21/05/2020
Rédiger Une Observation Médicale
1. Motif d’hospitalisation
Phrase type : Mr/ Mme X, né(e) le ../../.., âgé(e) actuellement de …, exerçant la profession de…, est hospitalisé dans le service de… le …/…/… adressé par le médecin X (préciser si médecin traitant ou spécialiste) ou le service Y… pour… (motif).
2. Antécédents Personnels
- Médicaux : pathologies à énoncer avec la date et l’éventuel lieu d’hospitalisation
- Chirurgicaux : préciser date et lieu d’hospitalisation, nom du chirurgien.
- Gynécologiques : nombre d’enfant, nombre de grossesses : menées à terme, fausses couches, avortement Familiaux
Cause de décès parents et grands parents, pathologies familiales ? Arbre généalogique systématique avec âge actuel ou au décès du membre de la famille, et la cause du décès, systématiquement : père, mère, frères et soeurs, grand-parents, oncles et tantes, enfants et ne pas oublier le conjoint car très important pour le mode de vie ! ! ! ! (ex : homme âgé qui a perdu sa femme il y a 2 semaines)
3. Mode de vie
- Profession (attention, certaines personnes ont eu plusieurs professions ! ! !)
- Situation familiale
- Conditions de vie chez lui, exercice physique…
- Facteurs de risques : tabac, alcool, HTA, diabète, dyslipidémie
4. Traitement à domicile
- Médicaments et posologies (parfois de bonne surprises… le patient qui vous dit qu’il n’a aucun antécédent ou facteurs de risque, mais il prend un traitement contre l’HTA…)
- Ne jamais oublier de demander à une femme (dès 14-15 ans y penser ! ! !) si elle prend une contraception
5. Histoire de la maladie
Résumer en termes médicaux l’histoire médicale du patient en rapport avec le motif d’hospitalisation.
6. Examen clinique
Examen clinique complet appareil par appareil.
7. Conclusion
Résumé syndromique. Enoncer la ou les différentes conclusions possibles et la conduite à tenir.
Examens para-cliniques (au fur et à mesure de leur réalisation)
Résultats des examens de biologies, d’imagerie …