נורית זבולון - פיזיותרפיה ושיקום רצפת האגן

28/04/2026

האומנם...?
האומנם ניתן לסווג כאב באופן ברור לקטגוריות נפרדות? האם כאב נוסיפלסטי –זו באמת קטגוריה נפרדת ומה המשמעות הקלינית לפיזיותרפיה ?
למרות החלוקה המקובלת לכאב נוסיספטיבי, נוירופתי ונוסיפלסטי, במציאות הקלינית הגבולות בין הקטגוריות לעיתים קרובות מטושטשים, ורבים מהמטופלים מציגים מאפיינים חופפים של יותר מסוג כאב אחד. בשנים האחרונות גובר הדיון בשאלה האם חלוקה זו אכן משקפת מציאות קלינית מובחנת, או שמא מדובר במסגרת תיאורטית שאינה משקפת במלואה את המורכבות של חוויית הכאב הקלינית. על מנת לבחון סוגיה זו, חשוב לעמוד תחילה על המאפיינים המרכזיים של סוגי הכאב השונים על פי הגדרות של IASP.
כאב נוירופטי נובע מפגיעה או מחלה של מערכת העצבים (הפריפרית או המרכזית), ומתאפיין בתחושות כגון צריבה, זרמים חשמליים ונימול. למשל: נוירופתיה סוכרתית, כאב פוסט־הרפטי וכאב פנטום.
כאב נוסיספטיבי נובע מהפעלת נוסיספטורים (קולטני כאב) בתגובה לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי. הכוונה ב“נזק פוטנציאלי” היא מצב שבו לא קיים נזק בפועל אך קיים גירוי העלול לגרום לפגיעה ברקמה. נוסיספטורים, המצויים בקצות עצבים חופשיים, ברקמות כגון עור, שרירים, מפרקים ואיברים פנימיים, מזהים גירויים מזיקים (מכניים, תרמיים או כימיים) ומעבירים מידע למערכת העצבים המרכזית, שם הוא עשוי להתפרש כחוויה של כאב. נזק רקמתי ממשי כולל מצבים כמו חתך, דלקת או קרע, בעוד שנזק פוטנציאלי מתבטא במצבים שבהם קיימת סכנה לפגיעה ,כגון חשיפה לחום גבוה או תנועה חדה. בנוסף, מצב שבו יש רקמה רגישה או מודלקת ,גם גירוי קל עשוי להיתפס כאיום.
כאב נוסיפלסטי מוגדר ככאב המופיע ללא עדות ברורה לנזק רקמתי או לפתולוגיה של מערכת העצבים. מנגנוניו כוללים הגברה של עיבוד חושי לצד ירידה במסלולים מעכבים, והם מקושרים לריגוש מרכזי (central sensitization). הוא עשוי להתבטא בכאב רב־אזורי, עייפות, הפרעות שינה, ירידה קוגניטיבית ורגישות יתר לכאב (hyperalgesia/allodynia). מאפיינים אלו אינם ייחודיים, ויכולים להופיע גם בכאב כרוני ממקור נוסיספטיבי, כך שבפועל הם שכיחים במצבים רבים של כאב מתמשך. מצב זה מוביל לא פעם להדבקת התווית “כאב כרוני”, אשר עבור מטופלים רבים נחווית כמשמעות של מצב קבוע ובלתי פתיר, ולעיתים אף כתחושת חוסר אונים טיפולית.
כפיזיותרפיסטית של רצפת האגן המטפלת שנים רבות באנשים עם כאב מתמשך, עולות בי שאלות עקרוניות סביב הגדרה זו: כיצד ניתן להסביר כאב בהיעדר עדות ברורה לפגיעה ברקמה? האם ניתן להסתמך באופן בלעדי על הדמיה או בדיקות “אובייקטיביות” כגון בדיקות דם כדי לשלול מקור לכאב, כפי שקורה לא פעם בפרקטיקה הרפואית? האם ייתכן שחלק מהמנגנונים המעורבים בכאב עדיין אינם ניתנים לזיהוי או למדידה באמצעות הכלים הקיימים כיום? ומה קובע בפועל שהרקמה אכן “תקינה לחלוטין”? שאלות אלו אינן ייחודיות לקליניקה היומיומית, אלא משקפות דיון רחב ומתמשך גם בספרות המחקרית (IASP, 2021; The Lancet Commission on Pain, 2021) .
המונח “כאב נוסיפלסטי” מתאר כאב הקשור לשינוי בעיבוד הנוסיספציה ללא עדות ברורה לנזק רקמתי, עם זאת קיים ויכוח האם מדובר בקטגוריה נפרדת או בביטוי של כאב נוסיספטיבי כרוני המערב רגישות מרכזית (Central Sensitization).
בין הקשיים המרכזיים בהגדרת כאב נוסיפלסטי ניתן למנות ראשית את הדרישה לשלול כאב נוירופטי ונוסיספטיבי, דרישה שאינה מתיישבת עם השכיחות הגבוהה של מצבי כאב מעורבים שבהם מתקיימת חפיפה בין מנגנוני כאב שונים, המקשה על הבחנה ברורה בין קטגוריות. (לדוגמה כאב גב כרוני עם רכיב דלקתי ורגישות מרכזית; IASP, 2021; Nijs et al., 2017).
שנית , היעדר קורלציה עקבית בין ממצאי הדמיה לבין עוצמת הכאב המדווחת , לעיתים מזוהים שינויים מבניים משמעותיים ללא תלונה קלינית משמעותית, ולהפך (Gordon Waddell 2004).
שלישית, הקושי התאורטי בהסברת כאב לכאורה בהעדר הפעלה פריפרית של נוסיספטורים, כלומר מצבים שבהם לא מזוהה גירוי רקמתי ברור אך עדיין המטופלים מדווחים על חוויית כאב. יש מקום להתייחס גם למגבלות הקיימות כיום, ובפרט לכך שהכלים הזמינים לאיתור ולהערכה קלינית של שינויים או ליקויים ברקמות העלולים לתרום לכאב עדיין מוגבלים ולעיתים חסרי מהימנות מספקת.
רביעית, הגישה העדכנית בספרות הרואה בכאב כרוני רצף מנגנוני ולא חלוקה דיכוטומית לקטגוריות נפרדות. גישה המערערת על הבחנה בין סוגי הכאב.
לפיכך, כיום אין קונצנזוס מלא באשר להגדרה ולגבולות של המונח – כאב נוסיפלסטי (Cohen et al., 2023).
בפיזיותרפיה במצבים של כאב כרוני שאלו את המודל הביופסיכוסוציאלי, הרואה בכאב תוצר של אינטראקציה בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, ולא רק של נזק רקמתי. המימד הביולוגי כולל תהליכים פיזיולוגיים כגון מצב הרקמות, דלקת, פעילות מערכת העצבים, תפקוד הנוסיספטורים ושינויים מרכזיים בעיבוד הכאב, לרבות רגישות מרכזית (central sensitization). המימד הפסיכולוגי מתייחס לאמונות, פחד מתנועה, קטסטרופיזציה, מצב רוח, חרדה, דיכאון ואופן תפיסת הכאב. המימד החברתי כולל את ההקשר הסביבתי שבו חי האדם, כגון עבודה, משפחה, תרבות, תמיכה חברתית, תפקידים ותפקוד יומיומי. לכן, ההתערבות והטיפול הפיזיותרפי מתמקדים לא רק בהיבטים הפיזיים אלא גם בתפקוד ובהתנהגות, בעבודה על אמונות ותפיסות הקשורות לכאב ובקידום חשיפה הדרגתית לפעילות ולתנועה.
הנחיות בינלאומיות מדגישות את תפקידה המרכזי של הפיזיותרפיה בטיפול בכאב כרוני, כולל מצבים המוגדרים כנוסיפלסטיים (Lancet Commission on Pain, 2021). מחקרים מצביעים כי התערבויות שונות בפיזיותרפיה משפיעות על מנגנוני רגישות מרכזית, כולל temporal summation ו־conditioned pain modulation. השפעות אלו מתבטאות בהפחתת ההגברה המרכזית של אותות כאב ובשיפור תפקוד המערכת האינהיבטורית האנדוגנית האחראית על עיכוב הכאב. בהתאם נמצא כי התערבויות אלו תורמות להפחתת עוצמת הכאב ולשיפור התפקוד היומיומי בקרב מטופלים עם פיברומיאלגיה. טיפול ידני נמצא קשור לשיפור קליני מובהק (JAMA Internal Medicine, 2021). עם זאת עדויות מחקריות מצביעות כי חינוך לכאב לבדו אינו מספיק וכי שילובו עם התערבויות אקטיביות מוביל לתוצאות קליניות טובות יותר.
מחקר Delphi איטלקי עדכני (Baroni et al., 2023) הגדיר את הכישורים הנדרשים מפיזיותרפיסטים בניהול כאב נוסיפלסטי ומנגנוני רגישות מרכזית. המחקר כלל מומחים קליניים ואקדמיים והתקיים במספר סבבים עד להשגת קונצנזוס. הממצאים הדגישו כי מעבר למיומנויות ביומכניות נדרשת הבנה של מנגנוני כאב, יכולת זיהוי מאפייני רגישות מרכזית וגישה ביופסיכוסוציאלית אינטגרטיבית. הודגשה גם חשיבות ההסברה למטופל (pain education), קידום ניהול עצמי, והתאמת התערבויות פעילות כגון תרגול הדרגתי וחשיפה מבוקרת לתנועה.
בשנים האחרונות הורחב גם תחום ריפוי בעיסוק בניהול כאב כרוני, כחלק מגישה רב־תחומית. הדגש בריפוי בעיסוק הוא על תפקוד יומיומי, השתתפות בפעילויות משמעותיות וניהול עצמי. ההתערבות מתמקדת בהשבת יכולת ההשתתפות והמעורבות בחיי היום יום למרות הכאב. בין האסטרטגיות הנפוצות ניתן למצוא קיצוב פעילות (pacing), חזרה הדרגתית לפעילויות משמעותיות, התאמות סביבתיות, חיסכון באנרגיה, ופיתוח הרגלים ושגרות המותאמות למצב.
שני התחומים: פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק אינם דומים במהותם אך משלימים זה את זה במה שקשור בשיקום מטופלים. כמצוין לעיל לגבי פיזיותרפיה גם בריפוי בעיסוק מתבססים על המודל הביופסיכוסוציאלי בגישה לטיפול בכאב כרוני.
לסיכום, למרות השימוש ההולך וגובר במונח “כאב נוסיפלסטי”, קודם כל העבודה הקלינית וגם הספרות מצביעות על חפיפה בין מנגנוני כאב ועל היעדר הסכמה חד־משמעית לגבי היותו קטגוריה נפרדת. בתוך מורכבות זו, הפיזיותרפיה ממשיכה להוות ציר מרכזי, מבוסס ראיות ובעל מסורת קלינית ארוכת שנים בטיפול בכאב כרוני כחלק מגישה ביופסיכוסוציאלית רחבה ולצד מקצועות טיפוליים נוספים, במסגרת טיפול רב תחומי בכאב כרוני.
שלכם: נורית זבולון 

