03/08/2017
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΕΝΗΛΙΚΩΝ: Ο ΕΛΕΦΑΝΤΑΣ ΜΕΣΑ ΣΤΟ ΔΩΜΑΤΙΟ
Στις αρχές του περασμένου αιώνα οι λοιμώδεις νόσοι ήταν η πρώτη αιτία θανάτου σε ολόκληρο τον πλανήτη. Η πρόσβαση σε καθαρό νερό, τα εμβόλια και τα αντιβιοτικά ανέστρεψαν αυτή την τάση. Όπως τονίζει η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, τα εμβόλια είναι η ιατρική παρέμβαση που έχει σώσει τις περισσότερες ζωές στην ιστορία της ανθρωπότητας, αποτρέποντας 2 με 3 εκατομμύρια θανάτων ετησίως. Πολλοί, μάλιστα, πιστεύουν ότι είναι αυτή τους η αποτελεσματικότητα που τροφοδοτεί την διστακτικότητα μικρής μερίδας ανθρώπων εναντίον τους.
Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, από την 1η Ιανουαρίου του 2016 μέχρι τα μέσα Ιουνίου του 2017 καταγράφηκαν περισσότερα από 14.000 κρούσματα ιλαράς με 34 νεκρούς στην Ευρωπαϊκή επικράτεια, ενώ την ίδια στιγμή αναφέρεται θάνατος 16χρονης ανεμβολίαστης έφηβης από την ίδια νόσο στη Γαλλία. Η ερυθρά επανεμφανίστηκε σε Πολωνία, Γερμανία, Αυστρία, Ιταλία, Ρουμανία και Πορτογαλία, ενώ η γρίπη σκότωσε τουλάχιστον 197 συμπολίτες μας την περίοδο 2015-2016, όπως κάνει -δυστυχώς- κάθε χρόνο.
Το κοινό χαρακτηριστικό της συντριπτικής (αν όχι της απόλυτης) πλειονότητας τόσο των περιστατικών όσο και των θυμάτων είναι ο ανεπαρκής εμβολιασμός τους, με την τραγική διαπίστωση πως πολλά από τα θύματα είναι βρέφη που δεν πρόλαβαν να εμβολιαστούν. Πρόκειται για μια ομάδα του πληθυσμού που βασίζεται στην συλλογική ανοσία για να προστατευτεί, δηλαδή στην επίδειξη της ελάχιστης κοινωνικής υπευθυνότητας που θέλει όλους τους ανθρώπους που μπορούν να εμβολιαστούν, ανεξαρτήτως ηλικίας, να το πράττουν. Γιατί, μπορεί η δημόσια συζήτηση για την διστακτικότητα απέναντι στα εμβόλια να επικεντρώνεται στους παιδικούς εμβολιασμούς, όμως και οι ενήλικες αποτελούν στόχο και φορέα μετάδοσης νόσων που μπορούν να προληφθούν, καθιστώντας τους εμβολιασμούς ενηλίκων ένα εξίσου σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας.
Ποια και πόσα εμβόλια χρειάζονται, λοιπόν, οι ενήλικες; Η απάντηση εξαρτάται από πολλές μεταβλητές (ηλικία, φύλο, εμβολιαστικό ιστορικό, ιστορικό προηγούμενης νόσησης, κατάσταση υγείας, συνήθειες, επαγγελματικές ή οικογενειακές συνθήκες, κ.α.). Χρησιμοποιώντας το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2017 ως σημείο αναφοράς, μπορούμε να εξειδικεύσουμε περαιτέρω ως εξής:
ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ
Α. Γυναίκες και άνδρες 19 ετών και άνω:
Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας (Td): Μία αναμνηστική δόση κάθε δέκα χρόνια, εφόσον έχει ολοκληρωθεί η βασική σειρά στο παρελθόν η οποία αποτελείται από τουλάχιστον 3 δόσεις. Σε εντελώς ανεμβολίαστα άτομα πρέπει να ολοκληρώνεται η βασική σειρά ως εξής: πρώτη δόση με το εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-κοκκύτη (TdaP), ακολουθούμενη από άλλες δύο δόσεις από το εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας 1 μήνα και 6-12 μήνες μετά την πρώτη δόση. Σε άτομα που έχουν κάνει 1 ή 2 δόσεις στο παρελθόν, δεν επαναλαμβάνεται η βασική σειρά αλλά συμπληρώνονται οι δόσεις που λείπουν. Καμία δόση εμβολίου δεν χάνεται.
Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP): Μία δόση εφάπαξ, η οποία αντικαθιστά κάποια εκ των αναμνηστικών δόσεων του εμβολίου τετάνου-διφθερίτιδας που γίνεται κάθε δέκα χρόνια. Εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες, οι οποίες πρέπει να κάνουν μία δόση TdaP σε κάθε εγκυμοσύνη, μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδας κύησης, ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα που έχει προηγηθεί από την τελευταία αναμνηστική δόση του εμβολίου τετάνου-διφθερίτιδας. Ο λόγος είναι η παθητική ανοσοποίηση του νεογνού έναντι του κοκκύτη: η μητέρα παράγει αντισώματα IgG τα οποία διαπερνούν τον ομφαλοπλακουντιακό φραγμό και παρέχουν παθητική προστασία στο νεογέννητο για τους δύο-τρεις πρώτους μήνες της ζωής του, στους οποίους ο κοκκύτης συχνά είναι θανατηφόρος, μέχρι να κάνει το δικό του πρώτο εμβόλιο στον δεύτερο μήνα. Το χρονικό διάστημα είναι τέτοιο που επιτρέπει την παραγωγή ικανού τίτλου αντισωμάτων από την μητέρα αλλά και την μεταφορά επαρκούς ποσότητας αυτών στο έμβρυο.
Όλοι οι ενήλικες που πρόκειται να έρθουν σε επαφή με βρέφος μικρότερο των 12 μηνών και δεν έχουν κάνει TdaP στο παρελθόν, οφείλουν να εμβολιαστούν το συντομότερο δυνατό και το αργότερο 2 εβδομάδες πριν την επαφή, ακόμα κι αν είναι άνω των 65 ετών.
Εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR): To εμβόλιο της ιλαράς εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1981 και το MMR το 1989,4 με τη δεύτερη δόση να εισάγεται το 1991 για τα παιδιά 11-12 ετών, ενώ το 1999 μετατοπίστηκε στο διάστημα 4-6 ετών,5 που ισχύει μέχρι σήμερα. Αυτό σημαίνει ότι άτομα γεννημένα μετά το 1970 και πριν το 1981, είτε δεν έχουν εμβολιαστεί για την ιλαρά και είναι επίνοσοι, εκτός κι αν υπάρχει εργαστηριακά επιβεβαιωμένη νόσος στο παρελθόν, είτε έχουν κάνει μόνο μία δόση, κάτι που ξέρουμε πια ότι δεν προσφέρει ικανοποιητική προστασία. Η μέγιστη δυνατή προστασία παρέχεται από δύο, συνολικά, δόσεις MMR.
Άτομα γεννημένα πριν το 1970 θεωρούνται άνοσα για την ιλαρά, λόγω της εκτεταμένης κυκλοφορίας των «άγριων» στελεχών του ιού εκείνη την περίοδο. Εξαίρεση αποτελούν οι επαγγελματίες υγείας που είναι γεννημένοι πριν το 1970, οι οποίοι πρέπει να εμβολιαστούν με δύο δόσεις MMR με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών μεταξύ τους, εκτός εάν είναι εργαστηριακά επιβεβαιωμένο ότι έχουν νοσήσει στο παρελθόν ή ο ορολογικός έλεγχος αντισωμάτων δείξει ανοσία. Με δεύτερη δόση MMR συνιστάται να εμβολιάζονται οι φοιτητές τριτοβάθμιας εκπαίδευσης, οι εργαζόμενοι σε μονάδες φροντίδας υγείας και όσοι πρόκειται να ταξιδέψουν στο εξωτερικό.
