01/05/2025
פיזיותרפיה לרצפת האגן, בתסמונת שאינה מדוברת מספיק.....
תסמונת אהלרס-דנלוס Ehlers-Danlos)) ורצפת האגן - מעבר לגמישות....
תסמונת אהלרס-דנלוס עוררה עניין בשנים האחרונות גם בתחום רצפת האגן. הפרסומים והמחקרים מצביעים על כך שכמו בתחומים אחרים בפיזיותרפיה, הגישה הרב-תחומית המשלבת טיפולים מתחומים שונים הינה הדרך הרצויה לטיפול באנשים הלוקים בתסמונת זו.
התסמונת וסיווגיה השונים – יישומים לקליניקה
תת-הסוג, גמישות יתר (hypermobile type) hEDS) הוא הסוג הנפוץ ביותר ומהווה 80-90% מבין כלל המאובחנים בתסמונת זו. נשים מהוות בין 80%-90% מהמאובחנות בגמישות יתר הקשורה ל-EDS. הסיבה היא, ככל הנראה, ההבדלים ההורמונליים שמשפיעים על חוזק וגמישות רקמות החיבור. חוזק רקמת החיבור תלויה אצל נשים באיזון בין הורמוני המין כמו אסטרוגן ,פרוגסטרון ורלקסין אשר ידוע כי מופרש בכמות רבה יותר אצל עובריות ממין נקבה. מחקר משנת 2023 של Caterina Fede מדגים בפעם הראשונה כיצד הורמוני המין משפיעים על תאי הfascia- מבלי להיכנס לפרטים, הפרת האיזון בהורמוני המין יכולה להשפיע על הרשת החוץ-תאית (ECM)Extra Cellular Matrix,שמהווה חלק ממבנה שלד התא וכך להשפיע על "ההתנהגות" המכאנית של התא.
כאמור, תפקוד לקוי של רצפת האגן שכיח במיוחד בקרב נשים עם תפקוד לקוי של רקמות חיבור ו-EDS, כאשר עד 75% מהם סובלות מתסמין אחד או יותר מתוך הבעיות הקיימות ברצפת האגן. למרות הספרות המוגבלת בתחום, יש טווח גדול של דיווחים על סימפטומים ברצפת אגן בנשים שיש להן בעיות ברקמות החיבור והם כוללים: אי שליטה על שתן, צניחות, כאבי אגן, דיס-פראוניה, אי שליטה על צואה, וצניחה רקטלית. כל אלו יכולים להוביל לכאבים כרוניים.
כאב כרוני ברצפת האגן הוא התסמין בעל ההשפעה הגדולה ביותר על יכולתה של המטופלת, לתפקד כראוי. המנגנון המוצע הוא שיש כיווץ יתר בשרירי רצפת האגן והתגברות תחושת הלחץ כתוצאה מירידה של הפרינאום וצניחת האיברים. במסגרת הבעיות הנפוצות אנו מכירות את: proctalgia fugax, Vulvodynia, Vestibulodynia ו-dyspareunia שקיימות בכ-65.8% מהנשים עם EDS. כשמדובר בכאב כרוני, המנגנון הנוירו ביולוגי העיקרי המעורב בתסמונת זו הוא נוסיגני\נוסיצפטיבי שהוא ביטוי של שינוי או נזק לרקמת החיבור . קיים גם מרכיב של כאב נויירופטי שמקורו בנזק לעצבים עצמם במסגרת כל ההתבטאות הקלינית של הבעיה. כאב, על פי ארגון הכאב העולמי, מוגדר כחוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות ,או המתוארת במונחים של נזק כזה
מבחינת האבחון הקליני בפיזיותרפיה, חשוב לנסות לזהות את המנגנונים המעורבים וזאת, לשם התאמת טיפול. הפגם הקיים ברקמות החיבור אצל הלוקות ב-EDS יכול באופן תיאורטי להיות ביטוי של פגם במטריצה החוץ תאית, (Extra Cellular Matrix) ECM, וכך נוכל להסביר את התופעה גם ברמת התאית-מיקרוסקופית. יש לזכור שעל פי עקרונות מכאנוביולוגיים, הטיפול הפיזיותרפי עשוי להשפיע גם ברמה המיקרוסקופית הזו וזה דבר שכדאי לזכור להרחיב עליו את הדעת. . על פי מאמר של Fransiska Malfait (2021), ישנן עדויות לשינויים בארכיטקטורה ובארגון של ה-ECM באנשים עם EDS ועפ"י מאמרה של (,Maria Descartes (2024 תסמונת EDS נגרמת על ידי חריגות שונות בסינתזה ובמטבוליזם של קולגן וחלבוני רקמות חיבור אחרים ב-ECM, כגון אלסטין, פרוטאוגליקנים ועוד.
מבחינה הביטוי הקליני
תפקוד לקוי של רצפת האגן (,PFD ( pelvic floor dysfunction מתייחס בד"כ לקבוצת תסמינים הנובעים משינויים אנטומיים כתוצאה משינוי במבנה ובתפקוד של שרירי רצפת האגן. אופי הבעיה עשוי להיות תוצאה של היפרטוניות, היפוטוניות או חוסר תיאום של שרירי רצפת האגן כיחידה. ב-EDS, לעתים קרובות מוצאים היפוטוניות בשרירים עם קואורדינציה לקויה שמובילה לביטויים שונים שניתן לסווג כמקור אורולוגי, גינקולוגי ו\או של המעי הגס.
תסמינים הקשורים לדרכי השתן הינם אחת הבעיות הנפוצות ביותר המדווחות והקשורות ל-EDS. הם כוללים בעיות במילוי והתרוקנות של דרכי השתן התחתונות (LUTS), בריחת שתן כתוצאה מעליית הלחץ תוך בטני ובשל דחיפות וכן, שלפוחית כאובה כרונית.
צניחת איברי האגן - Pelvic Organ Prolapse) POP) והיווצרות בקע שכיחים מאוד ב-EDS עקב שרירים חלשים באזורי הבטן והאגן. צניחות שאינן מטופלות, יכולות להוביל לסיבוכים נוספים עד כדי אובדן שליטה על תפקודי השתן והצואה.
במערכת הרבייה ישנם דיווחים על סיבוכי מחזור שיכולים להתבטא בווסת לא סדירה, דימום בין וסתי, ודיסמנוריאה. כמו כן אי ספיקת שחלות, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, אנדומטריוזיס, דליות בולטות באגן או בנרתיק. שבריריות העור ורפיון חריג של הרקמות, המובילים גם ליובש נרתיקי מוגבר, בצקות באברי המין, סדקים וחתכים בעור, במיוחד בזמן קיום יחסי מין. 67% מהנשים עם EDS סובלות מסיבוכים הקשורים ברירית איברי המין, כאשר יותר מ-60% סובלות מדיספראוניה או דימום לאחר קיום יחסי מין.
במע' העיכול, התסמינים השכיחים כוללים, כאבי בטן, תחושת מלאות לאחר הארוחה, גזים , גיהוקים, תחושת שריפה, בחילה, הקאה שלשולים, בריחת צואה, עצירות, קושי בהתרוקנות ,תחושת התרוקנות חלקית וצורך לעשות דיגיטציה כמו גם, תלונות על עצירות משנית שיכולה להיגרם כתוצאה מצניחה של איבר שחוסם את תעלת פי הטבעת.
התייחסות קלינית בפיזיותרפיה לרצפת האגן בhEDS
הטיפול הפיזיותרפי, בנוסף לטיפול התרופתי הכירורגי והפסיכולוגי, מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול הרב מערכתי. הגישה הטיפולית צריכה לכלול את כל הפרטים בתוך השלם, כלומר, להיות גם כוללנית וגם מתמקדת בסימנים, בסימפטומים ובסיבוכים האפשריים. יש צורך בהסתכלות רחבה על כל המרכיבים של הכאב וכן ולנקוט באמצעי זהירות בשל אי היציבות המפרקית, אובדן מסת השריר, הבעיות האורטוסטטיות, השבריריות של כלי הדם והעייפות. לפני תחילת כל טיפול פיזיותרפיה ברצפת האגן, חשוב שחולי EDS יעברו הערכה יסודית של התפקוד הכללי וגם של רצפת האגן, במהלכה הפיזיותרפיסטית תאסוף מידע רב ככל האפשר על המטופלת ובעיותיה ולאחר מכן תשתמש במידע זה כדי לקבוע מהם הקשיים הפיזיים והתפקודיים שהמטופלת מתמודדת עימם. למשל: התייחסות לכאבים, התנהלות עם הנקעים וסב נקעים, באילו מפרקים זה קורה, באיזו תדירות, האם "מחזירים"\עושים רדוקציה לנקעים והסב הנקעים וכיצד, עייפות, חולשה, סחרחורות, האם ומהן התרופות שנלקחות, תופעות לוואי, אורח חיים, היסטוריה חברתית בבית ומחוץ לבית, קשיים תפקודיים, בעיות של חרדה, בטחון עצמי ומצב רוח. לגבי תסמיני עיכול: מהי תדירות התסמינים, מה משכם, עוצמתם, האם חווה עילפון, כאבי בטן, תחושת מלאות לאחר הארוחה, עצירות ושלשולים, קושי בהתרוקנות ,תחושת התרוקנות חלקית וצורך לעשות דיגיטציה, ועוד. לגבי מערכת השתן מהם התסמינים, האם יש קושי להתרוקן, להתאפק ולשלוט, ולגבי מערכת המין, האם קיים ליקוי או כאב בתפקוד המיני. ניתן גם לבקש מהמטופלות יומני ריקון שתן, התרוקנות צואה, וכאבים אשר יכולים לספק מידע שימושי בניהול הפרעות בתפקוד רצפת האגן הקשורות ל-EDS.למשל יומני הריקון של שתן (Voiding Dairy) הינם כלי אבחון וטיפול שמאפשרים להבין דפוסי התרוקנות שלפעמים תורמים לבריחת שתן) . לאחר שההערכה הסובייקטיבית הושלמה מבצעים "הערכה אובייקטיבית" (פיזית) והיא כוללת בדיקה גופנית, במטרה להבין את הנושאים והמגבלות הכלליות וגם הספציפיות של שרירי רצפת האגן של המטופלת ולהתאים את הטיפול. ההערכה זו כוללת: סקר אורטופדי ונוירו-שרירי של עמוד השדרה, שריר הסרעפת, האגן והירכיים וזאת בשל הקשרים האנטומיים תפקודיים שקיימים בין שרירי הבטן, הגב, שרירי הירך, שריר הסרעפת ושרירי רצפת האגן. בהמשך, בדיקה של שרירי רצפת האגן דרך הנרתיק אשר תכלול בדיקה ויזואלית לשם זיהוי צניחות של איברי האגן. אח"כ בדיקה מנואלית של הטונוס הבסיסי של שרירי רצפת האגן הכוללת, יכולת התכווצות והרפיה סיבולת וסנכרון של שרירים אלו.(בנוסף זיהוי של שימוש בשרירים נלווים בזמן ההפעלה ). תיתכן גם בדיקה ידנית של פי הטבעת במטרה להעריך את טונוס השרירים והסוגר ואת היכולת להפעילם ולהרפותם. במהלך בדיקה זו, חשוב לזהות את מידת התפקוד הלקוי ולמצוא כל גורם שריר-שלד או עצב-שריר התורמים למצבה של המטופלת וכן לזהות אזורים רגישים וכאובים למגע. ניתן גם לבדוק ולטפל בתחושה הרקטלית בעזרת בלון רקטלי. חשוב להתייחס גם ליציבה, לטווחי תנועה, לכוח שרירים, דפוס שרירי, תחושת פרופריוספציה, הליכה וניידות.
ישנן גם בדיקות הדמיה שיספקו לנו הערכה אובייקטיבית של היקף וחומרת התפקוד הלקוי של רצפת האגן, אם כי אף אחת לא מאבחנת ספציפית של EDS או מחלות רקמות חיבור אחרות, או יכולה לקבוע את הפתופיזיולוגיה הסיבתית הבסיסית לשרירי רצפת האגן והן: בדיקה אורודינמיקה, בדיקת מנומטריה של פי הטבעת, אולטרסאונד אנדו-אנאלי, דפקוגרפיה , CT ו MRI של האגן .
התייחסות טיפולית ספציפית בפיזיותרפיה במצבי EHDS
טיפולי הפיזיותרפיה לרצפת האגן בחולות EDS יכללו תרגילים עם דגשים על חיזוק מותאם, ייצוב מפרקי-שרירי, שיפור פרופריוספציה וסיבולת, מתיחות עדינות, הידרותרפיה, גירוי חשמלי, ביופידבק, עיסוי וטיפול מנואלי.
טיפול מנואלי
טיפול מנואלי לשרירי רצפת האגן כולל שימוש בטכניקות ידניות שאחת ממטרותיו היא תחושתית, קרי, לאפשר למטופלת לזהות את שרירי רצפת האגן, לגייס אותם לפעולה נכונה או להרפיה. הטיפול כולל עיסוי רקמות רכות, וטיפול בנוקשות שרירית. טכניקות אלו יכולות לעזור לשפר את זרימת הדם, להפחית מתח ולהפחית כאב באמצעות מודולציה ברמות שונות וכך לשפר את התפקוד הכללי של שרירי רצפת האגן.