1. International Association for the Study of Pain (IASP). Nociplastic pain: definition and classification. IASP terminology; 2021.
2. Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and clinical implications. Pain Physician. 2017;20(6):437–447.
3. Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
4. Cohen M, Quintner J, Weisman A. “Nociplastic Pain”: A Challenge to Nosology and to Nociception. Journal of Pain. 2023;24(12):2131–2139. doi:10.1016/j.jpain.2023.07.019
5. The Lancet Commission on Global Health and Chronic Pain. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief—an imperative of universal health coverage. Lancet. 2021;397(10284):2122–2123.
6. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD000963.
7. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD011279.

06/02/2026

11 פיזיותרפיסטיות של תל השומר סיימו קורס US לרצפת האגן.הus מהווה כלי נוסף להערכה וטיפול בדיספונקציות של רצפת האגן.
היה מצויין.תודה Mila Goldenberg

22/01/2026

אנדומטריוזיס ופיזיותרפיה לרצפת האגן – אז מה הקשר בעצם?
לא מעט נשים עם אנדומטריוזיס מופנות לפיזיותרפיה לרצפת האגן, והשאלה שעולה לא פעם היא: מה לפיזיותרפיה ולנגעים גינקולוגיים?
באנדומטריוזיס קיימים תאים דמויי רירית הרחם מחוץ לרחם – באגן, סביב שחלות, רצועות, שלפוחית או מעי ולעיתים בסמוך למבנים עצביים.
איך זה קורה? הנה כמה תיאוריות עיקריות:
- זרימה הפוכה של דם בזמן המחזור דרך החצוצרות אל חלל האגן
- תאים שעוברים דרך כלי דם או מערכת הלימפה
- שינויי בתאים באגן שמדמים תאי רירית הרחם.
תאים אלו עלולים לשקוע בחלל האגן להתיישב, ולפעול כמו רירית הרחם ולהתחיל להפריש חומרים דלקתיים, מה שיכול ליצור נגעים שגורמים לכאב ולדלקת כרונית. גם כאשר הנגעים עצמם קטנים, ההשפעה שלהם מורגשת בגוף: הכאב והדלקת מובילים לעיתים לתגובה הגנתית של שרירי רצפת האגן ושל שרירים סמוכים שמתבטאת בכיווץ מתמשך ושינויים תפקודיים. מה שמוסיף לא פעם לעומס רגשי ותחושת חוסר שליטה בגוף.
כאן נכנסת העבודה שלנו בפיזיותרפיה-– אנחנו הפיזיותרפיסטיות של רצפת האגן מטפלות *בתוצאות של הנגעים* ולא מטפלות בנגעים עצמם .
כיצד?
*טיפול מנואלי – עבודה עדינה על שרירים ורקמות רכות באזור האגן כולל נקודות מתיחה וכיווץ , במטרה להפחית כאב ונוקשות
*ויסות ושיפור תפקוד השרירים- שילוב השרירים בתנועה ופעולות יום יומיות לשליטה טובה יותר בגוף
*תרגול נשימתי ותודעתי- הפחתת לחץ, וחיזוק מודעות לגוף
באמצעות הכלים האלה ניתן לשבור את מעגל הכאב ולשפר משמעותית את איכות החיים, גם פיזית וגם רגשית. לסיכום: פיזיותרפיה לרצפת האגן עוזרת להתמודד עם ההשפעות הפיזיות והרגשיות של אנדומטריוזיס.
שלכם:
נורית זבולון(:

13/08/2025

https://youtu.be/0i3ju2jAqoQ
הגישה המולטידספלינרית ביחידה לנוירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת האגן
של תל השומר

Sheba Medical Center’s Neurogastroenterology and Pelvic Floor Clinic takes a truly collaborative approach to care. Patients with complex pelvic floor and GI ...

01/05/2025

פיזיותרפיה לרצפת האגן, בתסמונת שאינה מדוברת מספיק.....

תסמונת אהלרס-דנלוס Ehlers-Danlos)) ורצפת האגן - מעבר לגמישות....

תסמונת אהלרס-דנלוס עוררה עניין בשנים האחרונות גם בתחום רצפת האגן. הפרסומים והמחקרים מצביעים על כך שכמו בתחומים אחרים בפיזיותרפיה, הגישה הרב-תחומית המשלבת טיפולים מתחומים שונים הינה הדרך הרצויה לטיפול באנשים הלוקים בתסמונת זו.

התסמונת וסיווגיה השונים – יישומים לקליניקה
תת-הסוג, גמישות יתר (hypermobile type) hEDS) הוא הסוג הנפוץ ביותר ומהווה 80-90% מבין כלל המאובחנים בתסמונת זו. נשים מהוות בין 80%-90% מהמאובחנות בגמישות יתר הקשורה ל-EDS. הסיבה היא, ככל הנראה, ההבדלים ההורמונליים שמשפיעים על חוזק וגמישות רקמות החיבור. חוזק רקמת החיבור תלויה אצל נשים באיזון בין הורמוני המין כמו אסטרוגן ,פרוגסטרון ורלקסין אשר ידוע כי מופרש בכמות רבה יותר אצל עובריות ממין נקבה. מחקר משנת 2023 של Caterina Fede מדגים בפעם הראשונה כיצד הורמוני המין משפיעים על תאי הfascia- מבלי להיכנס לפרטים, הפרת האיזון בהורמוני המין יכולה להשפיע על הרשת החוץ-תאית (ECM)Extra Cellular Matrix,שמהווה חלק ממבנה שלד התא וכך להשפיע על "ההתנהגות" המכאנית של התא.
כאמור, תפקוד לקוי של רצפת האגן שכיח במיוחד בקרב נשים עם תפקוד לקוי של רקמות חיבור ו-EDS, כאשר עד 75% מהם סובלות מתסמין אחד או יותר מתוך הבעיות הקיימות ברצפת האגן. למרות הספרות המוגבלת בתחום, יש טווח גדול של דיווחים על סימפטומים ברצפת אגן בנשים שיש להן בעיות ברקמות החיבור והם כוללים: אי שליטה על שתן, צניחות, כאבי אגן, דיס-פראוניה, אי שליטה על צואה, וצניחה רקטלית. כל אלו יכולים להוביל לכאבים כרוניים.
כאב כרוני ברצפת האגן הוא התסמין בעל ההשפעה הגדולה ביותר על יכולתה של המטופלת, לתפקד כראוי. המנגנון המוצע הוא שיש כיווץ יתר בשרירי רצפת האגן והתגברות תחושת הלחץ כתוצאה מירידה של הפרינאום וצניחת האיברים. במסגרת הבעיות הנפוצות אנו מכירות את: proctalgia fugax, Vulvodynia, Vestibulodynia ו-dyspareunia שקיימות בכ-65.8% מהנשים עם EDS. כשמדובר בכאב כרוני, המנגנון הנוירו ביולוגי העיקרי המעורב בתסמונת זו הוא נוסיגני\נוסיצפטיבי שהוא ביטוי של שינוי או נזק לרקמת החיבור . קיים גם מרכיב של כאב נויירופטי שמקורו בנזק לעצבים עצמם במסגרת כל ההתבטאות הקלינית של הבעיה. כאב, על פי ארגון הכאב העולמי, מוגדר כחוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות ,או המתוארת במונחים של נזק כזה
מבחינת האבחון הקליני בפיזיותרפיה, חשוב לנסות לזהות את המנגנונים המעורבים וזאת, לשם התאמת טיפול. הפגם הקיים ברקמות החיבור אצל הלוקות ב-EDS יכול באופן תיאורטי להיות ביטוי של פגם במטריצה החוץ תאית, (Extra Cellular Matrix) ECM, וכך נוכל להסביר את התופעה גם ברמת התאית-מיקרוסקופית. יש לזכור שעל פי עקרונות מכאנוביולוגיים, הטיפול הפיזיותרפי עשוי להשפיע גם ברמה המיקרוסקופית הזו וזה דבר שכדאי לזכור להרחיב עליו את הדעת. . על פי מאמר של Fransiska Malfait (2021), ישנן עדויות לשינויים בארכיטקטורה ובארגון של ה-ECM באנשים עם EDS ועפ"י מאמרה של (,Maria Descartes (2024 תסמונת EDS נגרמת על ידי חריגות שונות בסינתזה ובמטבוליזם של קולגן וחלבוני רקמות חיבור אחרים ב-ECM, כגון אלסטין, פרוטאוגליקנים ועוד.

מבחינה הביטוי הקליני

תפקוד לקוי של רצפת האגן (,PFD ( pelvic floor dysfunction מתייחס בד"כ לקבוצת תסמינים הנובעים משינויים אנטומיים כתוצאה משינוי במבנה ובתפקוד של שרירי רצפת האגן. אופי הבעיה עשוי להיות תוצאה של היפרטוניות, היפוטוניות או חוסר תיאום של שרירי רצפת האגן כיחידה. ב-EDS, לעתים קרובות מוצאים היפוטוניות בשרירים עם קואורדינציה לקויה שמובילה לביטויים שונים שניתן לסווג כמקור אורולוגי, גינקולוגי ו\או של המעי הגס.
תסמינים הקשורים לדרכי השתן הינם אחת הבעיות הנפוצות ביותר המדווחות והקשורות ל-EDS. הם כוללים בעיות במילוי והתרוקנות של דרכי השתן התחתונות (LUTS), בריחת שתן כתוצאה מעליית הלחץ תוך בטני ובשל דחיפות וכן, שלפוחית כאובה כרונית.
צניחת איברי האגן - Pelvic Organ Prolapse) POP) והיווצרות בקע שכיחים מאוד ב-EDS עקב שרירים חלשים באזורי הבטן והאגן. צניחות שאינן מטופלות, יכולות להוביל לסיבוכים נוספים עד כדי אובדן שליטה על תפקודי השתן והצואה.
במערכת הרבייה ישנם דיווחים על סיבוכי מחזור שיכולים להתבטא בווסת לא סדירה, דימום בין וסתי, ודיסמנוריאה. כמו כן אי ספיקת שחלות, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, אנדומטריוזיס, דליות בולטות באגן או בנרתיק. שבריריות העור ורפיון חריג של הרקמות, המובילים גם ליובש נרתיקי מוגבר, בצקות באברי המין, סדקים וחתכים בעור, במיוחד בזמן קיום יחסי מין. 67% מהנשים עם EDS סובלות מסיבוכים הקשורים ברירית איברי המין, כאשר יותר מ-60% סובלות מדיספראוניה או דימום לאחר קיום יחסי מין.
במע' העיכול, התסמינים השכיחים כוללים, כאבי בטן, תחושת מלאות לאחר הארוחה, גזים , גיהוקים, תחושת שריפה, בחילה, הקאה שלשולים, בריחת צואה, עצירות, קושי בהתרוקנות ,תחושת התרוקנות חלקית וצורך לעשות דיגיטציה כמו גם, תלונות על עצירות משנית שיכולה להיגרם כתוצאה מצניחה של איבר שחוסם את תעלת פי הטבעת.

התייחסות קלינית בפיזיותרפיה לרצפת האגן בhEDS
הטיפול הפיזיותרפי, בנוסף לטיפול התרופתי הכירורגי והפסיכולוגי, מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול הרב מערכתי. הגישה הטיפולית צריכה לכלול את כל הפרטים בתוך השלם, כלומר, להיות גם כוללנית וגם מתמקדת בסימנים, בסימפטומים ובסיבוכים האפשריים. יש צורך בהסתכלות רחבה על כל המרכיבים של הכאב וכן ולנקוט באמצעי זהירות בשל אי היציבות המפרקית, אובדן מסת השריר, הבעיות האורטוסטטיות, השבריריות של כלי הדם והעייפות. לפני תחילת כל טיפול פיזיותרפיה ברצפת האגן, חשוב שחולי EDS יעברו הערכה יסודית של התפקוד הכללי וגם של רצפת האגן, במהלכה הפיזיותרפיסטית תאסוף מידע רב ככל האפשר על המטופלת ובעיותיה ולאחר מכן תשתמש במידע זה כדי לקבוע מהם הקשיים הפיזיים והתפקודיים שהמטופלת מתמודדת עימם. למשל: התייחסות לכאבים, התנהלות עם הנקעים וסב נקעים, באילו מפרקים זה קורה, באיזו תדירות, האם "מחזירים"\עושים רדוקציה לנקעים והסב הנקעים וכיצד, עייפות, חולשה, סחרחורות, האם ומהן התרופות שנלקחות, תופעות לוואי, אורח חיים, היסטוריה חברתית בבית ומחוץ לבית, קשיים תפקודיים, בעיות של חרדה, בטחון עצמי ומצב רוח. לגבי תסמיני עיכול: מהי תדירות התסמינים, מה משכם, עוצמתם, האם חווה עילפון, כאבי בטן, תחושת מלאות לאחר הארוחה, עצירות ושלשולים, קושי בהתרוקנות ,תחושת התרוקנות חלקית וצורך לעשות דיגיטציה, ועוד. לגבי מערכת השתן מהם התסמינים, האם יש קושי להתרוקן, להתאפק ולשלוט, ולגבי מערכת המין, האם קיים ליקוי או כאב בתפקוד המיני. ניתן גם לבקש מהמטופלות יומני ריקון שתן, התרוקנות צואה, וכאבים אשר יכולים לספק מידע שימושי בניהול הפרעות בתפקוד רצפת האגן הקשורות ל-EDS.למשל יומני הריקון של שתן (Voiding Dairy) הינם כלי אבחון וטיפול שמאפשרים להבין דפוסי התרוקנות שלפעמים תורמים לבריחת שתן) . לאחר שההערכה הסובייקטיבית הושלמה מבצעים "הערכה אובייקטיבית" (פיזית) והיא כוללת בדיקה גופנית, במטרה להבין את הנושאים והמגבלות הכלליות וגם הספציפיות של שרירי רצפת האגן של המטופלת ולהתאים את הטיפול. ההערכה זו כוללת: סקר אורטופדי ונוירו-שרירי של עמוד השדרה, שריר הסרעפת, האגן והירכיים וזאת בשל הקשרים האנטומיים תפקודיים שקיימים בין שרירי הבטן, הגב, שרירי הירך, שריר הסרעפת ושרירי רצפת האגן. בהמשך, בדיקה של שרירי רצפת האגן דרך הנרתיק אשר תכלול בדיקה ויזואלית לשם זיהוי צניחות של איברי האגן. אח"כ בדיקה מנואלית של הטונוס הבסיסי של שרירי רצפת האגן הכוללת, יכולת התכווצות והרפיה סיבולת וסנכרון של שרירים אלו.(בנוסף זיהוי של שימוש בשרירים נלווים בזמן ההפעלה ). תיתכן גם בדיקה ידנית של פי הטבעת במטרה להעריך את טונוס השרירים והסוגר ואת היכולת להפעילם ולהרפותם. במהלך בדיקה זו, חשוב לזהות את מידת התפקוד הלקוי ולמצוא כל גורם שריר-שלד או עצב-שריר התורמים למצבה של המטופלת וכן לזהות אזורים רגישים וכאובים למגע. ניתן גם לבדוק ולטפל בתחושה הרקטלית בעזרת בלון רקטלי. חשוב להתייחס גם ליציבה, לטווחי תנועה, לכוח שרירים, דפוס שרירי, תחושת פרופריוספציה, הליכה וניידות.
ישנן גם בדיקות הדמיה שיספקו לנו הערכה אובייקטיבית של היקף וחומרת התפקוד הלקוי של רצפת האגן, אם כי אף אחת לא מאבחנת ספציפית של EDS או מחלות רקמות חיבור אחרות, או יכולה לקבוע את הפתופיזיולוגיה הסיבתית הבסיסית לשרירי רצפת האגן והן: בדיקה אורודינמיקה, בדיקת מנומטריה של פי הטבעת, אולטרסאונד אנדו-אנאלי, דפקוגרפיה , CT ו MRI של האגן .
התייחסות טיפולית ספציפית בפיזיותרפיה במצבי EHDS
טיפולי הפיזיותרפיה לרצפת האגן בחולות EDS יכללו תרגילים עם דגשים על חיזוק מותאם, ייצוב מפרקי-שרירי, שיפור פרופריוספציה וסיבולת, מתיחות עדינות, הידרותרפיה, גירוי חשמלי, ביופידבק, עיסוי וטיפול מנואלי.

טיפול מנואלי

טיפול מנואלי לשרירי רצפת האגן כולל שימוש בטכניקות ידניות שאחת ממטרותיו היא תחושתית, קרי, לאפשר למטופלת לזהות את שרירי רצפת האגן, לגייס אותם לפעולה נכונה או להרפיה. הטיפול כולל עיסוי רקמות רכות, וטיפול בנוקשות שרירית. טכניקות אלו יכולות לעזור לשפר את זרימת הדם, להפחית מתח ולהפחית כאב באמצעות מודולציה ברמות שונות וכך לשפר את התפקוד הכללי של שרירי רצפת האגן.
תקציר על מכאנו-ביולוגיה וטיפול מנואלי
הטיפול המנואלי שבו אנו מפעילים כוחות מכניים הינו אחד מסוגי הטיפול העיקריים שבהם משתמשים פיזיותרפיסטים כדי לקדם ריפוי רקמות. הפעלת כוחות מכניים בשיקום רקמות, מפעיל תגובות ביולוגיות ספציפיות ברקמות השרירים והשלד אשר משפרות את הריפוי ואת יכולת השיקום של תאים ורקמות.
מכאנו-טרנסדוקציה
מכאנוטראנסדוקציה הינו תהליך ביולוגי שבו תאים ממירים גירוי מכני לאותות ביוכימיים. זהו מנגנון שמאפשר לתאים ולרקמות להגיב לכוחות פיזיים כמו מתיחה לחץ דחיסה. כיצד זה עובד? לחץ מכני מופעל על התאים, חלבוני הממברנה "חשים" את הגירוי המכני, נוצר שינוי במבנה החלבונים שמוביל לפתיחת תעלות יוניות, שגורם להפעלת מסלולים שונים והעברת אותות לגרעין התא שגורמים לתהליכים כמו, פרוליפרציה, אפו-פטוזיס, שינויים במבנה של התא או בסינטזה של חלבונים. לגבי רקמות חיבור ורצועות, סיבי הקולגן והאלסטין מגיבים למתח בכך שהם מייצרים ECM נוסף או מפרקיםECM קיים והפיברובלסטים משנים את צורתם ואת יכולת היצירה של הקולגן בהתאם לעומס. הבנת המכנוטרנסדוקציה חשובה כדי לנצל גירויים מכניים כמו תרגילים, מתיחות מבוקרות, עיסוי או ביופידבק במטרה לשפר חוזק רקמה להפחית רגישות ולשפר תפקוד.

ביופידבק היא טכניקה המשתמשת באלקטרודות עם חיישנים במטרה לספק למטופלת משוב חזותי, שמיעתי ותחושתי על פעילות השרירים. ביופידבק יכול להיות מועיל עבור חולי EDS שמתקשים להתחבר ולשלוט בשרירי רצפת האגן שלהם.
טכניקות אחרות, כגון גירוי חשמלי ודיקור, עשויות לשמש יחד עם פיזיותרפיה של רצפת האגן, לסייע בניהול כאבי אגן ובשיפור תפקוד השרירים.

התרגול מטרתו להחזיר את האיזון לאגן מבחינת הביומכניקה שהשתנתה בשל גמישות היתר . תרגילי החיזוק, יכולים לסייע בשיפור טונוס השרירים תמיכה באיברי האגן ובייצוב של הרקמות הרכות. התרגילים צריכים להיות מותאמים ורצוי שיהיו בעצימות נמוכה (low impact exercise)וללא עומס יתר אפשר לכלול גם מתיחות עדינות. מחקרים הראו ש- 6 שבועות של חיזוק וגמישות כלליים שיפרו משמעותית את הדרוג של עוצמת הכאבים ואת ההערכה העצמית. תרגילי הרפיה, כגון נשימה סרעפתית יכולים לסייע בהפחתת המתח ובשיפור הגמישות של שרירי רצפת האגן.

לסיכום
1. EHDS הנה תסמונת של גמישות יתר שיכולות להיות לה השלכות על תפקוד רצפת האגן בעיקר אצל נשים ולהוביל לאיכות חיים ירודה.
2 . הערכה קלינית של מטופלות אלה צריכה לכלול:
א. הערכת תפקודים יומיים והביטוי של התסמונת בתפקודים אלו
ב. הערכת מצב ותפקוד רצפת האגן
ג . טיפול שמטרתו לתרום לייצוב ולשיפור הטונוס השרירי , שיפור מצב הרקמות השונות והפחתת כאב, באזור האגן ובאזורים מרוחקים יותר
ד. שיפור באיכות החיים
המעורבות של הפיזיותרפיה לרצפת האגן בEHDS הנה, מצד אחד, במתן מענה מקומי לרצפת האגן על כל המשתמע ומצד שני, תוך התייחסות למכלול התפקוד של המטופלת על היבטיו השונים. פיזיותרפיה של רצפת האגן יכולה לסייע בחיזוק ושיקום השרירים הללו בשיפור תפקודם, בהפחתת כאבים ובשיפור איכות החיים.
שלכם 🙂
נורית זבולון
פיזיותרפיסטית ביחידה לרצפת האגן (נוירו-גסטרו-אנטרולוגיה)– בי"ח תל השומר
קליניקה פרטית הוד השרון / ועדת ההיגוי לבריאות האישה
נ.ב: לכל מי שמעוניין בספרות המקצועית נא לפנות אליי

21/05/2024

שימו לב 📣📣
באוקטובר הקרוב מתפנה משרה לפיזיותרפיסטית רצפת אגן
(10 שעות שבועיות) ביחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה בבית חולים שיבא בתל השומר.
(מתאים למי שעברה את הקורס האנורקטלי הגדול)

לפרטים :
054-4407597 נורית זבולון

25/03/2024

חודש מרץ הינו חודש המודעות לאנדומטריוזיס .
מצרפת פוסט שכתבתי בנושא :