Τέλος, για την πρόληψη του συνδρόμου συγγενούς ερυθράς των βρεφών, συνιστάται ο εμβολιασμός των γυναικών που δεν έχουν ανοσία στην ερυθρά και προτίθενται να μείνουν έγκυες, το αργότερο 1-2 μήνες πριν ξεκινήσουν προσπάθειες. Επίσης, σε έγκυες γυναίκες χωρίς ανοσία συνιστάται ο εμβολιασμός τους μετά τον τοκετό και πριν την έξοδό τους από το μαιευτήριο.
Εμβόλιο ανεμευλογιάς (VAR): Το ΕΠΕ Ενηλίκων 2017 συστήνει σε όλα τα ενήλικα άτομα που δεν έχουν ανοσία (προηγούμενη νόσηση ή εμβολιασμό με δύο δόσεις) να εμβολιαστούν με δύο δόσεις του εμβολίου, με ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ των δόσεων τις 28 ημέρες. Η ανάγκη εμβολιασμού είναι ακόμα πιο επιτακτική στις εξής περιπτώσεις:
– Άτομα (μέλη οικογένειας και υγειονομικό προσωπικό) που έρχονται σε στενή επαφή με ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
– Όσοι έχουν αυξημένο κίνδυνο έκθεσης και μετάδοσης του ιού: εκπαιδευτές, νηπιαγωγοί/βρεφονηπιοκόμοι, τρόφιμοι και εργαζόμενοι ιδρυμάτων, διαμένοντες σε φοιτητικές εστίες, μη έγκυες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία.
Οι έγκυες πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη ανοσίας, και όσες δεν έχουν πρέπει να εμβολιάζονται με την πρώτη δόση μετά τον τοκετό και πριν την έξοδό τους από το μαιευτήριο.
Εμβόλιο Ηπατίτιδας Β (HepB)*: Συστήνεται να εμβολιάζονται όλοι οι επίνοσοι ενήλικες που δεν εμβολιάστηκαν κατά την παιδική ηλικία. Το εμβόλιο γίνεται σε 3 δόσεις (0,1 και 4+ μήνες).
Β. Γυναίκες και άνδρες άνω των 60 ετών:
Όλα τα παραπάνω και επιπλέον:
Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως, στην αρχή της περιόδου (συνήθως τον Οκτώβριο).
Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα: Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται από τον ιό της ανεμευλογιάς (Varicella Zoster Virus). Μετά τη νόσηση από ανεμευλογιά, ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό εφ όρου ζωής, «κρυμμένος» στα γάγγλια του τριδύμου και της ραχιαίας ρίζας, για να επανεργοποιηθεί κάποια στιγμή είτε τυχαία είτε μετά από κάποιο γεγονός που θα προκαλέσει εξασθένιση του ανοσοποιητικού.6 Εμφανίζεται συχνότερα μετά την ηλικία των 60 ετών. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες, συνιστάται ο εμβολιασμός όλων των ενηλίκων ηλικίας 60 ετών και άνω με μία δόση, ανεξάρτητα από το αν έχουν εμφανίσει ήδη επεισόδιο έρπητα ζωστήρα ή αν δεν θυμούνται ότι έχουν νοσήσει από ανεμευλογιά στο παρελθόν. Καθότι πρόκειται για «ζωντανό» εμβόλιο, αντενδείκνυται σε σοβαρή ανοσοκαταστολή, ενώ άτομα που πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή πρέπει να εμβολιαστούν τουλάχιστον ένα μήνα πριν την έναρξή της.
