17/03/2021
REGION OCCITANIE : conséquences du zonage sur le terrain
Imaginons qu’une médecin ait la même remplaçante, depuis des années, une semaine toutes les 4 semaines, ou un mois sur deux, ou deux jours par semaine en systématique, personne ne s’insurgerait.
Imaginons qu’une kiné parte 3 ou 4 semaines en vacances sans mettre en place de remplaçant pour la continuité des soins.
Une podologue, une orthophoniste, toutes ces professions avec le même statut libéral qu’une infirmière sont totalement libres d’organiser leur tournée comme bon leur semble.
La seule profession qui a pour « obligation » la continuité, 7 jours sur 7, 365 jours par an. Nos instances ne se privent pas d’exercer leur pouvoir sur cette contrainte ; en effet, il n’y a toujours que les infirmières qui ont à répondre devant la CNAM, et maintenant devant l’Ordre, des modalités mises en place dans l’équipe avec le risque d’avoir à rembourser des soins effectués, ou à se retrouver devant des tribunaux ou des chambres disciplinaires pour des places dans l’équipe mal définies.
L’infirmière est la seule à ne pas pouvoir travailler seule au long cours, cela est entendu ; il est donc normal qu’elle se fasse remplacer.
Ce qui n’est pas normal ce sont les difficultés que le zonage a engendré sur le terrain ; ce qui n’était qu’organisationnel est devenu un poids, et une insécurité avec la menace permanente d’un contrôle qui vous dira que ce que vous pensiez judicieux ne correspond pas aux attentes des instances pourtant totalement éloignées du terrain.
A chaque négociation avec la CNAM, les conditions d’exercer sont toujours plus liberticides, et pourtant ceux qui apposent leur signature au bas de chacune de ces décisions sont des syndicats qui devraient être représentatifs de notre profession et à son écoute.
Le statut de Libéral est un choix d’exercice, l’infirmière reste toujours soumise aux prescriptions médicales ; nous aurions depuis longtemps aimé faire bouger cette ligne quand il s’agit du rôle propre de l’infirmière comme le nursing, mais sans succès de la part des syndicats jusqu’à ce jour. Mais le libéral c’est, ou devrais-je dire « c’était », surtout quelques promesses de liberté : liberté d’installation, liberté de choix de son thérapeute pour le patient (ce qui n’est pas le cas à l’hôpital), liberté de travailler seule, en collaboration ou avec des remplaçants.
Malheureusement, plutôt qu’être soutenue dans sa particularité, notre profession est écrasée de contraintes.
Au départ
Lorsque j’ai entendu parler du zonage il y a une vingtaine d’années, les motivations me paraissaient légitimes pour au moins y réfléchir ; surtout celles qui parlaient d’éviter l’hémorragie de l’hôpital. Mais déjà à l’époque, la fuite des infirmières de l’hôpital public n‘intéressait pas nos dirigeants, ils n’avaient aucune velléité d’améliorer quoi que ce soit dans leurs conditions de travail ou de salaires.
Puisque l’hémorragie continuait, la CNAM dont le but ultime est de réduire le nombre d’infirmière à domicile, a soutenu certains syndicats qui plaidaient pour le zonage.
Mais le but de ces syndicats était de protéger des tournées existantes, pensant éviter une explosion de la concurrence. Les infirmières installées, dites conventionnées, pouvaient grossir leurs tournées en accueillant nombre d’autres infirmières conventionnées ou autant de remplaçantes que de titulaires, voire deux par titulaires. Les gros cabinets se retrouvaient ainsi bien protégés mais quid des jeunes qui voulaient s’installer ?...
En jouant le jeu de nos instances, les syndicats ont accepté que ce soient elles qui gèrent, et sans aucune opposition, la démographie infirmière. Les infirmières ont perdu totalement le contrôle de l’organisation de leur tournée, le zonage n’a eu pour conséquence que la sclérose d’un système qui ne bénéficie dorénavant plus qu’aux nantis.
Partout j’ai cherché un argument imparable pour justifier le zonage, je n’ai rien trouvé. Bien sûr syndicats signataires et CNAM parlent de « régulation de la population infirmière » mais sans dire clairement en quoi un grand nombre d’infirmières libérales pose problème sur le terrain. Ca n’est pas leur coût puisque de toutes les organisations possibles ce sont encore les infirmières qui « coutent » le moins cher à la société.