אנדומטריוזיס ופיזיותרפיה לרצפת האגן

אנדומטריוזיס הינה מחלה גניקולוגית דלקתית כרונית אשר תלויה באסטרוגן. המחלה הזו פוגעת בנשים רבות ברחבי העולם מגיל הווסת הראשונה ועד גיל המעבר. שכיחותה על פי ארגון הבריאות העולמי הינו 10% (World Health Organization, 2023). באנדומטריוזיס ישנה נוכחות של רקמה דמוית רירית הרחם מבחינת המרקם ההיסטולוגי (תאי סטרומה או תאי אפיתל של רירית הרחם), אשר נמצאים מחוץ לחלל הרחם גם באזורים מרוחקים ויכולים להימצא בפריטוניאום (צפק), בשחלות, במעיים ולעתים רחוקות, מחוץ לאגן (למשל, בריאות ובקרום הלב).
אנדומטריוזיס מאובחן ומזוהה בדרך כלל בשלב מאוחר, כאשר מתחילה כבר גדילה של נגעים מחוץ לרחם. סיבה אפשרית לכך היא ככל הנראה בשל מודעות נמוכה למחלה בעולם הרפואה או בגלל שהאבחון החד משמעי שלה נעשה רק באמצעות לפרוסקופיה עם נטילת רקמה לבדיקה. המחלה גורמת לרוב לכאבי גב ואגן קשים המוחמרים במהלך הביוץ או הווסת, לכאבים ביחסי מין, לבעיות עיכול, קשיי פריון ועוד, ופוגעת באופן משמעותי באיכות החיים של האישה. בעוד אנדומטריוזיס היא מחלה שפירה, היא מתבטאת כמחלה ממארת מאחר והתאים המפוזרים מתנהגים כגרורות.
ישנן מספר תאוריות שמנסות להסביר את הפתופיזיולוגיה של אנדומטריוזיס:
1. תאוריה הטוענת שאלו הם תאים מזנכימליים (תאי גזע) של רירית הרחם שמתפשטים בגוף דרך מערכת כלי הדם וכלי הלימפה.
2. תאוריה הגורסת כי מדובר במטאפלזיה: שינוי של תאים מיוחדים (מזותליאליים) הנמצאים בדופן של הפריטוניאום הבטני והוויסצרלי, אשר משתנים לתאים דמויי רירית הרחם ומתחילים לגדול ולשגשג.
3. תאוריה המבוססת על זרימת דם ווסתית רטרוגרדית. תיאוריית הווסת הרטרוגרדית (Retrograde Menstruation) פירושה זרימת דם הווסת בכיוון הפוך לזרימה הנורמלית. דם זה המכיל תאי רירית רחם, זורם בחזרה דרך החצוצרות אל חלל האגן. הווסת הרטרוגרדית יכולה לגרום לשקיעה של תאים דמויי רירית רחם מחוץ לרחם וגם באתרים מרוחקים ושם הם יכולים להישתל ולהתפתח.
התיאוריה של וסת רטרוגרדית נחשבת לאחת מהשערות המפתח על הפתוגנזה של אנדומטריוזיס. בנוסף, ישנם מחקרים המצביעים על כך שבמחלה זו מעורבים מאפיינים נוספים כמו שינוי בפעילות של אנזים בשם ארומאטז המשתתף בתהליך ייצור האסטרוגן (ייצור מוגבר של אסטרוגן הינו אחד התהליכים המרכזים באנדומטריוזיס), עמידות לפרוגסטרון וגורמים גנטיים.
סוגי אנדומטריוזיס
קיימים סוגים שונים של אנדומטריוזיס:
• אנדומטריוזיס שחלתי
• אנדומטריוזיס פריטונאלי
• אנדומטריוזיס עמוק (של מע' העיכול, האזור הרקטו-וגינלי, מע' השתן ומע' העצבים)
• אנדומטריוזיס מחוץ לאגן
אתייחס כאן לאנדומטריוזיס העמוק (DIE) Deep Infiltrative Endometriosis בהתבסס על מאמר מעניין וחדש יחסית, אשר מציג מחקר בנושא אנדומטריוזיס עמוק והקשר לדיספונקציות של שרירי רצפת האגן ולשרירי גפיים תחתונות (2021: Mirian Vieira Fraga) וכן, היות ולדעתי ומניסיוני האישי בלבד רוב המטופלות המופנות לטיפולי הפיזיותרפיה לרצפת האגן מגיעות עם תסמינים של אנדומטריוזיס עמוק.
DIE הינו הביטוי העמוק של מחלת האנדומטריוזיס שמאופיין בנוכחות של נגעים בעומק של יותר מ 5 מ"מ, בין קיר הרחם האחורי למעיים, לשחלות ולרצועות האגן ו\או מעורבות של שלפוחית השתן ועצבים. נגעים אלו עשויים להיות קשורים לתסמיני כאב חמורים כמו: כאב אגן כרוני, דיסאוריה (כאבים בזמן מתן שתן), דיסמנוריאה (כאבי בטן ואגן חמורים בזמן הווסת), דיספארוניה עמוקה (כאבים בזמן קיום יחסי מין), ודיסכאזיה (כאבים בזמן התרוקנות צואה), עם זאת, יתכן שחלק מהנשים עשויות להיות אסמפטומטיות. נשים עם מחלה זו מהוות כמעט 35%-50% מהנשים המגיעות לבעיות פוריות וטיפול בכאב.
הבעייתיות של כותרות כלליות לאבחנה
אנדומטריוזיס בעצם הינו סינדרום אחד מיני רבים הנמצאים תחת "המטריה" הגדולה שנקרא כאב אגן כרוני. (Chronic Pelvic Pain – CPP). המושג "כאב אגן כרוני" לא אומר בעצם שום דבר מלבד שיש כאבים מתמשכים באגן. הגישה הזו של הצמדת תוויות אבחנתיות כלליות מעין אלו ברפואה, יוצרת מסגרת כללית מדי שאמנם יוצרת ביטחון מדומה אצל הרופא או הפיזיותרפיסט, שיש לפחות כותרת או שניתן לסווג בעיות, אבל אין בכותרת הזו תרומה לגבי מהות הבעיה. תחת מושג זה נמצאות תסמונות רבות כגון Bladder pain syndrome, Interstitial cystitis, Prostatitis, Vaginismus, Irritable Bowel Syndrome, Proctatitis, Anismus ועוד. כל אלו הם שמות לתהליכים, מכלול סימפטומים וסימנים, או מצבים.
כמוזכר לעיל, כאבי אגן כרוניים פוגעים ב 15-25% מכלל הנשים בשנה בארה"ב, העלויות הרפואיות מוערכות ב -2.8 מיליארד דולר והירידה בתפוקת העבודה מוערך ב -15 מיליארד דולר בשנה. (Gyang 2013). מדובר בבעיה אשר גם גורמת סבל אנושי רב וגם הוצאות משמעותיות למערכת הבריאות או הביטוח הרפואי.
אצל 22% מהנשים הסובלות מכאב אגן כרוני, ישנו גם 'מרכיב' מוסקולוסקלטלי (שלד-שריר) (Katarinos, 2012). בקרב נשים שעברו לפרוסקופיה ל-CPP, נמצא אנדומטריוזיס בכ-1/3 מהמקרים, בעוד שרק 25% מהנשים עם אנדומטריוזיס שאומת היסטולוגית, הן א-סימפטומטיות Onofrio Triolo) 2013).
מנגנונים פתו-ביולוגיים משוערים באנדומטריוזיס