Γ. Γυναίκες και άνδρες άνω των 65 ετών
Όλα τα παραπάνω και επιπλέον:
Συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PCV13): Συνιστάται μία δόση του εμβολίου σε όλους όσους δεν έχουν κάνει συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου στο παρελθόν, ή έχουν άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό. Αν έχουν κάνει το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPSV23), το PCV13 χορηγείται τουλάχιστον έναν χρόνο μετά.
Απλό πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPSV23): Συνιστάται μία δόση του εμβολίου σε όσους δεν έχουν εμβολιαστεί στο παρελθόν ή έχουν άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό ή έχουν εμβολιαστεί με μία δόση πριν τα 64 τους έτη, με την προϋπόθεση ότι έχουν περάσει τουλάχιστον 5 έτη από αυτή τη δόση. Προτείνεται να γίνεται πρώτα το PCV13 και μετά το PPSV23 με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός έτους.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΜΑΔΕΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ
Για τις παρακάτω κατηγορίες ισχύουν ταυτόχρονα και όλα όσα προαναφέρθηκαν, εκτός κι αν αναφέρεται αντένδειξη.
Α. Γυναίκες 18 έως 26 ετών
Εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV): Τρεις δόσεις μέχρι την ηλικία των 26 ετών. Το εμβόλιο δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης, όμως δεν απαιτείται διακοπή της αν γίνει μία δόση πριν αυτή γίνει αντιληπτή. Συνιστάται η ολοκλήρωση του σχήματος με τις υπόλοιπες δόσεις όταν ολοκληρωθεί η εγκυμοσύνη.
Β. Κύηση
Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση κατά τη διάρκεια της κύησης. Το εμβόλιο της γρίπης γίνεται οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της κύησης. Επίσης, συστήνεται να εμβολιάζονται για τη γρίπη και όλοι όσοι πρόκειται να έλθουν σε επαφή (μέλη οικογένειας, φροντιστές) με βρέφη μικρότερα των 6 μηνών.
Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP): Μία δόση μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδας, σε κάθε κύηση, όπως προαναφέρθηκε. Καθότι η σύσταση αυτή ενσωματώθηκε πρόσφατα στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (2015), η κάλυψη είναι ακόμα χαμηλή. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρατηρείται αυξανόμενη επίπτωση κρουσμάτων κοκκύτη σε νεογνά.7 Εφιστάται λοιπόν ιδιαίτερα η προσοχή, ιδίως σε όσους επαγγελματίες υγείας εμπλέκονται στην φροντίδα εγκύων, να ενημερωθούν και να τις ενημερώσουν κατάλληλα.
Γ. Ανοσοκατεσταλμένοι (HIV, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, ασπληνία, ανεπάρκεια κλασμάτων συμπληρώματος, νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου/αιμοκάθαρση)
Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως.
Εμβόλια πνευμονιόκοκκου (PCV13 & PPSV23): Μία δόση PCV13 ακολουθούμενη από μία δόση PPSV23 τουλάχιστον δύο μήνες μετά. Αν γίνει πρώτο το PPSV23, τότε το PCV13 γίνεται τουλάχιστον ένα χρόνο μετά. Ακολουθεί και δεύτερη δόση PPSV23 τουλάχιστον 5 χρόνια μετά την πρώτη.
Εμβόλια μηνιγγιτιδόκοκκου (MenACWY ή/και MenB-4C): Άτομα με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία, εμμένουσα ανεπάρκεια του συμπληρώματος καθώς και ενήλικες με HIV λοίμωξη συνιστάται να εμβολιάζονται με το τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο (MenACWY) σε δύο δόσεις, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 μηνών, και να επαναλαμβάνουν τον εμβολιασμό κάθε 5 έτη. Οι έχοντες ασπληνία ή ανεπάρκεια συμπληρώματος συνιστάται επίσης να εμβολιάζονται με 2 δόσεις του του MenB-4C, με μεσοδιάστημα. Τα δύο εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν και ταυτόχρονα.
