynyt huomattavasti.
Manipulatiivisista hoitomenetelmistä on tehty useita systemoituja katsauksia. Sekä akuutin selkäkivun että pitkittyneen selkäkivun hoitona on todettu manipulaatiohoidosta olevan hyötyä potilaiden kivun lievittymisellä ja toimintakyvyn parantumisella mitaten sellaisilla potilailla, joilla on mekaaninen selkäkivun syy. Tällöin edellytyksenä oli, että hoidon antaja on kokenut manipulaation suorittaja. Niskapotilaiden osalta manipulaatiohoidon komplikaatiot on erityisen tarkasti huomioitava. Vaikuttavuus mobilisaatiohoitoihin nähden ei rotaatiomanipulaatiotekniikoilla ollut merkittävästi parempi. Tämän vuoksi niskakipujen hoitona suositellaan pitäytymistä mobilisaatiotekniikoissa manipulaation sijaan.
Jaksottaisesta painepussipuristushoidosta on tehty 1990-luvulla Suomessa kolme väitöskirjatutkimusta. Niissä on tarkasteltu sekä turvotuksen fysiologiaa että kliinisiä vaikutuksia posttraumaattisessa ja laskimoperäisessä turvotuksessa sekä niihin liittyvissä ihosairauksissa. Tulosten perusteella painepussipuristushoito on nopeuttanut vertailuhoitoon nähden kyseisten sairauksien paranemista.
Manuaalista lymfaterapiaa on käytetty paljon myöskin turvotuspotilaiden hoidossa. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole tehty tieteellisiä kontrolloituja tutkimuksia, useimmat ovat pelkkiä tapaussarjoja. Tästä huolimatta sairausvakuutusjärjestelmä korvaa lymfaterapiaa eräissä turvotussairauksissa.
Perinteisesti fysikaalisia hoitomenetelmiä on opittu käyttämään liike- ja liikuntahoitojen esikäsittelyinä. Samoin fysikaalisia hoitomenetelmiä sähköhoitojen osalta on suositeltu kipufarmakologisiksi kivunhoitomenetelmiksi. Akupunktiohoitoa, turvotuksen hoitoa ja biopalautehoitoa on myös käytetty yksittäisenä pelkkänä hoitomenetelmänä useimmiten fysioterapeutin toteuttamana tai liitettynä fysioterapeutin antamaan liikuntaneuvontaan ja ohjaukseen.
Vedessä annettavat terapiat (allasterapia, allasvoimistelu) soveltuvat erittäin hyvin hoidon toteuttamiseen eräissä sairauksissa, joissa painovoima on haitaksi harjoittelulle. Toisaalta veden vastusta ja tukea antavaa elementtiä voidaan hyödyntää mm. vesijuoksun yhteydessä. Vesijuoksu on eräs tehokas tapa mm. vammojen kuntouttamisessa. Samoin vesihierontahoidolla voidaan rentouttaa potilaita, vaikkakaan niiden tieteellisestä merkityksestä ei ole paljon tietoa.
Viime vuosien aikana on ollut nähtävissä, että fysikaalisen hoidon asema on selvästi muuttunut. Fysikaalinen hoito nähdään osaksi muuta fysioterapiaa. Fysioterapeutti käyttää pääsääntöisesti liikunta- ja liikehoitomenetelmiä ja antaa esi- tai tukihoitona muita fysikaalisia käsittelyjä toivoen niiden helpottavan kokonaistavoitteeseen pääsemistä.
Fysikaaliseen hoitoon lähetettä kirjoittavan lääkärin onkin tärkeä nähdä tämä kokonaisuus. Yksittäisellä hoitotempulla tai toimenpiteellä tuskin voidaan merkittävästi vaikuttaa potilaan kokonaisvointiin. Sen sijaan liike- ja liikuntahoito järkevästi annosteltuna fysioterapeutin ohjauksella ja sitä tukevana toimenpiteenä sähkökipuhoito, lämpö- tai hierontakäsittely tai mekaaniset hoidot ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja.
Biopalautehoidosta on myönteisiä kokemuksia mm. virtsankarkailupotilailla ja erilaisissa lihaksiston jännitystiloissa. Tieteellisiä tutkimuksia on tältäkin alueelta niukasti. Lantion pohjan lihasten harjoittelu on osoittatutunut tutkimuksissa vaikuttavaksi hoidoksi. Lantion pohjalihasten harjoittelua tukee ja siihen liitettynä biopalautehoito näyttää jopa tehostavan kokonaishoitovastetta.
