Μιχαήλ Γ. Κούτρας - Νευρολογικό Ιατρείο - Νευροφυσιολογικό Εργαστήριο

17/04/2025

Καλή Ανάσταση!

"Ανάσταση", του Ουμβέρτου Αργυρού, 1932.

10/04/2025

Οι επιληπτικές κρίσεις συνιστούν συνήθως ένα τρομακτικό θέαμα για τον αυτόπτη και φυσικά ταλαιπωρία (τουλάχιστον) για τον ασθενή. Αλλά δεν είναι πάντα έτσι.
Οι γελαστικές επιληπτικές κρίσεις χαρακτηρίζονται από επεισόδια ανεξέλεγκτου γέλιου κι έτσι μπορεί στον αδαή να φαίνονται διασκεδαστικές. Όμως, η έλλειψη ερεθίσματος για γέλιο και η κακή επικοινωνία κατά τη διάρκεια του επεισοδίου με τον ασθενή, πρέπει να προβληματίσουν ότι κάτι άλλο συμβαίνει.
Είδα για πρώτη φορά στην καριέρα μου ένα τέτοιο περιστατικό προχθές, σε έφηβο 17 ετών. Αναφέρονται γελαστικές κρίσεις, 4-5 ανά μήνα, εδώ και τουλάχιστον ένα χρόνο. Υπάρχει επίσης μια υποσημαινόμενη πάρεση του προσωπικού νεύρου αριστερά.
Καθώς τα αντιεπιληπτικά εδώ δεν ωφελούν, πρώτη προτεραιότητα είναι ο αποκλεισμός υποθαλαμικού αμαρτώματος, ενός καλοήθους όγκου. Εν αναμονή της μαγνητικής.

27/02/2025

Αύριο, Παρασκευή 28 Φεβρουαρίου 2025, το ιατρείο θα παραμείνει κλειστό ως ένδειξη σεβασμού στους ανθρώπους που χάθηκαν.

Με αφορμή τα Τέμπη, αλλά και για το Μάτι, τη Μάνδρα, την Ηλεία, το ναυάγιο του Σάμινα και τόσα άλλα. Διαφορετικές εποχές, διαφορετικές κυβερνήσεις αλλά όλα έχουν τα ίδια κοινά χαρακτηριστικά: την ατιμωρησία, την αδιαφάνεια και την αδιαφορία για τη μελλοντική αποτροπή παρόμοιων συμβάντων.

Δεν μπορούμε να μένουμε σιωπηλοί σε αυτή τη διαχρονική αδικία. Οφείλουμε να διεκδικήσουμε περισσότερη λογοδοσία από τους κυβερνώντες, περισσότερη ετοιμότητα και αίσθημα ευθύνης από τις κρατικές υπηρεσίες και περισσότερη ασφάλεια για εμάς και τα παιδιά μας.

30/01/2025

Άλλη μία ενδιαφέρουσα και σπάνια πρόκληση. Ο ασθενής αυτός, ετών 66, γνωστός παρκινσονικός από επταετίας, εμφανίζει ξαφνικά κλινική εικόνα "person-in-the-barrel", μια νευρολογική συνδρομή που χαρακτηρίζεται από μυική αδυναμία και των δύο άνω άκρων, ενώ οι υπόλοιποι μυς στο σώμα έχουν φυσιολογική μυική ισχύ. Τις περισσότερες φορές προκαλείται από συστηματική υπόταση που οδηγεί σε ισχαιμία περιοχές του εγκεφάλου με πτωχή αιμάτωση, συνήθως στο όριο άρδευσης δύο διαφορετικών αρτηριών (watershed strokes). Αλλά μπορεί επίσης να πρόκειται πχ για αμφοτερόπλευρη πλεξοπάθεια του βραχιονίου πλέγματος ή άλλα λιγότερο συχνά αίτια. Οψόμεθα για τη διερεύνηση.