Il y a le discours simpliste et culpabilisateur de la CNAM qui dit que « plus il y a d’infirmières et plus il y a de dépenses de soins » ??! Que faut-il entendre par cette assertion ? Que les infirmières vont chez les patients pour démarrer des soins qui ne seraient pas justifiés ??! Certains syndicats dits représentatifs sont pourtant capables de répondre qu’ « au contraire plus il y a d’infirmières et mieux les patients sont soignés puisque l’offre correspond à la demande » ! Et pourtant tous ont signé le zonage….
Sur le terrain
Le zonage est arrêté par les ARS qui se basent sur les statistiques de l’assurance maladie et le découpage de l’INSEE en bassins de vie et en pseudo-cantons : densité des IDELS, leur chiffre d’affaire, la moyenne kilométrique, et la part des plus de 75 ans, etc…. La découpe se fait en zone très sous dotées, sous dotées, intermédiaires, surdotées et très surdotées.
L’objectif avouable de la Sécu était d’inciter les IDEL à s’installer en zone sous dotées, et accessoirement d’arrêter l’hémorragie de l’hôpital. Clairement, l’hémorragie des infirmières qui fuit l’hôpital n’a pas été stoppée par le zonage, la crise étant bien trop grande à l’hôpital. Quand le salaire d’une infirmière française plafonne sans les primes aux alentours de 1500 euros quand les collègues européennes sont en moyenne à 2300 euros, il n’y a pas besoin de réfléchir pour comprendre la fuite des talents.
Salaires insuffisants qui se rajoutent à des conditions de travail insupportables avec la fermeture de lits dans un seul but d’économie sur la santé.
L’excuse de stopper l’hémorragie de l’hôpital ne tenant pas la route, qu’en est-il de celle de vouloir « inciter » les infirmières à s’installer dans les campagnes éloignées…et donc désertées par les services publics ?
La cour des comptes en 2014, notifiait à la sécu que l’effet était « limité » et qu’à ce rythme il faudrait des décennies pour que la desserte des territoires par les libéraux connaisse un rééquilibrage significatif » ! D’autant que les médecins ne sont pas près de sacrifier leur liberté d’installation… Alors puisqu’aucune de ces deux motivations n’a de fondement, la question est : dans quel but l’assurance maladie maintient-elle, voire durcit-elle, les conditions d’installation ? !
Le ZONAGE et son impact sur les individus
En effet sur le terrain, les effets du zonage sont catastrophiques sur un plan humain, que ce soit pour les professionnels ou pour les patients en recherche d’infirmières ! La CPAM ne délivre plus de conventionnement que sur dérogation et elles ne sont pas nombreuses : mariage, décès, transfert d’adresse après 5 années d’invisibilité, une catastrophe pour une infirmière ! Du coup, les équipes déjà installées ne peuvent plus répondre à la demande de soins sinon à embaucher des remplaçants pour développer la tournée.
Malheureusement notre statut de remplaçant est bâtard ! Il l’a toujours été mais lorsque les remplaçants avaient le choix de se conventionner ou non, ce statut n’était pas pointé du doigt et n’intéressait personne. Avec la création de l’Ordre et l’impossibilité d’obtenir un conventionnement, ce statut de remplaçant cristallise toutes les difficultés actuelles du libéral. L’Ordre considère comme « illégal », le mot est fort, pour un remplaçant de travailler de façon régulière dans une équipe car considéré comme « collaborateur ».
Pourtant sans possibilité d’obtenir des conventionnements, les remplaçants n’ont pas d’autre choix que d’accepter cette précarité du statut car le jour où une séparation intervient pour mésentente, même si la collègue a travaillé des années sur la tournée, son statut de remplaçante ne lui donne aucun droit, la titulaire est gagnante sur toute la ligne ce qui laisse la place à de nombreuses dérives !
Pour revenir au zonage, il est devenu clair avec l’avenant 6 que la CNAM a l’intention de récupérer un maximum de conventionnement, réduisant de facto le nombre d’infirmières libérales. Et ce parfois par tous les moyens.
Les infirmières ne connaissant pas ou mal les textes, se retournent vers des syndicats, mais comment un syndicat qui vient de signer l’enterrement de la profession peut-il défendre les infirmières en commission ? Il serait obligé de renier tout ce que la CNAM vient de lui faire signer ; et donc c’est l’infirmière qui est sacrifiée !