Fysikaalisia hoitomenetelmiä käytettäessä lääkärin on hyvä tiedostaa se, että hoitomenetelmät ovat vielä puutteellisesti tutkittuja ja tämän vuoksi niitä määrättäessä tulee olla riittävän kriittinen. Fysikaalisten hoitomenetelmien toteuttaminen useimmiten myös aiheuttaa huomattavia kustannuksia. Yksittäisille potilaille monesta fysikaalisesta hoitomenetelmästä kuitenkin on merkittävästi apua, subjektiivinen kivun lievittyminen sekä harjoittelun ja toiminnan mahdollistuminen niiden avulla on erittäin merkittävä ja tarpeellinen osa hoitosuunnitelmaa ja sen toteutumista.
Lämpöhoidot
Jo antiikin lääketieteessä on hoidettu kipupotilaita lämmittämällä hiekkaa ja vettä. Hippokrates suositteli lämpimien vesihauteiden käyttöä iskiasoireen hoidossa. Samoin siihen aikaan uskottiin, että lämmittävillä hauteilla voidaan myöskin parantaa luunmurtumia. Tähän aikaan hieronnan esihoitona käytettiin lämpövahaa tai lämmintä öljyä, jolla iho valeltiin. Tämän uskottiin edistävän kudosten paranemista käsittelyn yhteydessä.
Eri vuosisadoilla lämpöhoitojen ja kylmähoitojen merkitys on vaihdellut runsaasti. On kausia, jolloin kylmähoitoja on pidetty parempina. Reumasairauksien hoitoon on suositeltu kylmiä kylpyjä ja huippukylmähoito on viime aikoina noussut reumasairauksien hoitona keskeisesti esille. Tämän suhteen Japanista ja Itä-Euroopan maista on kantautunut myönteisiä tutkimustuloksia. Parasta aikaa huippukylmän merkitystä reumasairauksien hoidossa selvitetään. Lämpötyyny on peräisin 1800-luvulta ja parafiinikylpy on otettu käyttöön 1900-luvun alussa. Sittemmin teknisten välineiden parannuttua myöskin sähköllä on pystytty tuottamaan lämpöä. Infrapunasäteily on pintalämpöhoitomenetelmä ja UKW ja lyhytaalto, mikroaalto sekä ultraäänilaitteet ovat tulleet viimeisten vuosikymmenien aikana lämmön tuottamisen lähteiksi. Näillä teknisillä välineillä lämpöhoitoa voidaan viedä kudoksiin syvemmälle kuin pelkillä ihon kautta välittyvillä pintalämpölaitteilla. Mikroaaltojen, ultraäänen ja lyhytaaltohoidon avulla voidaan saada lämpövärähtelyä aikaiseksi myös syvemmissä kudoksissa.
Lämpöhoidon fysiologiset vaikutukset
Pinnallisella lämpökäsittelyllä pyritään kudoksessa analgesiaan, hyperemiaan, kudosvenyvyyden lisäämiseen ja lihasjännityksen laukaisemiseen. Kuitenkin jo yli 45 asteen lämpökäsittely voi pitkään jatkuessaan vaurioittaa kudoksia.
Lämpö aiheuttaa kudoksissa verenkierron vilkastumista, pintakapillaarien aukenemista, kudosvenyvyyden lisääntymistä ja lihasjännityksen laukeamista. Jo varsin vähäisilläkin lämpötilan muutoksilla voidaan merkittävästi lisätä kudoksen aineenvaihduntaa. On todettu, että reumaattisella potilaalla muutaman asteen (noin 2-3 astetta) lämpötilan nousu nivelessä voi muuttaa aineenvaihduntaa rustokudoksessa ja rusto- ja tukikudoksissa jopa kolminkertaiseksi.
Paikallisen lämpökäsittelyn lisäksi voidaan saavuttaa heijastevaikutuksia. Tällaisista on esimerkiksi ihorefleksi, joka aiheuttaa verisuonen laajenemisen alueella, johon hermotus tulee samasta segmentistä, johon lämpöhoitoa on annettu. Samoin koko lämpövaikutus saattaa levitä koko vartaloon ihoon ja jopa syvempiinkin kudoksiin.
Näitä ominaisuuksia voidaan käyttää apuna lievittämään kipua ja toisaalta esihoitona muille toimille mm. harjoittelun esilämmityksenä.