• הנגעים בחלל הבטן גורמים לדלקת מקומית ולכאב. מבחינת מנגנוני כאב אחד המנגנונים הוא ריגוש פריפרי (peripheral sensitization). בריגוש הפריפרי, מידע תחושתי מרקמות הגוף השונות מגיע לחוט השדרה ל dorsal horn-, גורם לעלייה בעוררות הנוירונים בחוט השדרה. במקביל במסילות היורדות מהמוח חלה ירידה באינהיביציה לכאב, כלומר, ירידה ביעילות המערכת המעכבת היורדת ועל כן ירידה ביעילות שיכוך הכאב. ככל שחולף הזמן, עלולים להופיע שינויים מבניים ותפקודיים בתאים שונים בחוט השדרה שהוא בעצם שינוי פלסטי שהתוצאה שלו היא ריגוש מרכזי (Central Sensitization) אשר אחד הביטויים שלה באופן קליני הם היפראלגזיה (גירוי, אשר בד"כ גורם לתחושת כאב נסבלת, גורם לכאב מוגבר), אלודניה (כאב המופיע בעקבות גירוי שלרוב לא גורם לכאב) וכאב שמתפשט שהוא תוצר של expansion of receptive fields (הרחבה/הגדלה של שדות קליטת המסרים התחושתיים במוח) מצב כזה עלול להגביר ולהנציח את חווית הכאב גם זמן רב לאחר שלכאורה התהליך הפתולוגי הפריפרי חלף.
• בתהליך דלקתי הנגרם מסיבות שונות של איבר פנימי (כולל אלו שצוינו לעיל לגבי אנדומטריוזיס), למשל רירית הרחם/רקטום/שלפוחית, הנוסיספטורים (שהם סיבי עצב ש"התמחו" בהעברת מסרים על מצבים בהם קיים נזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי) שולחים מסרים למערכת העצבים המרכזית. הגירויים שנשלחים הינם גירויים המתפרשים כמזיקים (noxious). מאחר וישנה התמזגות של נוירונים מהsoma- יחד עם נוירונים מה-viscera (convergence) אנחנו מקבלים כאבי מוקרן מהאיבר הפנימי אל רקמות הגוף כגון עור ושרירים וכן שינויים מוטוריים כמו ספזם שרירי שהם כאמור אינם תוצר של בעיה מקומית, אלא תוצאה של תהליך פתולוגי באבר פנימי. תופעה זו נובעת גם מכך שהמוח "מפרש" את הגירוי מהאיבר הפנימי כגירוי שמגיע מהרקמות הסומטיות, זאת בשל ייצוג מוחי יותר ספציפי של מבנים סומטיים לעומת ויסצרליים. התכווצות השרירים הממושכת יכולה ליצור נוקשות שרירית המלווה בכאבים מתמשכים ובשינוי בתפקוד המוטורי של השרירים. במצבים כאלו יכולים להופיע Trigger Points (נקודות הדק).
למרות שאנדומטריוזיס הינה מחלה שיש לגביה מחקר, ישנם נתונים מועטים לגבי החקר של ביטוי המחלה בשרירי רצפת האגן (שרצפ"א) ומעורבותם של שרירי הגפיים התחתונות. הניסיון הקליני מלמד שלאנדומטריוזיס יש ביטויים משמעותיים בשרירי רצפת האגן ובשרירים סמוכים המתבטא במתח יתר, ברגישות למישוש, בקושי בהרפיה מלאה ועוד. מחקר שנערך בשנת 2021 ע"י Fraga ניסה להעריך את השינויים בשרירי הבטן ורצפת האגן, והקשר שלהם עם נוכחות DIE. הנחת המחקר הייתה כי נגעים עמוקים של אנדומטריוזיס יגרמו לדיספונקציה של שרצפ"א. המחקר כלל 160 נשים. 80 נשים עם נגעים עמוקים באזור המעי ו/או ב septovaginal (המקבלות טיפול הורמונלי) ו- 80 נשים ללא נגעים. כל הנשים אובחנו בעזרת בדיקות הדמיה מסוג US / MRI. כולן נטלו טיפול הורמונלי לפחות 3 חודשים ובנוסף, התבקשו לדווח על יחסי המין הנרתיקיים שלהן חודש קודם לתחילת המחקר. הערכה קלינית בוצעה ע"י פיזיותרפיסטית מומחית במטרה להעריך האם יש לנבדקות דיסמנוריאה, כאבי אגן כרוניים, קושי בזמן חדירה עמוקה, דיסאוריה, דיסכאזיה, ולוודיניה (כאבים בנרתיק ובפות). בנוסף נעשתה להן הערכה של תפקוד שרצפ"א על פי שיטת ,PERFECT שהינה שיטת מדידה ומטרתה להעריך את תפקוד שרצפ"א (P מייצג כוח או לחץ, E = סיבולת, R = חזרות, F = התכווצויות מהירות, ולבסוף ECT = כל התכווצות מתוזמנת), נוכחות של מתח יתר שרירי, נקודות הדק (Trigger points), יכולת כיווץ והרפיה של שרצפ"א, כאבי בטן וקיצור שרירים בגפיים התחתונות.
כלי המדידה במחקר זה כללו: מילוי שאלון VAS (אומדן כאב לפי סרגל ,(Visual Analog Scale בדיקה פיזיקלית (ידנית וגם בעזרת מטוש) ומישוש פנימי בנרתיק בניסיון לזהות וולוודיניה, וגיניסמוס , שינוי במתח השרירי או כאב בקירות הנרתיק. נבדקה גם יכולת הכיווץ וההרפיה של שרצ"א על פי"יPERFECT וכן פעילות השרירים הנלווים כמו שרירי הבטן, בעזרת מבחן Carnett (המבדיל בין כאב בבטן ממקור ויסצרלי לעומת מקור שרירי) מבחני Thomas, Pace, Ober לקיצור שרירי הירך הקדמית ומבחן Schober להערכת תנועתיות עמה"ש המתני .
התוצאות עלפי השאלונים והבדיקה הידנית, הראו שלנשים עם הנגעים העמוקים היה אחוז גבוה יותר של תלונות על כאבי אגן כרוניים, דיסאוריה, דיסכאזיה וגם נוקשות של שרצפ"א, המצאות שלTrigger points יכולת כיווץ מופחתת של שרצפ"א והרפיה לא מלאה. בנוסף היו ממצאים חיוביים במבחן Carnett וקיצור של שרירי הירכיים הקדמיות, וכן של שריר הpiriformis- וה-iliotibial band.
בספרות מדווח כי כאב אגן כרוני גורם למתח יתר של שרצפ"א בשל noxious stimulus מתמשך (גירוי עם ביטוי תחושתי המעיד על נזק רקמתי) והיפראלגזיה שרירית וויסצרלית שיגרמו לשרצפ"א לפתח נוקשות על רקע כיווץ יתר. העלייה במתח השרירי יכולה להיות קשורה לאבדן גמישות רקמת החיבור של השרירים, אשר פוגעת ביכולת המוטורית ויכולה להוביל בהמשך לחולשת השרירים. ממצא של עלייה במתח השרירי נמצא ב-30% מהנשים בקבוצת המחקר והרפיה חלקית של השרירים אלו נמצא ב-45% מהנשים בקבוצת המחקר. נתונים דומים נמצאו במחקרים אחרים לגבי, שינויים במתח יתר ובחולשה של שרצפ"א ב-2-94% מהנשים עם כאבי אגן כרוניים.
לגבי הקשר בין שינויים ביציבה ובין כאבי אגן כרוניים, גם במחקר זה נמצאו עדויות לקשר זה. על פי מבחנים מקובלים לשרירים ומבנים אלו, נמצא קיצור של שרירי ה- Piriformis & iliotibial band וכן קיצור של שרירי הירך הקדמיים בקבוצת המחקר, שיכולים להיגרם בשל כאב מתמשך שגורם לשינוי ביציבה כניסיון ליצור פיצוי ו/או הימנעות מכאב במטרה להקל על הסימפטומים.