Le syndicat va répondre à l’infirmière que c’est la CNAM qui a imposé ces textes, et les CPAM ne se gêneront pas pour dire aux IDEL en souffrance, que ce sont leurs syndicats qui ont signé, ce qui est vrai ; c’est la quadrature du cercle.
D’où l’importance pour un syndicat de ne jamais rien signer avec la CNAM qui lui donnerait la possibilité de rejeter la responsabilité sur la profession. Les syndicats sont pieds et poings liés, simples faire-valoir dans les commissions, sans aucun pouvoir contrairement à ce qu’ils peuvent en dire d’autant plus quand ils viennent de signer un avenant discutable.
Concrètement en quoi le zonage concerne une infirmière ? Avant 2009, une infirmière DE qui faisait le choix de s’installer à domicile avait la possibilité soit de rester remplaçante à vie ; certaines faisaient ce choix préférant reverser une rétro pour éviter de signer des baux, faire des feuilles de soins, s’épargnant ainsi toute la paperasse d’un cabinet de soins.
D’autres faisaient rapidement le choix de passer collaboratrice ou associée. A ce moment elles avaient leurs feuilles de soins et s’impliquaient autant avec les patients qu’au niveau de la logistique d’un cabinet de soins.
Mais ça c’était avant !
Aujourd’hui, une infirmière qui veut s’installer à domicile n’a plus aucun choix…sinon celui d’aller s’installer dans une zone désertique ! L’Ordre a même récupéré le nombre de numéros de remplacements à délivrer.
Les infirmières en zone sur dotées avaient tendance à travailler avec des remplaçantes mais la consigne de la CNAM est claire : diminuer de façon conséquente le nombre d’infirmières sur le terrain ! La CNAM a la main sur l’attribution des conventionnements, elle ne peut que se réjouir que l’Ordre participe à cette chute des effectifs en gérant le nombre des remplaçants.
La CNAM veut bien préciser en zone surdotée, mais puisqu’aucune infirmière ne fait le choix de partir en zone sous dotée, le résultat final est la diminution du nombre d’infirmières libérales pur et simple. Les SSIAD sont comptabilisés dans le zonage et les infirmières voient donc l’attribution de leur propre conventionnement dépendant des SSIAD installés.
Et le point noir de la profession reste les HAD qui ne sont pas soumises au zonage, elles ont donc pu proliférer sans aucun contrôle d’aucune de nos instances, détournant la patientèle des IDEL sans qu’aucun recours ne soit possible pour ces dernières.
Les conditions de salaire des IDE en HAD étant les mêmes qu’à l’hôpital, ces structures se retrouvent souvent à devoir faire appel aux libérales pour pallier à leur manque sur le terrain, ce qui est un comble !
Si la volonté de l’UNCAM était véritablement de faciliter les soins des patients de zones sous dotés, elle favoriserait l’installation pour les IDEL désireuses d’y développer une tournée ; au lieu de ça, leur argument est de réduire le nombre d’IDEL en zone surdotée, quel lien étrange font-ils entre les deux ? Cela n’a strictement rien à voir, une IDEL de Montpellier zone surdotée, qui a toute sa vie à Montpellier, n’ira de toute façon pas s’installer dans la Creuse parce que la CNAM offre quelques aides au démarrage !
Avec l’avenant 6 les partenaires s’engagent à faire le point sur la démographie chaque année, il serait intéressant de savoir si c’est bien le cas.
En Zone surdotée, un infirmier ne peut céder sa patientèle et donc son conventionnement qu’avec l’accord de la Commission paritaire départementale ! Gros changement pour une profession dite « libérale » !
Lorsque le zonage n’existait pas l’infirmière était libre de céder sa patientèle à qui elle voulait, depuis les derniers avenants incluant le zonage en zone surdotée, la cession doit passer par l’approbation de la CPAM ! Un comble…sauf pour les syndicats qui ont signé ! Et le conventionnement ne peut être cédé qu’au successeur sinon la place est définitivement perdue dans le bassin de vie !
Pour exemple, une infirmière en maladie depuis trop longtemps et n’ayant pas désigné de successeur verra son conventionnement disparaitre purement et simplement, la CPAM considérant qu’elle n’a plus de tournée ! Idem pour une infirmière qui prévoit deux-trois ans de reconversion professionnelle et voudrait garder son conventionnement pour le cas où elle déciderait de revenir en libéral, la CPAM aura fait main basse sur son conventionnement et sa place disparaitra !