Kylmähoito
Kylmähoito on laajasti levinnyt fysikaalisen lääketieteen hoitomenetelmä. Kylmähoitoa on käytetty kuntoutuksessa sekä akuuttien vammojen että pitkittyvien vammojen hoidossa. Eräs kylmähoidon tärkeimpiä käyttöaiheita on tuoreiden tuki- ja liikuntaelimistön vammojen ensihoito. Useiden tutkimusten mukaan kylmähoito vähentää tällöin kudosvauriota, rajoittaa turvotuksen muodostusta ja vähentää lihasaitiopainetta ja verentungosta vamma-alueelle. Kylmähoidon on havaittu alentavan kipua tehokkaasti postoperatiivisessa vaiheessa nivelten rekonstruktiivisten leikkausten jälkeen.
Kylmän fysiologisia vaikutuksia tunnetaan kohtalaisen hyvin. Kylmä nostaa kipukynnystä, alentaa hermojen johtumisnopeutta ja alentaa motorista suorituskykyä. Samoin kylmähoidon on todettu kokeellisissa olosuhteissa vähentävän tulehdusreaktiota sekä alentavan turvotuksen muodostusta. Kylmävaikutukset iholle, lihaksiin ja niveliin vaihtelevat riippuen kylmänantotavasta, alkulämpötilasta sekä kylmänantoajan pituudesta. Kylmähoito voidaan annostella kylmäpakkauksilla, jääpusseilla, suihkeena ja nyt myös voiteena.
Kylmähoidon vaikuttavuudesta ei ole tehty juurikaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Menestyksekäs kylmänkäyttö on perustunut pitkälti tunnettuihin kylmän fysiologisiin myönteisiin vaikutuksiin. Viime vuosina on tavanomaisten kylmäpakkausten rinnalle tuotu markkinoille useita kylmägeelejä ja voiteita. Kylmägeelillä (IcePower®) tehdyssä lumekontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin selkeä suotuisa vaikutus kipuun. Potilaan kokema toimintakyvyn haitta verrattuna lumegeelihoitoon korjaantui nopeammin. Potilastyytyväisyys oli parempi kylmägeelihoitoa saaneilla. Kylmähoitoa on aiemmin toteutettu tavallisesti kylmäpakkauksilla, jääpyyhkeillä tai jää- tai pakastekaapissa kylmennetyillä pakkauksilla tai jäämurskeella. Edellä kuvattu kylmägeeli on kemiallinen valmiste, jota voidaan kuljettaa helposti mukana ja käyttää sekä kesä- että talviympäristössä. Tämän kylmämuodon säilyttäminen ja varastoiminen ei edellytä erityistä välineistöä.
Akupunktiohoito
Akupunktiohoito on ikivanha kiinalainen hoitomenetelmä, joka on kehittynyt empiiristen kokemusten pohjalta. Kiinalaisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ihmisen kehoon vaikuttaa kaksi vastakkaisesti vaikuttavaa voimaa (Jing ja Jang). Kiinalainen lääketiede selittää, että silloin kun vastavaikuttajavoimat ovat epätasapainossa, eli vallitsee epähomogenia, syntyy erilaisia vaivoja ja sairauksia. Kiinalainen lääketiede perustuu pitkälle pulssidiagnostiikkaan ja käyttää hoitomenetelminä yrtti- ja kasvispohjaisia uutteita sekä akupunktiohoitoa. Kaikesta huolimatta kysymyksessä on erittäin vanha, tuhansia vuosia jatkunut hoitoperinne.
Nykyinen länsimainen käsitys tautien, sairauksien ja vaivojen syntymisestä ja patofysiologiasta on hyvin erilainen. 1960-luvulla porttikontrolliteorian ja endofriiniteorioiden levitessä laajaan lääketieteelliseen tietoisuuteen ja koska akupunktion vaikutusmekanismeja alettiin arvioida tältä pohjalta, länsimaisissakin lääketieteellisissä piireissä kiinnostuttiin akupunktuurihoidosta mahdollisena stimulaatiohoitomenetelmänä. Alkuvaiheessa lääkäreiden mielipiteet jakautuivat hyvinkin voimakkaasti, sekä hoitomenetelmän puolustajiin että vastustajiin.
Suomessa akupunktiohoidosta on käyty jopa eduskuntakeskustelu 1980-luvun puolivälissä. Tällöin eduskunnassa on päätetty, että kansalaisille tulee tarjota akupunktuurihoitopalveluja. Sittemmin päätettiin, että terveydenhuoltoalan ammattilaisina lääkärit, hammaslääkärit ja eläinlääkärit voivat toteuttaa akupunktuuria. Myöhemmin akupunktiohoito on laajentunut useampienkin terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Tällä hetkellä ei akupunktuurihoidosta ole erikseen säädetty mitään. Tämä tarkoittaa, että kuka tahansa voi toteuttaa akupunktuurihoitoa.
Viimeaikaiset kliiniset mm. funktionaalisen MRI- ja PET-tutkimuksen avulla tehdyt havainnot eroista dopaminergisten ja serotonergisten reseptoreiden toiminassa aivorungon ja aivojen basaaliosien alueella akupunktuurihoidon ja lumeakupunktuurihoidon välillä ovat tuoneet lisäpontta akupunktiohoitojen tutkimukselle. Se, kuinka havaitut muutokset liittyvät vaikutusmekanismiin ja välittäjäaineiden toimintaan, ei kuitenkaan ole riidattomasti selvää. Aivoissa tapahtuvien stimulaatio- ja verenkiertomuutosten pohjalta on kuitenkin pystytty havaitsemaan, että on merkitystä sillä, pistetäänkö neula oikeaan akupunktuuripisteeseen vai ns. väärään akupunktuuripisteeseen.
Akupunktiohoidon indikaatiot
Länsimaisessa lääketieteessä kivunhallinta, esim. tuki- ja liikuntaelinten kiputilat, (selkä- ja niskavaivat, epikondylalgia ja polviartroosi), päänsärky ja migreenin hoito, ovat pääasiallisia akupunktuurin käyttöalueita. Eräissä tutkimuksissa on esitetty, että niska- ja päänsärky reagoisivat paremmin akupunktuurihoidolle, kuin esim. alaselkäkipu. Hiljattain julkaistussa Cochrane-katsauksessa kuitenkin todettiin, että niskakipupotilailla akupunktuuri ei kovin merkittävästi parhaissa tutkimuksissa eronnut lumehoidosta. Sen sijaan alaselkäkipupotilailla vertailuhoitoon nähden saatiin selviä eroja, m***a ei varsinaisesti lumehoitoon nähden. Tämä sama ilmiö oli myöskin vertailtaessa akupunktuurihoitoa muihin fysikaalisiin hoitoihin, m***a ei lumehoitoon nähden. Vuonna 2006 julkaistussa tutkimuksessa taas saatiin hyvä vaste selkäpotilailla akupunktiohoidolla verrattuna muuhun hoitoon, kuten yleislääkärin antamaan hoitoon tai tavanomaiseen fysioterapiaan. Polvinivelrikon hoidossa akupunktiohoidon on havaittu olevan tehokas kivun lievittäjä (Cochrane-katsaus 2006).
Yhdysvaltain terveysviraston (NIH) raportin mukaan akupunktuurihoidosta on raportoitu myöskin suotuisia vaikutuksia mm. postoperatiivisen pahoinvoinnin ja kivun hoidossa. Niin ikään akupunktuuria on menestyksellisesti käytetty kiusallisten kiputilojen, kuten kausalgioiden, amputaatiokivun ja CRPS:n (Complex Regional Pain Syndrome) hoidossa. Migreenin hoidossa akupunktuurilla on todettu samanlaisia vaikutuksia estohoidossa, kuin betasalpaajahoidolla, sillä erolla, että betasalpaajahoidosta johtuvia sivuvaikutuksia akupunktuurihoito ei aiheuttanut.
Kuitenkin akupunktuurihoidon tutkimukset ovat siinä määrin puutteellisia, että lisää tutkimustietoa siltä alueelta kaivataan.
Eräät akupunktuurista innostuneet kollegat käyttävät akupunktiota myöskin sisäelinvaivojen, unettomuuden, astman, allergisen nuhan ja muiden toiminnallisten vaivojen, jopa impotenssin hoitoon. Näiltä alueilta meiltä puuttuu erittäin paljon kriittistä tutkimustietoutta ja useimmiten suotuisat vaikutukset perustuvat empiirisiin kokemuksiin.
Akupunktiohoidon käytännön toteutus
Akupunktiohoito toteutetaan tavallisesti 8-20 neulalla. Neulat asetetaan kulloisenkin kohdealueen mukaan. Nykyinen länsimainen lääketiede käyttää hyväksi osittain ns. meridiaanioppiin perustuvia akupunktuuripisteitä sekä paikallisia kivun liipaisu- eli triggerpisteitä. Nämä viimeksi mainitut pisteet voidaan paikantaa palpaatioarkoina pisteinä ja kliinisen kokemuksen mukaan niitä käsittelemällä, puuduttamalla tai neuloittelemalla voidaan saavuttaa ympäröivän lihaksiston rentoutumista ja kiputilan laukeamista. Tyypillinen neuloitteluaika on 30 min kerralla ja hoitoja voidaan toistaa 3-10 kertaa/1-2 kertaa/viikko. Hoidon aikana neuloja voidaan stimuloida, joko pyörittelemällä niitä paikallaan, värisyttämällä tai kytkemällä neuloihin matalataajuinen sähkövirta