30/12/2024

Στη χώρα μας έχουμε σαφή προτίμηση να τρέχουμε πίσω από τα γεγονότα, παρά να σχεδιάζουμε.
Διαβάζω πως θεσπίζεται εφάπαξ οικονομικό κίνητρο ύψους 40.000 ευρώ σε νέους ιατρούς που θα επιλέξουν να εκπαιδευτούν στις ειδικότητες της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής και της Εσωτερικής Παθολογίας. Πολύ διαφορετικές ειδικότητες που ο υπουργός τις θέλει μάλλον για τον ίδιο λόγο.
Καταρχάς να σχολιάσω πως με αυτή την υπουργική απόφαση καταρρέει με πάταγο η ρητορική της πληθώρας των γιατρών στη χώρα, με την οποία μας είχαν ζαλίσει ακόμα και σοβαροί κατά τεκμήριο επαγγελματίες των πολιτικών υγείας. Είχα πάντα άλλη γνώμη, πως οι γιατροί αυτοί είναι αναξιοποίητος πλούτος για τη χώρα, πεταμένος απερίσκεπτα στο καζάνι της αγοράς, αλλά φευ, εις ώτα μη ακουόντων. Τώρα επιδοτούμε δύο ειδικότητες, ενώ βέβαια γνωρίζουμε πως δεν είναι οι μόνες στις οποίες έχουμε έλλειψη. Εκτός αν γεμίσαμε πχ νεφρολόγους, αναισθησιολόγους ή εντατικολόγους και δεν το πληροφορήθηκα.
Από την άλλη μεριά, είναι σαφές ότι στην ιδιωτική αγορά στην οποία και εγώ εργάζομαι, οι γενικοί ιατροί κατονομάζονται από τη συντριπτική πλειοψηφία του κόσμου ως παθολόγοι. Δεν γνωρίζω αν αυτό ισχύει και για τον υπουργό υγείας και διευκόλυνε τη λήψη της απόφασης. Άσχετα από το τι λέει το χαρτί στην κορνίζα στο ιατρείο, ο ρόλος αυτών των δύο ειδικοτήτων δεν έχει ρητά διακριθεί και επικοινωνηθεί και άρα, καλά κάνει ο κόσμος και τους θεωρεί ίδιους. Το ίδιο πρόβλημα (επικοινωνίας του ρόλου) έχουν και πολλές άλλες ειδικότητες, διευκολύνοντας τον κανιβαλισμό.
Αλλά ας μιλήσουμε για τη δική μου ειδικότητα, τη νευρολογία. Με περισσότερους από 1.300 νευρολόγους στη χώρα, δεν θα έλεγε κανείς ότι υπάρχει έλλειψη (τρίτοι στην Ευρώπη). Υπάρχει όμως ανισοκατανομή με περιοχές χωρίς κάλυψη, ασάφεια ρόλου στην αντίληψη του κοινού, χαμηλή συγκριτικά με άλλες ειδικότητες αναγνώριση και χαμηλές αποδοχές. Ας δούμε όμως μερικά γεγονότα και αριθμούς:
• Σχεδόν ο μισός πληθυσμός της γης πάσχει από κάποιο νευρολογικό νόσημα.
• Ο αριθμός των ετών που χάνονται συνεπεία νευρολογικού νοσήματος και συνακόλουθης κακής υγείας, αναπηρίας ή πρόωρου θανάτου (DALY’s), αυξήθηκαν μεταξύ του 1990 και του 2021 κατά 18,2%
• Οι νευρολογικές παθήσεις έχουν καταστεί παγκοσμίως το πρωτεύον αίτιο αναπηρίας (YLD’s) και πρόωρου θανάτου (YLL’s) ήδη από το 2021.
• Το κόστος από τις νευρολογικές παθήσεις στην Ευρώπη ξεπέρασε ήδη από το 2010, αυτό του σακχαρώδους διαβήτη, των καρδιαγγειακών νοσημάτων (πλην ΑΕΕ) και του καρκίνου (!), φτάνοντας τα 800 δισεκατομμύρια ευρώ ανά έτος (το 2010).
Για τα ανωτέρω,
doi: 10.1016/j.euroneuro.2011.08.008 και 10.1016/S1474-4422(24)00231-X
Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας αναγνώρισε το 2022 τις νευρολογικές παθήσεις ως παγκόσμια προτεραιότητα δημόσιας υγείας και καθόρισε πέντε στρατηγικούς στόχους έως το 2031 για να συγκρατηθεί το κόστος σε υγεία και χρήμα. Επιπλέον, η European Academy of Neurology (EAN), σε συνεργασία με τις αντίστοιχες ακαδημίες των άλλων ηπείρων εξέδωσε τον περασμένο Μάρτιο ένα white paper στο οποίο διατύπωσε 16 συστάσεις για την προώθηση της Νευρολογίας στο μέλλον, δεδομένης της κρισιμότητας της ειδικότητας για την υγεία και το κόστος αυτής σήμερα και στο μέλλον (doi.org/10.1111/ene.16237).