תקציר על מכאנו-ביולוגיה וטיפול מנואלי
הטיפול המנואלי שבו אנו מפעילים כוחות מכניים הינו אחד מסוגי הטיפול העיקריים שבהם משתמשים פיזיותרפיסטים כדי לקדם ריפוי רקמות. הפעלת כוחות מכניים בשיקום רקמות, מפעיל תגובות ביולוגיות ספציפיות ברקמות השרירים והשלד אשר משפרות את הריפוי ואת יכולת השיקום של תאים ורקמות.
מכאנו-טרנסדוקציה
מכאנוטראנסדוקציה הינו תהליך ביולוגי שבו תאים ממירים גירוי מכני לאותות ביוכימיים. זהו מנגנון שמאפשר לתאים ולרקמות להגיב לכוחות פיזיים כמו מתיחה לחץ דחיסה. כיצד זה עובד? לחץ מכני מופעל על התאים, חלבוני הממברנה "חשים" את הגירוי המכני, נוצר שינוי במבנה החלבונים שמוביל לפתיחת תעלות יוניות, שגורם להפעלת מסלולים שונים והעברת אותות לגרעין התא שגורמים לתהליכים כמו, פרוליפרציה, אפו-פטוזיס, שינויים במבנה של התא או בסינטזה של חלבונים. לגבי רקמות חיבור ורצועות, סיבי הקולגן והאלסטין מגיבים למתח בכך שהם מייצרים ECM נוסף או מפרקיםECM קיים והפיברובלסטים משנים את צורתם ואת יכולת היצירה של הקולגן בהתאם לעומס. הבנת המכנוטרנסדוקציה חשובה כדי לנצל גירויים מכניים כמו תרגילים, מתיחות מבוקרות, עיסוי או ביופידבק במטרה לשפר חוזק רקמה להפחית רגישות ולשפר תפקוד.
ביופידבק היא טכניקה המשתמשת באלקטרודות עם חיישנים במטרה לספק למטופלת משוב חזותי, שמיעתי ותחושתי על פעילות השרירים. ביופידבק יכול להיות מועיל עבור חולי EDS שמתקשים להתחבר ולשלוט בשרירי רצפת האגן שלהם.
טכניקות אחרות, כגון גירוי חשמלי ודיקור, עשויות לשמש יחד עם פיזיותרפיה של רצפת האגן, לסייע בניהול כאבי אגן ובשיפור תפקוד השרירים.
התרגול מטרתו להחזיר את האיזון לאגן מבחינת הביומכניקה שהשתנתה בשל גמישות היתר . תרגילי החיזוק, יכולים לסייע בשיפור טונוס השרירים תמיכה באיברי האגן ובייצוב של הרקמות הרכות. התרגילים צריכים להיות מותאמים ורצוי שיהיו בעצימות נמוכה (low impact exercise)וללא עומס יתר אפשר לכלול גם מתיחות עדינות. מחקרים הראו ש- 6 שבועות של חיזוק וגמישות כלליים שיפרו משמעותית את הדרוג של עוצמת הכאבים ואת ההערכה העצמית. תרגילי הרפיה, כגון נשימה סרעפתית יכולים לסייע בהפחתת המתח ובשיפור הגמישות של שרירי רצפת האגן.
לסיכום
1. EHDS הנה תסמונת של גמישות יתר שיכולות להיות לה השלכות על תפקוד רצפת האגן בעיקר אצל נשים ולהוביל לאיכות חיים ירודה.
2 . הערכה קלינית של מטופלות אלה צריכה לכלול:
א. הערכת תפקודים יומיים והביטוי של התסמונת בתפקודים אלו
ב. הערכת מצב ותפקוד רצפת האגן
ג . טיפול שמטרתו לתרום לייצוב ולשיפור הטונוס השרירי , שיפור מצב הרקמות השונות והפחתת כאב, באזור האגן ובאזורים מרוחקים יותר
ד. שיפור באיכות החיים
המעורבות של הפיזיותרפיה לרצפת האגן בEHDS הנה, מצד אחד, במתן מענה מקומי לרצפת האגן על כל המשתמע ומצד שני, תוך התייחסות למכלול התפקוד של המטופלת על היבטיו השונים. פיזיותרפיה של רצפת האגן יכולה לסייע בחיזוק ושיקום השרירים הללו בשיפור תפקודם, בהפחתת כאבים ובשיפור איכות החיים.
שלכם 🙂
נורית זבולון
פיזיותרפיסטית ביחידה לרצפת האגן (נוירו-גסטרו-אנטרולוגיה)– בי"ח תל השומר
קליניקה פרטית הוד השרון / ועדת ההיגוי לבריאות האישה
נ.ב: לכל מי שמעוניין בספרות המקצועית נא לפנות אליי
