15/09/2024
I Νεοπλάσματα παχέος εντέρου
Τα κακοήθη νεοπλάσματα του παχέος εντέρου αποτελούν τα συχνότερα νεοπλάσματα του γαστρεντερικού σωλήνα. Αποτελούν τον τρίτο συχνότερο καρκίνο και τον τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Επιπρόσθετα, η συχνότητα εμφάνισης σε νεαρότερες ηλικίες αυξάνει σταθερά κάθε χρόνο.
Αιτιολογία
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί μια πολυπαραγοντική διεργασία. Γενετικοί παράγοντες, έκθεση σε παράγοντες του περιβάλλοντος (συμπεριλαμβανομένου του τρόπου διατροφής) και φλεγμονώδεις καταστάσεις του πεπτικού σωλήνα συμμετέχουν στην εμφάνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Αν και αρκετά δεν είναι γνωστά για τη γενετική του καρκίνου του παχέος εντέρου, υπάρχουν συγκεκριμένοι γενετικοί παράγοντες που σχετίζονται άμεσα με την εμφάνισή του. Η κληρονομούμενη μετάλλαξη του γονιδίου APC είναι η αιτία της εμφάνισης της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης (FAP). Στη πάθηση αυτή τα προσβληθέντα άτομα έχουν 100% ρίσκο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου μέχρι την ηλικία των 40. Μια σειρά από μεταλλάξεις στο γονίδιο MMR οδηγούν στην εμφάνιση της πάθησης παλιότερα γνωστής ως κληρονομικός μη-πολυποδιακός Καρκίνος του Παχέος Εντέρου (HNPCC) ή ως σύνδρομο Lynch όπως είναι τώρα γνωστή. Τα άτομα με σύνδρομο Lynch έχουν 40% πιθανότητα στη διάρκεια της ζωής τους να εμφανίσουν καρκίνο του παχέος εντέρου ενώ, έχουν επίσης αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης και άλλων μορφών καρκίνου (ουροθηλιακός, του ενδομήτριου).
Οι διαιτητικοί παράγοντες αποτελούν αντικείμενο έντονης μελέτης. Επιδημιολογικά ο καρκίνος του παχέος εντέρου έχει συσχετιστεί με δίαιτες πλούσιες σε κόκκινο κρέας και ζωικά λίπη, σε δίαιτες χαμηλές σε φυτικές ίνες και χαμηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών
Η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ και η καθιστική ζωή έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου.
Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, όπως η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου. Η πιθανότητα αυτή αυξάνεται με την διάρκεια της νόσου και την επιφάνεια προσβολής του παχέος εντέρου.
Επιδημιολογία
Η εμφάνιση και η θνητότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου σταδιακά μειώνεται την τελευταία δεκαετία. Παρόλα αυτά ο καρκίνος του παχέος εντέρου παραμένει ο τρίτος συχνότερος καρκίνος και η τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου από νεοπλάσματα. Επιπλέον η συχνότητα εμφάνισης σε νεότερες ηλικίες αυξάνεται.
Η συχνότητα του στις χώρες της νοτίου Ευρώπης είναι ιδιαίτερα αυξημένος (40,6 στους άνδρες και 24.5 περιστατικά στις γυναίκες ανά 100.000 πληθυσμού).
Η ηλικία είναι ένας σημαντικός παράγοντας λαμβάνοντας μάλιστα υπόψη ότι μια προκαρκινωματώδης βλάβη στο παχύ έντερο μπορεί να χρειαστεί μέχρι και 20 χρόνια μέχρι να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο. Έτσι εκτιμάται ότι η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 67 έτη.
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες
Η 5ετής επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου (ανεξαρτήτως σταδίου) είναι 64.6%. Αυτό διαφοροποιείται με βάση το στάδιο:
• Σε εντοπισμένη νόσο: 90.2%
• Σε περιοχική νόσο: 71.8%
• Σε απομακρυσμένη (μεταστατική) νόσο: 14.3%
Όσον αφορά το τελευταίο στάδιο οι παράγοντες που σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση είναι:
1. Μέγεθος μεγαλύτερο από 5 εκατοστά (μετάσταση).
2. Περίοδος ελεύθερη νόσου μικρότερη από ένα χρόνο.
3. Περισσότερες από μία εστίες.
4. Λεμφαδενική διασπορά (πρωτοπαθής εστία).
5. Καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA) μεγαλύτερο από 200ng/ml.