Στη χώρα μας πιάσαμε το πρόβλημα από την ουρά. Μοιράζουμε όλο και περισσότερα «εξωιδρυματικά επιδόματα» σε κατάκοιτους ασθενείς που κατέληξαν έτσι είτε γιατί δεν έλαβαν ποτέ νευρολογική φροντίδα, είτε γιατί έλαβαν μη κατάλληλη φροντίδα, είτε γιατί έλαβαν κατάλληλη αλλά καθυστερημένη φροντίδα.
Θέλω να πω πως ακόμα και για μια ειδικότητα χωρίς έλλειψη δυναμικού, η αδυναμία σχεδιασμού ανάλογου με τις ανάγκες τώρα και στο μέλλον, η αδυναμία επικοινωνίας της σημασίας και του ρόλου της ειδικότητας (και όχι μόνο αυτής), η ανυπαρξία επίσημων εκπαιδευτικών προγραμμάτων για υποειδικότητες (η νευρολογία έχει πάνω από 10) και άρα για ρόλους με αυξημένες αποδοχές, η έλλειψη κινήτρων για ακάλυπτες περιοχές, δεν δείχνουν ένα υπουργείο με πυξίδα, πολλώ δε μάλλον για άλλες ειδικότητες με σοβαρές ελλείψεις δυναμικού.

24/12/2024

16/12/2024

Ασβέστωση των βασικών γαγγλίων (σύνδρομο Fahr), σε γυναίκα 80 ετών που προσήλθε με ένα νευροψυχιατρικό σύνδρομο απαρτιζόμενο από οξυθυμία, επιθετικότητα, παραληρητικές ιδέες, διαταραχές της μνήμης, κεφαλαλγία, βραδυκινησία και κορμική αστάθεια. Αναμένονται αποτελέσματα από τον έλεγχο της ομοιόστασης του ασβεστίου.

26/11/2024

Τα τελευταία χρόνια, με την άνθιση του εξωιδρυματικού επιδόματος, έχω επισκεφθεί κατάκοιτους ασθενείς σε χωριά, για να διαπιστώσω με έκπληξη ότι κάποιοι πάσχουν από νόσο του Parkinson χωρίς ποτέ να έχει τεθεί η διάγνωση.
Πριν από πολλά χρόνια, συμμετείχα στο Queen's Square National Hospital for Neurology and Neurosurgery στο Λονδίνο, σε ένα grand round με επικεφαλής τον σπουδαίο Niall Quinn (περίπου 60.000 citations 😱).
Εκεί λοιπόν, σε ένα περιστατικό Parkinson (τι άλλο), γύρισε στους ειδικευόμενους και είπε: "δεν χρειάζεστε τίποτα περισσότερο από τα μάτια σας για να διαγνώσετε νόσο του Parkinson. Αν το μπορούσε ο James (Parkinson) το 1817, πολύ περισσότερο το μπορείτε εσείς σήμερα".
Το γράφω γιατί μπορεί να με αφήνει κάποτε έκπληκτο η αδυναμία μη νευρολόγων να αντιληφθούν ότι κάτι συμβαίνει και να παραπέμψουν το περιστατικό (κυρίως των ορθοπαιδικών, αλλά και παθολόγων, γενικών ιατρών, κοκ) αλλά είναι προφανές ότι πρόκειται για εκπαιδευτική αστοχία. Για παράδειγμα, οι ψυχίατροι το καταφέρνουν πολύ καλύτερα, λόγω εξοικείωσης με τα φαρμακογενή εξωπυραμιδικά σύνδρομα. Δεν είναι ανεπαρκείς οι συνάδελφοι, είναι ανεπαρκής η εκπαίδευση τους. Ακόμα και για μια νόσο που αρκεί να κοιτάξεις έναν ασθενή για να την υποπτευθείς.