Il est donc clair qu’une infirmière n’est plus libre dans le choix de son installation, et lorsqu’intervient une difficulté dans sa vie privée ou professionnelle, il devient quasi impossible pour elle de changer de bassin de vie ! Nos syndicats qui siègent en CPD voient en moyenne toutes les 6 semaines une trentaine de dossiers d’infirmières en souffrance qui aimeraient changer de statut, passer de remplaçante à titulaire, ou changer de cabinet de soin dans un autre bassin de vie, soit pour mésentente avec les collègues, soit pour se rapprocher de ses parents, d’un hôpital pour un enfant , ou d’un lycée pour un ado.
Toutes les 6 semaines, nos syndicats écoutent ou lisent la douloureuse plainte de leurs collègues, confessions humiliantes devant la CPAM, qui a priori n’est que notre organisme payeur mais à qui nos syndicats ont donné les clés de la profession et tout pouvoir quant à nos installations.
Comment peuvent-ils accepter de signer l’injonction liberticide de la CNAM sur le zonage après des années de lecture de ces trentaines de dossiers en souffrance à chaque CPD?
D’autant que nos syndicats ne sont que des faire valoir dans ces commissions, ils n’ont aucun pouvoir, la décision finale en revient toujours à la CPAM. Il serait temps que commissions paritaires et commissions des pénalités soient filmées pour que les infirmières puissent visionner leur déroulé, cela pourra aider lorsqu’il faut choisir un syndicat pour représenter la profession.
Les infirmières seraient étonnées de voir que leurs collègues qui siègent en commission sont pour certains plus intraitables sur leurs demandes ou leurs pénalités que la CPAM elle-même !
Aujourd’hui une remplaçante doit savoir qu’elle n’obtiendra plus jamais de conventionnement, à moins de connaître une infirmière prête à s’arrêter et à lui céder sa place.
Un drame pour toutes celles qui se sont investies dans une tournée, qui en d’autres temps auraient été considérées comme associées de fait, et qui aujourd’hui dépendent du bon vouloir de leur collègue sans aucune sécurité quant à leur intégration dans l’équipe.
Sacrifier la liberté d’installation c’était trahir l’esprit même du libéral, et soumettre la profession aux diktats purement économiques de la CNAM !
Le Zonage en pratique ne sert pas à réguler la population infirmière puisque les titulaires pallient le manque d’associées avec des remplaçantes.
Le résultat de cette politique du zonage de plus en plus strict, n’a eu pour seul résultat que de faire fuir des infirmières pour qui ce métier était une véritable vocation, et le choix du libéral un vrai coup de cœur. Ces infirmières écœurées ne retournent pas à l’hôpital où la situation est bien pire encore, mais choisissent des reconversions qui parfois n’ont plus rien à voir avec le soin tellement le rejet est grand !
Le zonage a mis en grande souffrance aussi de nombreux patients qui ne trouvent plus d’infirmières pour les soins de maintien à domicile car n’ayons pas d’illusion, ce ne sont pas les HAD qui vont gérer la dépendance !
Non, le seul gagnant de cette politique de restriction du personnel soignant hospitalier ou libéral, est la CNAM, et donc le ministère, dont le seul objectif depuis 20 ans, est d’en finir avec la sécurité sociale et de passer le budget à des entreprises privées.
Et la fin justifiant les moyens, les infirmières sont devenues des variables d’ajustement, pions que la CNAM peut déplacer ou éliminer carrément, comme bon lui semble.
Ce n’est pas le patient qui détermine le besoin, ce sont les chiffres du ministère et les sommes allouées pour le soin, les enveloppes, qu’il veut bien accorder au soin.
Les infirmières l’ont bien compris à la dernière négociation quand la CNAM leur a dit qu’elles auraient 300 000 euros puis 365 000 euros pour gérer la dépendance !
Il faut donc supposer que pour les personnes qui se retrouveront en dehors de cette enveloppe et ne seront pas soignées par un professionnel, il leur restera alors les voisins ou les familles pour la prise en charge ?
Nous sommes bien loin du projet pourtant réaliste d’Ambroise Croizat à la création de la sécurité sociale qui voulait que les biens portants paient pour les malades !