Κλινική εικόνα
Εξαιτίας της ιδιαίτερης σημασίας που δίδεται στη πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται πριν εμφανίσουν ειδικά συμπτώματα. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, σιδηροπενική αναιμία, ειδικά στους καρκίνους του ανιόντος κόλου, αιμορραγία από το ορθό, εναλλαγή των κενώσεων (δυσκοιλιότητα/ διαρροϊκές κενώσεις), απόφραξη και διάτρηση στους καρκίνους του κατιόντος κόλου και του σιγμοειδούς.
Κλινική εξέταση
Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης είναι μη ειδικά ή απόντα σε πρώιμα στάδια. Σε προχωρημένες περιπτώσεις τα πιο συνήθη ευρήματα είναι:
• Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση.
• Αιμορραγία από το ορθό.
• Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα.
• Ηπατομεγαλία.
• Ασκίτης.
Διάγνωση
Οριστική διάγνωση τίθεται με κολονοσκόπηση και βιοψία της ύποπτης βλάβης. Βιοψία πρέπει να λαμβάνεται και σε περιπτώσεις πιθανής μετάστασης, εκτός και αν εμφανίζουν χαρακτηριστική εικόνα.
Εργαστηριακός έλεγχος
Περιλαμβάνει εξετάσεις προκειμένου να εκτιμηθεί η νεφρική και ηπατική λειτουργία για την περίπτωση θεραπευτικής παρέμβασης και να εκτιμηθεί το ογκολογικό φορτίο:
• Γενική αίματος
• Έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας
• Έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας
• Καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA).
Απεικονιστικός έλεγχος
Αυτός γίνεται εάν είναι δυνατό, προεγχειρητικά προκειμένου να σταδιοποιηθεί η νόσος, που θα καθορίσει και το είδος της θεραπευτικής παρέμβασης. Η αξονική/ μαγνητική τομογραφία κοιλίας, το υπερηχογράφημα ήπατος, η ακτινογραφία θώρακα ή η αξονική τομογραφία θώρακα αποτελούν τις εξετάσεις με τις οποίες σταδιοποιείται η νόσος. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (pet scan) αναδεικνύεται σε ένα ακόμη χρήσιμο εργαλείο για την σταδιοποίηση του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Σταδιοποίηση
Το σύστημα TNM είναι αυτό που πλέον χρησιμοποιείται διεθνώς αντικαθιστώντας άλλα παλαιότερα συστήματα.
Στο σύστημα αυτό όπου TNM σημαίνει Τumour (όγκος), Node (λεμφαδένες), Μetastases (μεταστάσεις).
• Τ περιγράφει το μέγεθος του όγκου και το κατά πόσο έχει εξαπλωθεί στο τοίχωμα του εντέρου.
• Ν περιγράφει το εάν και κατά πόσον ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες.
• Μ περιγράφει το εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε ένα άλλο όργανο του σώματος, όπως το ήπαρ ή στους πνεύμονες (μεταστατικός καρκίνος).
Όγκος (T)
• Tis: καρκίνωμα in situ (αποκλειστικά στον βλεννογόνο)
• T1: επέκταση της διήθησης έως τον υποβλεννογόνιο χιτώνα.
• T2: επέκταση της διήθησης έως τον μυϊκό χιτώνα.
• T3: επέκταση της διήθησης έως τον ορογόνο ή όπου δεν υπάρχει ορογόνος επέκταση προς τους περικολικούς ή περιορθικούς ιστούς (Ο ορογόνος αποτελεί το εξωτερικό προστατευτικό περίβλημα του γαστρεντερικού σωλήνα).
• T4a: ο όγκος διηθεί το σπλαχνικό περιτόναιο (Το περιτόναιο είναι ένας λεπτός υμένας ο οποίος αποτελείται από δύο πέταλα: το τυχωματικό που επενδύει το κοιλιακό τοίχωμα και το σπλαχνικό που επενδύει τα σπλάγχνα)
• Τ4β: ο όγκος διηθεί κατ’ επέκταση άλλα όργανα
Λεμφαδένες 👎
• N0: δεν υπάρχει μετάσταση σε επιχώριους (τοπικούς) λεμφαδένες
• N1: μετάσταση σε 1-3 επιχώριους λεμφαδένες
• N2: μετάσταση σε 4 ή περισσότερους επιχώριους λεμφαδένες
o N2a: σε 4 με 6 λεμφαδένες
o N2b: σε 7 ή περισσότερους λεμφαδένες
Μεταστάσεις (M)
• M0: δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
• M1: υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Ανεξάρτητα σταδίου υπάρχουν και μια σειρά παραγόντων που σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση ανεξάρτητα σταδίου:
Απόφραξη του εντέρου κατά την διάγνωση
Ελκοειδές πρότυπο ανάπτυξης
Διάτρηση
Αυξημένα προεγχειρητικά επίπεδα CEA
Επίσης μια σειρά από ογκογονίδια τα οποία χρησιμοποιούνται στη πρόγνωση και στη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία των ασθενών.
Θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί την μόνη μορφή θεραπείας που μπορεί να προσφέρει οριστική ίαση. Αποτελεί την θεραπεία εκλογής σε εντοπισμένες μορφές καρκίνου(στάδια Ι-ΙΙΙ) όπως και σε περιορισμένη μεταστατική (στάδιο ΙV) νόσο στο ήπαρ ή/και στον πνεύμονα.
Όσον αφορά την χημειοθεραπεία αυτή χρησιμοποιείται σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ και ΙV ενώ η χρήση της σε ασθενείς σταδίου II είναι αμφιλεγόμενη.
Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος σε υγιή όρια, μαζί με το τμήμα του μεσεντερίου που περιλαμβάνει την λεμφική παροχέτευση αυτού:
• Δεξιά ημικολεκτομή για βλάβες που εντοπίζονται στο τυφλό και στο δεξιό κόλον. Συναφαιρούνται τα ειλεοτυφλικά, τα δεξιά κολικά και ο δεξιός κλάδος των μέσων κολικών αγγείων.
• Δεξιά εκτεταμένη ημικολεκτομή για βλάβες στο εγγύς και μέσο τμήμα του εγκάρσιου κόλου. Συναφαιρούνται τα ειλεοτυφλικά, τα δεξιά κολικά και τα μέσα κολικά αγγεία.
• Αριστερή ημικολεκτομή για βλάβες στην σπληνική καμπή και στο αριστερό κόλον. Συναφαιρούνται ο αριστερός κλάδος των μέσων κολικών αγγείων, η κάτω μεσεντέριος φλέβα και τα αριστερά κολικά αγγεία.
• Σιγμοειδεκτομή για βλάβες που εντοπίζονται στο σιγμοειδές κόλον. Αφαιρείται η κάτω μεσεντέριος φλέβα στην έκφυση της και η εκτομή εκτείνεται προς τη πύελο αφαιρώντας το κατάλληλο τμήμα του σιγμοειδούς κόλου.
• Ολική κολεκτομή με ειλεορθική ή ειλεοπρωκτική αναστόμωση μπορεί να χρειαστεί:
1. Σε ασθενείς με κληρονομικό μη-πολυποδιακό καρκίνος του παχέος εντέρου (σύνδρομα Lynch).
2. Σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση (FAP).
3. Σε ασθενείς με σύγχρονο ή μετάχρονο καρκίνο του παχέος εντέρου σε διαφορετικά σημεία.
Η χημειοθεραπεία αποτελεί τη κύρια μορφή θεραπείας σε ασθενείς με μεταστατική νόσο. Σε αυτή την κατηγορία η χειρουργική θεραπεία περιορίζεται σε ασθενείς με περιορισμένη ηπατική νόσο όπου η αφαίρεση τους μπορεί να προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση. Εναλλακτικά της αφαίρεσης έχει δοκιμασθεί και η. κρυοπηξία ή ο καυτηριασμός της βλάβης με ραδιοκύματα (R/F ablation) με διάφορα αποτελέσματα που σχετίζονται κυρίως με το μέγεθος της βλάβης.
Πρόληψη
Σκοπός της πρόληψης είναι η μείωση της θνητότητας μέσω της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας των προκαρκινικών βλαβών (αδενωματώδεις πολύποδες παχέος εντέρου) ή των πρώιμων καρκινικών βλαβών. Ο προληπτικός έλεγχος ξεκινάει από την ηλικία των 50 ετών και μπορεί να γίνει με μια σειρά εξετάσεων:
Σιγμοειδοσκόπηση κάθε 5 χρόνια
Κολονοσκόπηση κάθε 10 χρόνια
Βαριούχο υποκλυσμό κάθε 5 χρόνια
Αξονική κολονογραφία κάθε 5 χρόνια
Οι δύο πρώτες εξετάσεις έχουν το πλεονέκτημα της ταυτόχρονης διάγνωσης και θεραπείας.
Ο έλεγχος επίσης πρέπει να ξεκινάει από την ηλικία των 45 ετών και να είναι πιο συχνός σε άτομα αυξημένου κινδύνου όπως καθορίζεται με βάση τα κάτωθι κριτήρια:
Ατομικό ιστορικό πολυπόδων.
Ατομικό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου.
Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου.
Ιστορικό φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.