15/11/2024

Όταν αποφοίτησα από την Ιατρική Σχολή, η Πολλαπλή Σκλήρυνση ή Σκλήρυνση Κατά Πλάκας δεν είχε θεραπεία, η νόσος θεωρείτο ότι εμφανιζόταν κυρίως στη δεύτερη δεκαετία της ζωής (10-20), οι μελέτες για τη νόσο συμπεριλάμβαναν ασθενείς έως 55 ετών και για τη διάγνωσή της εφαρμόζονταν τα διαγνωστικά κριτήρια του Poser.
Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας σωρεία φαρμάκων για την αντιμετώπιση της νόσου. Χρησιμοποιούμε για τη διάγνωσή της την 4η επικαιροποίηση (2005, 2010, 2017 και 2024) των κριτηρίων του McDonald που αντικατέστησαν τα κριτήρια του Poser το 2001. Και συμπεριλαμβάνουμε στις μελέτες μας ασθενείς πολύ μεγαλύτερους των 55, γιατί γνωρίζουμε πλέον πως υπάρχει Σκλήρυνση όψιμης έναρξης (μετά τα 50, αλλά ακόμα και μετά τα 80). Μάλιστα, οι μελέτες λένε πως η εγκατάσταση αναπηρίας είναι ταχύτερη στα περιστατικά όψιμης έναρξης παρά σε αυτά πρώιμης.
Το δράμα είναι ότι καθώς οι παλαιότερες μελέτες δεν συμπεριλάμβαναν μεγαλύτερους ασθενείς, δεν γνωρίζουμε αν και πόσο αποτελεσματικά και ασφαλή είναι τα ήδη γνωστά φάρμακα σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Αλλά βαθμιαία, θα γεφυρωθεί και αυτό το χάσμα. Το σπουδαίο είναι ότι η νόσος δεν είναι πια το φόβητρο των παλαιότερων χρόνων.
Σε αντίθεση με τις άνοιες όπου βρισκόμαστε ακριβώς εκεί που βρισκόμαστε πριν από 30 χρόνια, αυτά τα 30 χρόνια για την περίπτωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης ήταν πολύ παραγωγικά.

11/11/2024

Στο πρόσφατο αυτό εγκεφαλογράφημα είχα την τύχη να δω ένα σπάνιο φαινόμενο για ΗΕΓ ενηλίκου (εδώ γυναίκα 66 ετών), το φαινόμενο β-spindling που κυρίως συναντάται στο σύνδρομο ADHD αλλά και σπάνια σε επιληψίες, ψυχώσεις κλπ. Το φαινόμενο αυτό ερμηνεύει αυξημένη φλοιική ευερεθιστότητα και δεν έχει σχέση με τα spindles που χαρακτηρίζουν το δεύτερο στάδιο non-REM ύπνου (sleep spindles).
Η συχνότητα της β-δραστηριότητας εδώ είναι περί τα 22 Hz, με μερική ισχύ που την κάνει να υπερέχει σημαντικά του υπολοίπου διαγράμματος, χωρίς ημισφαιρική ασυμμετρία. Καταγράφηκε δε αδιαλείπτως σε ολόκληρη την εξέταση.

17/10/2024

Καλή η κλινική εικόνα και η προσεκτική λήψη ιστορικού, αλλά -ευτυχώς- σε πολλές περιπτώσεις έχουμε στη διάθεσή μας εξετάσεις που αποκαλύπτουν τα προβλήματα. Η κυρία στην οποία ανήκουν οι παρακάτω εικόνες, προσήλθε στο ιατρείο αιτιώμενη υπαισθησία του δεξιού ημιπροσώπου και στιγμιαία επεισόδια καυστικού πόνου, όχι πολύ συχνά. Ζήτησα μια μαγνητική τομογραφία ονειρευόμενος αγγειακή αγκύλη στο τρίδυμο νεύρο και πήρα ως απάντηση ένα μεγαλοπρεπές ακουστικό νευρίνωμα.
Ας λέει η βιβλιογραφία ότι το 90% αυτών εμφανίζουν σύστοιχη υποακουσία, ας λέει για προβλήματα ισορροπίας και εμβοές. Η γυναίκα αυτή δεν ανέφερε τίποτα παρόμοιο.