Pour que ce système fonctionne il faut que nos gouvernants fassent des choix politiques qui s’attaquent au chômage et non aux chômeurs, et qui donnent à la Santé les moyens de s’attaquer aux maladies et non aux malades !
Sur le terrain il faut en finir avec les dérogations qui ne servent à rien. Pour exemple si une infirmière exerce depuis deux ans dans un bassin de vie elle doit pouvoir obtenir le conventionnement dans ce bassin de vie.
5 années sont inutiles et mortifères puisque pendant 5 ans cette infirmière ne peut pas poser sa plaque ni mettre son nom dans les Pages Jaunes ,elle est donc à la merci de collègues indélicates qui pourraient profiter de sa compétence pour développer une tournée, et un an avant le transfert d’adresse lui dire de retourner dans le bassin de vie de son conventionnement ! Ca n’est pas rare !...
Une infirmière, quelle que soit la nécessité, doit pouvoir transférer son adresse et son conventionnement, et sans avoir à le justifier devant l’organisme payeur.
La gestion des numéros de remplaçants doit être réattribuée à l’ARS qui a les chiffres de la démographie, le rôle de l’Ordre n’est pas d’organiser le travail sur le terrain mais de vérifier que cette organisation se passe selon les règles déontologiques, éthiques ; c’est un mélange des genres malsains que s’est octroyé l’Ordre qui donne l’image d’une trop grand proximité, complicité, avec ces instances mues par le pur économique.
L’ARS a tous les chiffres et les compétences pour donner ou non les autorisations à de nouvelles installations de remplaçants ou titulaires, en lien avec la CPAM. Chacun à sa place…
Certaines équipes travaillent à 4 ou 5 sur des tournées de deux infirmières, elles préfèrent travailler à 20 ou 30% plutôt que 15 jours par mois. Cela n’a rien d’illégal et a existé de tous temps, le libéral était cette liberté de travailler le nombre de jours qui convenait à nos vies privées et de laisser les autres à des collègues. Mais il est clair qu’elles prennent les conventionnements pour nombre d’infirmières dans le bassin de vie, et donc les patients ne trouvent plus d’infirmières pour les prendre en charge.
Il est impossible de définir un zonage sans tenir compte des particularités de chaque équipe dans le bassin de vie !
En conclusion, le zonage n’est tout simplement pas adapté à la seule profession libérale obligée d’être sur le terrain 24h sur 24 et 365 jours par an : la profession infirmière.
Le zonage n’est qu’une entrave dans le mouvement de leur vie, professionnelle, et donc privée. De plus, il sclérose les bassins de vie, le nombre d’infirmières diminue alors que le nombre de demandes de prises en charge de maintien à domicile, de la personne âgée en particulier, augmente.
Il est surprenant que les syndicats qui avaient à charge de défendre la profession, aient participé à l’accélération de cette fin programmée ; en défendant les infirmières et leur place sur le terrain ils défendaient les populations, il fallait faire le lien….
Lorsque des collègues devaient passer en commission des pénalités ou en commission paritaire départementale et me demandaient quelques arguments à opposer à la CPAM, les éléments de réponse les plus adaptés à nos situations complexes, étaient les documents du syndicat Infin’idels
Ce syndicat dont l’ADN est la défense des infirmières contre les indus, et les complexités du zonage, toutes difficultés d’exercer si cruciales aujourd’hui !
Seul syndicat dont les textes étaient clairs et mettaient en difficulté la CPAM. Textes que le syndicat mettait en ligne pour le plus grand nombre sans chantage à l’adhésion d’ailleurs.
Il était donc logique que je prenne la décision de m’engager avec ce syndicat pour poursuivre dans les meilleures conditions possibles, la défense de ma profession en général, et des infirmières en particulier.
Les infirmières sont prises dans une politique globale de la santé qui les malmène depuis trop longtemps. Pour mieux les défendre, le syndicat INFINIDELS doit être absolument représentatif au plan national, d’où l’importance des votes des infirmières aux URPS, avec pour ambition au niveau local de remettre l’infirmière au cœur de la ville et de la région.
Vous voulez un syndicat qui vous accompagne qui ne joue pas du violon
Un syndicat de terrain qui sera présent à vos côtés face aux indus des caisses
Un syndicat actif
Votez Infin’idels aux élections URPS
du 31 mars au 7 avril 2021
Catherine Greff Colistiére URPS région. Occitanie