Εμβόλιο ορότυπου β αιμόφιλου ινφλουένζας (Hib): Μία δόση σε άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία. Σε άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή, μία δόση το αργότερο 14 ημέρες πριν την προγραμματισμένη επέμβαση. Σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών συνιστάται ο εμβολιασμός τους με τρεις δόσεις Hib, απέχουσες τουλάχιστον έναν μήνα μεταξύ τους, 6-12 μήνες μετά την επιτυχή επέμβαση, ακόμα κι αν είχαν εμβολιαστεί στο παρελθόν. Δεν συνιστάται ο εμβολιασμός των HIV ασθενών, καθώς η πιθανότητα να εμφανίσουν λοίμωξη από Hib είναι μικρή.
Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Ειδικά για τους ανοσοκατεσταλμένους που θα εμβολιαστούν για την ηπατίτιδα Β, πρέπει να χρησιμοποιηθεί εμβόλιο με αυξημένη δόση αντιγόνου 40 μg/ml σε τρεις (0,1 και 6 μήνες) ή τέσσερις (0,1,2 και 6 μήνες) δόσεις
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αντενδείκνυνται ΟΛΑ τα ζωντανά εμβόλια (MMR, VAR, έρπητα ζωστήρα) σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ΕΚΤΟΣ από τους ασθενείς με HIV λοίμωξη υπό αντιρετροϊκή αγωγή και CD4 count > 200/μl, οι οποίοι μπορούν να εμβολιαστούν κανονικά για ιλαρά-παρωτίτιδα-ερυθρά και ανεμευλογιά.
Δ. Χρόνιοι ασθενείς με διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο, πνευμονοπάθεια, ρευματικές νόσους – Αλκοολικοί – Συστηματικοί καπνιστές
Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως.
Απλό πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPSV23): Μία δόση.
Ε. Χρόνια ηπατική νόσος
Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη.
Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.
ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Εδώ αναφέρονται οι συστάσεις του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών Ενηλίκων που δεν ομαδοποιούνται στις παραπάνω κατηγορίες. Ισχύουν και όλα τα παραπάνω όταν συντρέχουν οι αντίστοιχες προϋποθέσεις.
Α. Επαγγελματίες υγείας και εργαζόμενοι σε χώρους περίθαλψης
Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως
Εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR): Δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών, εφόσον δεν υπάρχει εργαστηριακά επιβεβαιωμένη ανοσία.
Εμβόλια μηνιγγιτιδόκοκκου (MenACWY και MenB-4C): Μία δόση MenACWY και δύο δόσεις MenB-4C στο προσωπικό εργαστηρίων που ασχολούνται με την καλλιέργεια στελεχών μηνιγγιτιδόκοκκου.
Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη
Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.
Β. Άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες
Εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV): Τρεις δόσεις μέχρι την ηλικία των 26 ετών.
Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη
Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.
* Μέχρι σήμερα δεν έχει καθιερωθεί αναμνηστική δόση (booster) για το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β. Η μέχρι στιγμής επιστημονική συναίνεση δείχνει ότι η βασική σειρά προσφέρει προστασία ακόμα και 2 δεκαετίες μετά μέσω κυτταρικής μνήμης, γεγονός που οδήγησε στην αποφυγή της ευρείας υιοθέτησης αναμνηστικής δόσης.9 Καθώς όμως συγκεντρώνονται δεδομένα από περιοχές που συμπληρώνουν 30 χρόνια εμβολιασμών, υπάρχουν φωνές που ζητούν την εισαγωγή booster.10 Κάποιες χώρες το κάνουν ήδη· για παράδειγμα το βρετανικό NHS εμβολιάζει τους εργαζόμενους σ’ αυτό με αναμνηστική δόση κάθε 5 έτη.
ΠΗΓΗ : ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ
