תסמונת שלפוחית השתן הכאובה-Painful Bladder Syndrome – PBS\Interstitial Cystitis = IC
מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, ופוגעת משמעותית באיכות חיי החולות והחולים .שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים ) נשים 1:9גברים ).
הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.
הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה- Glycosam
inoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן , וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית - Inflammation Neurogenic - ולכאב.
המחלה תוארה לראשונה לפני 100 שנה, ומאז, הגדרתה להכללת חולים השתנו מספר פעמים.
בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים - התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. הטיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.
אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים.
טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. אי לכך, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב־תחומית.
הגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות ולחולים בירורים וסבל מיותרים
קובי סתיו
אריה לינדנר
המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף
הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל
אבחון וטיפול בדלקת שלפוחית השתן הכאובה –(I.C )
במצב של דלקת שלפוחית שתן interstitial הביטוי הנפוץ ביותר של הדלקת הכרונית הוא תכיפות במתן שתן. שיכול להגיע לעתים קרובות ל-40, 50, או 60 פעמים ביום, מסביב לשעון. אי הנוחות יכולה להיות כל כך בלתי נסבלת וקשה עד כי רק כמחצית מהנשים עם ההפרעה מסוגלות לעבוד במשרה מלאה. איכות החיים שלהם, דומה לזו של אדם שעובר דיאליזה או כמו הסבל הניגרם מכאבי סרטן כרוניים. באופן לא מפתיע, המצב מוכר רשמית כנכות. (ראו קירטריונים לנכות במחלות שלפוחית השתן באתר ביטוח לאומי)
הפרעות נוספות היכולות להלוות לתסמונת השלפוחית הכאובה (IC)הן: אלרגיות, תסמונת מעי דלקתי, פיברומיאלגיה (כאבי שרירים), וvulvitis- (כאב בקפלים הרכים של רקמה מחוץ לנרתיק).
אין תרופה ל-IC, אבל טיפולים רבים יכולים לגרום להקלה מסוימת, בין אם לבד או בשילוב. למרבה המזל, העלאת המודעות עוזרת להאיץ איבחון ולהתחיל טיפול שיהי יותר אפקטיבי . יש צורך בניתוח לעתים נדירות.
אופי התסמונת
דלקת שלפוחית השתן הכאובה יכולה להשתנות במידה רבה מאישה לאישה ואפילו באדם מסוים. סימפטומים עשויים להשתנות מיום ליום או מדי שבוע, או שהם עשויים להישאר קבועים במשך חודשים או שנים ולאחר מכן להרגע באופן ספונטני, עם או בלי טיפול. תיאור הכאבים בשלפוחית השתן מתואר ככאב שורף צורב ומגיע לעוצמות גבוהוטת ביותר.אי נוחות בעת הטלת השתן גם משתנית, מצורב קל עד בוער. קיום יחסי מין עלול להצית כאב שנמשך כמה ימים.
בנשים לפני גיל המעבר, התסמינים לעתים קרובות יכולים להחמיר בוסת. נתונים מצביעים על כך שחלק מהחולות חוות הקלה מוחלטת בהריון במהלך הטרימסטר השני והשלישי.
אבחון
בניגוד לדלקת בדרכי השתן, דלקת שלפוחית השתן הכאובה לא יכולה להיות מאובחנת ע"י בדיקת שתן פשוטה או תרבית שתן .בדרך כלל אורולוג או אורוגינקולוג - ייקח היסטוריה יסודית ולאחר מכן יבצע בדיקות שנועדו לשלול מצבים אחרים. אלה כוללים זיהום שלפוחית שתן, סרטן שלפוחית שתן, מחלת כליות, טרשת נפוצה, אנדומטריוזיס, ומחלות המועברות במגע מיני.
השלב הבא הוא הליך שנקרא ציסטוסקופיה עם hydrodistension, המבוצע בהרדמה כללית. הרופא מחדיר צינור סיב אופטי דרך השופכה ולתוך שלפוחית השתן. השלפוחית מלאה מעבר ליכולת הרגילה שלה עם נוזל או גז כדי למתוח אותה ויאפשר מבט קרוב יותר של רירית שלפוחית השתן.
הסימן השכיח ביותר של דלקת שלפוחית שתן interstitial הוא כתמים אדומים ממוקדים של דם (glomerulations) המכסים את רוב שטח קיר שלפוחית השתן (ראה להלן). לפעמים יש צלקות או פצעים הנקראים הכיבים על שם Hunner, מלווה בקיבולת שלפוחית נמוכה עקב התקשות רקמות (פיברוזיס ).
סימנים של דלקת שלפוחית שתן interstitial
תמונות שצולמו במהלך ציסטוסקופיה עם hydrodistention, הליך אבחון.
ברוב המקרים של דלקת שלפוחית שתן interstitial, שטפי דם זעירים (glomerulations)מופעים על הקיר הפנימי של שלפוחית השתן (משמאל) שלפוחית רגילה (מימין) לא מראה שום דימום.
תמונות באדיבות קתי ג'Niknejad, MD
במהלך ציסטוסקופיה, הקלינאי יכול לקחת ביופסיה (דגימת רקמה) של שלפוחית השתן כדי לשלול סרטן שלפוחית שתן ולחפש ראיות לתאי הפיטום המצביעים על תגובה אלרגית או תגובה אוטואימונית.הליך הניפוח והמתיחה של שלפוחית השתן במהלך הבדיקה יכול להיות אמצעי טיפולי בפני עצמו. כמחצית מהחולים מרגישים הקלה מסוימת בסימפטומים במשך כשלושה חודשים לאחר ההליך.
האנטומיה של קיר שלפוחית השתן ודלקת שלפוחית השתן הכאובה -interstitial
סיבה אפשרית אחת של דלקת שלפוחית השתן interstitial היא פגם בשכבה של הריר (שכבת mucin) שמגנה על תאים המצפים את השלפוחית (urothelium). זה מאפשר לחומרים מזיקים לחלחל ולהלהיט את הרקמה. כלי הדם מדממים ויוצרים איזורים של דימום ממוקד (glomerulations) ברירית שלפוחית השתן.
טיפול בדלקת שלפוחית השתן הכאובה interstitial
הטיפול (ראה תרשים) מיועד להקלה על כאב והפחתת דלקת. שתי הגישות העיקריות הן תרופות דרך פה וinstillations-שטיפות של השלפוחית - תרופות שהוכנסו לשלפוחית השתן על ידי קטטר. ההליך מתבצע בדרך כלל ע"י רופא, אך בחלק מהמקרים ניתן ללמוד ולבצע את השטיפות באופן עצמי בבית.
טיפולים נפוצים לדלקת שלפוחית השתן הכאובה
טיפול
הערה
תרופות אוראליות
תרופות הנוגדות דיכאון טריציקליות ניתנות במינונים נמוכים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מרגיעות את שלפוחית השתן ומפריעות לשחרורם של neurochemicals שגורם לכאבים ודלקת בשלפוחית השתן. הם יכולים גם לשפר את איכות השינה. Amitriptyline היא התרופה השכיחהביותר. בתחילת טיפול . אלטרול
polysulfate Pentosan
ELMIRON Elmiron היא התרופה האוראלית היחידה שאושרה על ידי ה-FDA במיוחד עבור דלקת שלפוחית השתן interstitial. התרופה אמורה לשפר את רירית שלפוחית השתן, מה שהופך אותה לפחות מדממת ולכן פחות מודלקת וכואבת. הרגשת ההשפעה עשויה להימשך שלושה עד שישה חודשים. תופעות לוואי, שהן נדירות, כוללות נשירה הפיכה של שיער, שלשול, בחילה, ופריחה.
אנטיהיסטמינים אנטיהיסטמינים כגון hydroxyzine (Atarax, Vistaril) משבשים את שחרורם של תאי הפיטום של היסטמין, עוזרים להקל על דלקת בשלפוחית שתן וכאבים, תכיפות במתן שתן,. אנטיהיסטמינים יכולים לגרום לנמנום, ולכן מומלץ לקחת אותם לפני השינה.
משככי כאבים
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (אספירין, נפרוקסן סודיום, איבופרופן) וacetaminophen יכולים לעזור להקל על כאב קל עד בינוני. בדקו עם הרופא שלך לגבי תופעות לוואי אפשריות של שימוש ארוך טווח של תרופות הנמכרות ללא מרשם אלה. משככי כאבים אופיואידים, כגון אוקסיקודון או hydrocodone בשילוב עם פרצטמול, עשויים לשמש לטיפול בכאב חמור, כאשר טיפולים אחרים לא עבדו.
כמו כן טיפול בטרמדקס או זלדיאר .
בכאב חמור ביותר ניתן להשתמש בקנאביס רפואי היות וקיימים רצפטורים קנאבונואידים בשלפוחית השתן.
מומלץ לפנות למרפאת כאב לייעוץ מקיף לטיפול בכאב . instillations-שטיפות של שלפוחית השתן
DMSO
דימתיל סולפוקסיד (באנגלית: Dimethyl sulfoxide
DMSO הוא התרופה היחידה שה-FDA אישרלהחדרה לדלקת שלפוחית שתן הכאובה. זה עוזר להרגיע את שלפוחית השתן ולהקל על כאב ודלקת. ישנם מחקרים שהראו כי יותר ממחצית מהחולים משתפרים לאחר שישה שבועות של טיפולים פעם בשבוע. זה עלול לגרום לתחושת צריבה בעת ולאחר ההחדרה ויכול לגרום לריח שום על העור והנשימה לתקופה של עד שלושה ימים לאחר טיפול. Bacillus Calmette-גרן (BCG)
חומצה היאלורונית (Cystistat) תרופות אלה הן החדרה עדיין תחת מחקר ועדיין לא זמינות לציבור רחב. BCG הוא חיידק כי הוא חשב לחסום דלקתי ולעורר תגובה חיסונית מגנה. Cystistat עשויה לעזור לתקן את רירית השלפוחית.
ציסטיסטאט הינו נוזל המכיל חומצה יולורונית .מרכיב טיבעי חשוב
אין טיפול יחיד מקל את כל התסמינים, וחלקם עשוי להפסיק לעבוד לאורך זמן, ולכן מוצא את מה שעובד הוא לעתים קרובות עניין של ניסוי וטעייה. החדשות הטובות הן כי ב 50% ממקרי המחלה תיעלם מעצמו.
בגלל דלקת שלפוחית שתן interstitial יכולה להיות גם פיזית וגם מבחינה פסיכולוגית השבתה, אנשים שלעתים קרובות זקוקים לעזרה בהתמודדות עם השפעות רבות שלה. אפשרות אחת היא פסיכותרפיה פרטנית, במיוחד אם דיכאון או חרדה הוא בעיה. נוסף הוא קבוצת תמיכה, שנותנת לאנשי הזדמנות לדבר עם אחרים הנמצאים במצב דומה. כמו כן, לומד כל מה שאפשר על דלקת שלפוחית שתן interstitial יכול לעזור לאישה להגיע לתחושה מסוימת של שליטה על המצב שלה.
עוד אפשרויות
בהליך שנקרא בגירוי עצבי חשמלי transcutaneous (עשרות), מסלולי כאב שונו על ידי מכשיר נישא על הגוף. המכשיר מייצר פולסים חשמליים, אשר עוברים דרך אלקטרודות המחוברים לגוף עם כריות חסיד קטנות. מטופלים יכולים להתאים את רמת הגירוי חשמלי עצמם. תוצאות טובות כבר דיווח בכרבע מאלו שהשתמשו TENS.
מכשיר מושתל נקרא InterStim ישירות ממגר את עצב sacral בגב התחתון. אושר כבר לטיפול בבעיות של שליטה בשלפוחית השתן, שזה עתה תחת מחקר כטיפול פוטנציאלי לכאב דלקת שלפוחית השתן interstitial.
יש אנשים שמדווחים כי הפחתת מתח, התעמלות, ביופידבק, או אמבטיות אמבטיה חמות לשפר את הסימפטומים שלהם, אבל אף מחקר לא העריך את האפקטיביות של אסטרטגיות אלה. אימון שלפוחית שתן - כלומר, לומד להשתין רק בזמנים מסוימים (למרות הפיתוי ללכת) - יכול לסייע בהפחתת התכיפות במתן שתן. אין הוכחה מדעית לקשר דיאטה לדלקת שלפוחית שתן interstitial, אך אנשים רבים מאמינים כי התסמינים שלהם עשויים להחמיר עגבניות, שוקולד, קפאין, אלכוהול, ומשקאות שלהפוך לחומצת השתן, כגון מיץ חמוציות.
ניתוח הוא בדרך כלל אמצעי אחרון והתחייב רק כאשר הכאב משתק. בדרך כלל הליך הכירורגים כרוכים הסרת שלפוחית השתן ויצירה חדשה (neobladder) באמצעות רקמת מעי. רוב האנשים זקוקים לצנטר neobladder עצמם כדי לרוקן אותו.
גורמים אפשריים רבים
אף אחד לא יודע את הגורם המדויק של דלקת שלפוחית שתן interstitial. תאוריה אחת היא שזה נגרם על ידי זיהום עם סוכן לא ידוע, כגון וירוסים. נוסף הוא שזה הפרעה אוטואימונית המופעלת על ידי דלקת בשלפוחית שתן, תאים שבאופן רגיל להילחם בזיהום לתקוף את רירית שלפוחית השתן במקום, גורמים לכאב, אודם, ונפיחות (דלקת). עם זאת, תאוריה אחרת היא שתאי פיטום כרוך בדרך כלל בתגובות אלרגיות השחרור היסטמין לשלפוחית השתן.
ישנם מחקרים שהתמקדו בפגמים בשכבת ריר מגן שקווים בשלפוחית השתן, אשר גורמת לכך נקרא תסמונת שלפוחית דולפת. שלפוחית דולפת מאפשרת חומרים מזיקים בשתן לדלוף דרך השכבה הרירית ולהלהיט או כיב רקמה מתחת.
רעיון נוסף הוא שעצבי תחושה בתוך השלפוחית "להפעיל" ולדרבן את שחרור חומרים דלקתיים. בגלל דלקת שלפוחית שתן interstitial היא בעיקר המחלה של אישה, חוקרים חושבים שהורמונים אולי לתרום.
מה חדש?
למרות דלקת שלפוחית שתן interstitial היא עדיין ממעטת להבין, חוקרים וקלינאים יודעים הרבה יותר על זה ממה שהם עשו לפני כמה שנים. זה הוביל לכמה התפתחויות.
מדענים מחפשים בדיקת אבחון החלו לזהות חומרים ייחודיים לשתן של חולי דלקת שלפוחית שתן interstitial. הם גם גילו כי גורמים מסוימים הנדרשים לצמיחת תאים בריאות להיראות חסרים בשתן, גילוי זה יכול להוביל לטיפול חדש.
חוקרים פשוט השלימו ניסוי ארצי של resiniferatoxin (RTX) כהחדרת שלפוחית שתן לטיפול בדלקת שלפוחית שתן interstitial. RTX דומה לקפסאיצין, התמצית של פלפלי צ'ילי שהוכיחה יעיל בטיפול בכאבי מפרקים. הוא חשב לחסום את עצבי תחושה בשלפוחית שתורמים לכאב ודחיפות ותכיפות במתן שתן. (לקבלת מידע נוסף על המשפט, בקר www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00056251.)
המכונים הלאומיים לבריאות מיועדת של 5 מיליון דולרים למימון מחקרים חדשים על הגורמים וההתפתחות של דלקת שלפוחית שתן interstitial. הוא גם העניק כמעט 4 מיליון דולרים למרכז באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, שתלמד דלקת שלפוחית שתן interstitial והפרעות אחרות המשפיעות בעיקר נשים.