לגבי ,Trigger points("נקודות הדק"), הם נמצאו ב- 50-90% מהנשים עם אנדומטריוזיס שנוטלות טיפולתרופתי וב-60-80% מהנשים שעברו ניתוח להסרת הנגעים. נקודות אלו הינן נקודות רגישות למישוש ומלוות בכיווץ שרירים וקושי בכיווץ ובהרפיה של שרצפ"א ויכולים לגרום לחולשת שרירים.
חוזקות המחקר כוללות את: חשיבות נושא המחקר עצמו אשר מדווח מעט בספרות: הקשר בין DIE ובין שרצפ"א ושרירי הגפיים התחתונות, שאינו מאובחן בד"כ, ולכן אינו מטופל כראוי וכן נוכחות של קבוצת ביקורת.
מגבלות המחקר כוללות את: הקושי לקבוע סיבתיות בין שינויים בשרצפ"א ו/או בשרירי גפיים תחתונות לבין נשים עם DIE. את השימוש בבדיקה קלינית להערכת אזורי רצפת האגן והגפיים התחתונות שנעשתה ע"י מדידה סובייקטיבית, כשאפשר היה לקבל נתונים אובייקטיביים באמצעות מדידה ע"י פרינומטר / דינמומטר. ואת חוסר המעקב של התוצאות בטווח הארוך.
פיזיותרפיה באנדומטריוזיס
מטרת טיפולי הפיזיותרפיה היא לשפר את איכות החיים ולשקם את התפקוד הכללי והפרטני של מטופלות אלו. מיותר לציין כי ההתייחסות בטיפול הפיזיותרפיה בנשים עם אנדומטריוזיס היא בעיקר לממצאים ולביטויים הקליניים ולא לנגעים.
מבחינת המידע הקליני שמתקבל במפגש הראשון, כאב וליקויים בתפקוד הם הדברים המרכזיים. שנית, הרקע הרפואי אשר כולל ניתוחים ו\או זיהומים באזור האגן רקע מילדותי (אם יש), הרגלי התרוקנות ויכולת שליטה (שתן \צואה), תפקוד מיני, תרופות, רקע סוציאלי, מצב רגשי: דכאון ,חרדה, ותפקוד יומיומי על כל היבטיו. בהמשך המטופלת מקבלת הסבר על אנטומיה של אזור האגן בדגש על שרצפ"א, אברי האגן שנתמכים על ידי שרירים אלו ועל הקשר של אבריםאלו למערכת הסומטית. הקשרים בין שרצפ"א לשרירים אחרים כמו שרירי הבטן שרירי הירכיים הסרעפת ושרירי הגב העמוקים. בנוסף הסבר על מהות הטיפול הפיזיותרפי: מה הוא כולל כיצד נעשה: באיזו תדירות ומהו ההסבר/ הרציונל שעומד מאחורי הטיפולים וגם מהי הציפייה של המטופלת ושל המטפלת . מחקרים מראים שההסבר משפר ביטחון עצמי, מפחית "נכות", מנרמל תפיסת כאב והבנת הבעיה.(Lorimor 2002). במפגש זה בד"כ לא נערכת הבדיקה הנרתיקית וזאת מתוך התחשבות בחששות הקיימים מפני בדיקה כזו ולתת הסבר מכין לבדיקה במפגש הבא.
בדיקה פיזיקלית במפגש השני:
• בדיקת יציבה -לבחון קשרים אפשריים בין היציבה לבין תלונותיה של המטופלת
• בדיקת טווחי תנועה של גב תחתון וגפיים תחתונות (בעיקר מפרקי הירכיים)
• בדיקת ומישוש מפרקי 'SIJ והשרירים המסובבים של הירכיים
• שרירי הישבן בדגש עלPiriformis .
• מישוש שרירי הבטן בעיקר Re**us Abdominis &Transversus Abdominis
• סרעפת - בדיקת נשימה.
• בדיקה ידנית דרך הנרתיק או פי הטבעת בניסיון לאתר האם יש מתח שרירי מוגבר של שרצפ"א /או רפה מידי, הערכת יכולת כיווץ, יכולת הרפיה, סנכרון/חוסר סנכרון, נקודות/ אזורים רגישים למגע /למישוש ומתח יתר.
הטיפולים יכללו המשך הדרכה לגבי תרגילים/ פעילות גופנית נכונה ומותאמת/ התנהלות נכונה עם הכאבים, והתרוקנות נכונה (אם יש סימפטומים במערכת האנורקטלית).
אח"כ יתבצע טיפול ידני במבנים אשר יש בהם נוקשות, מתח או רגישות וזה יכלול את שרצפ"א וגם את השרירים שקשורים אנטומית תפקודית לשרצפ"א כמו למשל שרירי הבטן, הסרעפת, שרירי ישבן, אזור הירכיים וגב תחתון. תרגול להרפיית שרירים, תרגול למתיחת והגמשת שרירים, טיפול בליקויים של עמוד השדרה והאגן ולפעמים גם טיפולים ע"י מכשירים חשמליים כמו ביופידבק לשרצפ"א שיכול לתרום בלימוד הרפיה, הפחתת כאב באמצעותTens וכמובן התייחסות ביופסיכוסוציאלית אשר הינה מסגרת שתורמת בהבנת הקשיים/הצרכים של המטופלת ברמה הרגשית- נפשית וחברתית בנוסף לרמה ה"ביולוגית". ואם יש צורך, המטופלת תופנה לגורם מקצועי כמו פסיכולוג.
על פי מחברי המאמר לאור העובדה שהקשר בין תסמונת האנדומטריוזיס לשרירי רצפת האגן ולשרירי הגפיים התחתונות, אינו מספיק מוכר בקרב גניקולוגים רבים ורופאים בכלל והם אינם מקבלים הכשרה להערכת שרצפ"א ,ייתכן ויש צורך לשלב בבדיקתם הערכה של שרצפ"א, במטרה לשפר את השליטה והטיפול בכאבי אגן כרוניים הקשורים לאנדומטריוזיס.
לסיכום, בשל העובדה כי אנדומטריוזיס הינה תופעה קשה אשר משפיעה על איכות חייהן של נשים רבות, ההתייחסות הקלינית בטיפולי פיזיותרפיה לבעיות אלו צריכה להתבסס על מידע מקיף ומעמיק אודות התסמונת וכמובן על הממצאים הקליניים.
שלכם,
נורית זבולון
Pathogenesis of Endometriosis: New Insights into Prospective Therapies .1
2021: Radhika Kapoor
2. Pelvic floor muscle dysfunctions in women with deep infiltrative endometriosis: An underestimated association. 2021: Mirian Vieira Fraga
3. Randomized Multicenter Clinical Trial of Myofascial Physical Therapy in Women with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome and Pelvic Floor Tenderness.
M.P. FitzGerald, C.K. Payne, E.S.
4. Obstet Gynecol . 2013 : Gyang A
5. Assessment of pelvic floor muscles in women with deep endometriosis. 2016 :
Ana Paula Santos dos Bispo
6. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenic implications of the anatomical Distribution.2016: Charles Chapron
7. Chronic Pelvic Pain in Endometriosis: An Overview. 2013 : Onofrio Triolo