Pain Clinic, Dr. Zion Singer

03/12/2019

כאב גב--מכניזם ודרכי טיפול
דר׳ ציון זינגר

כאב גב הינה אחת הבעיות המרכזיות במערכת הרפואה בשל היותה הסיבה השכיחה ביותר למוגבלות ואיבוד תנועה. לדוגמא, הפרעות בגב ועמוד שדרה הינן הסיבות השכיחות ביותר להגבלת תנועה באנשים מתחת לגיל 45.
המקור לכאב לא ברור דיו, אך ברור שאיכות חיי הנפגע נפגמת מאד ויוצרת בעיות הן לחולה והן לסביבתו - משפחה, מקום עבודה וכו.
בציור שלהלן ניתן לראות את מבנה החוליות כאשר האחת מונחת על השניה וביניהן מונח ״הדיסק״ המשמש מעין בלם זעזועים. כן ישנם חיבורים נוספים בין החוליות, חיבורי חיזוק על ידי רקמות חיבור ושרירים וכמובן פתחים מיוחדים המיועדים ליציאת העצבים העיקריים.
בציור מצויינים שלושה מקורות עיקריים ליציאת הכאב: אזור א׳, אזור ב׳ ואזור ג׳.
אזור א׳ - הכאב עמוק, מקרין. האזור כולל את כל ציר התנועה של החוליות, רקמות החיבור שבין החוליות(לינגמנטים- רקמה גידית) והשרירים העמוקים
אזור ב׳ - כאב שטחי בעור, רקמת חיבור העוטפת את השרירים (פציה), קצות הבליטות הקדמיות של החוליות (פרוצסוס ספינוזוס) ושרירים שטחיים.
אזור ג׳ - כאב ממקור יציאת העצבים יחד עם עמוד השדרה עצמו העצבים השדרתיים (ספינליים) והמערכת האוטונומית הסימפטית (מערכת עצבים עצמאית הנשלטת ע״י מערכות בלתירצוניות).
אנסה לסכם בקצרה את מקורות הכאב מבלי להיכנס לפרטים אנטומיים מיותרים.
אזור א׳ -
הקרוי גם ציר התנועה, המורכב ממערכת החיבור בין החוליות (ארטיקולציות).
בעמוד השדרה קיימים כעשרים ושלושה צירי תנועה כאלה המכילים דיסקים סחוסיים בין חוליתיים, שתי החוליות הסמוכות - עליונה ותחתונה, ושני אזורים עליהם מונחות החוליות זו על זו(פסטות). כל הנ״ל מוקפים בגידים ושרירים.
הדיסק הינו המרכיב הגדול והחשוב במבנה הזה כאשר חלקו החיצון(הקרוי גם אנולוס פיברוזוס) מכיל _עיצבוב תחושתי עשיר ביותר(חלקו הפנימי של הדיסק לא מכיל עצבים).
בחלק המרכזי של ציר התנועה בין הדיסקים והחיבורים הבין חוליתיים (פסטות) קרוי פתח ליציאת שורשי העצבים שגם הם מכוסים ברקמת חיבור עוטפת (דורה מטר) המגינה על הרקמה העצבית. גם רקמה זאת מעוצבבת בחלקה הקדמי (עיצבוב שאינו קיים בחלקה האחורי). כמו כן ניתן למצוא מערכת עשירה של עיצבוב תחושתי בגוף החוליה עצמו ובחיבורים הבין חוליתיים.
״העושר העצבי״ מפורט לפרטי פרטים שלא נדון בהם. עושר זה מתבטא לא רק בעצבוב מקומי אלא גם בהשתתפות עצבים מחוליות אחרות בגבהים שונים כך שקשה לאתר ״כאב אנטומי״ במיוחד באזור החוליות המותניות בהן קיים ״שיתוף פעולה עיצבי״ בין חוליות ראשונה ושניה (2 - L1) לבין אזור החיבור של חוליות רביעית וחמישית
(5 - L4).
אזור ב׳ - האזור כולל עור, רקמת חיבור השרירים (פציה), רקמת חיבור שטחית, שרירים וקצות הבליטות החוליתיות - אלה המורגשות בנגיעה במרכז הגב.
אזורים אלה מקרינים כאב מקומי אך גירוי של השרירים העמוקים יותר יכול לגרום לכאב מהסוג שתואר באזור א׳ ואילו כאב הנובע מהבליטות הקדמיות של החוליות (spinous processes) מתבטא באזור המרכזי כאשר כיפוף קדימה יגרום להופעת כאב אצל המתלונן.
אזור ג׳ - העצבים היוצאים מהפתחים שתוארו לעיל חשופים לפגיעות מקומיות של לחץ או גירוי של הדיסק. הכאב חד, בעל אופי מחשמל, מורגש שטחית ויכול להיות חזק מאד. העוצמה תלויה כמובן בלחץ הנוצר על העצבים התחושתיים.
לחץ על עצב שאינו תחושתי יצור תחושת ״נימול׳ באזור המרוחק וכמובן שיתוק תנועתי במידה והנזק גדול דיו.
כמובן שישנם סוגי כאב שונים הנובעים מסיבות של לחץ מקומי. בתחום זה קיים ויכוח בין החוקרים, כיצד ניתן לאתר אזורי פגיעה. לירידה ברפקלסים או העלמותם חשיבות אבחנתית אך עדיין ניטש ויכוח בין החוקרים השונים בקשר לספציפיות האבחנתית.
כפי שציינתי, גם למערכת הסימפטית (מערכת העצבים האוטונומית) הנמשכת כשרשרת לאורך שני צידי העמוד החולייתי, מעורבות במערכת הכאב. ישנו כאב המורגש בגב אך נובע ממקורות אחרים כמו: התקף לב, דלקת של הלבלב וכאב של כיב התרסריון. אך גם כאב גב יכול להופיע ככאב בטן, כאב בחזה או כאב מוזר ביד או ברגל ללא השתתפות הגב עצמו.

סיבות מקדימות לכאב גב
במחקרים שונים פורסם שחמישים אחוז מאוכלוסיית העולם (יש המדברים על 75% ויותר) יסבלו מכאב גב בשלב מסויים בחייהם.
הסיבות לכך רבות: מומים מולדים שיגרמו לשינויים עם השנים והופעת כאב מאוחר
יותר.
גיל - מאוד לא שכיח למצוא כאב גב בילדים צעירים.
הריון - משמש כגורם מזרז בשל לחצים של העובר ושינויים הורמונליים אחרים. כאב זה חולף בדרך כלל לאחר הלידה אך לעיתים נמשך והופך לכאב כרוני.
תעסוקה - עבודות מסויימות גורמות להופעת כאב גב. נהגי משאיות, טרקטורים וטייסים סובלים מכאב בשל רעידות ממושכות להן חשוף הגב במשך שעות העבודה. מרימי משאות, אחיות, גננים, אלה מתכופפים ומסתובבים(במיוחד גינון של סופי שבוע) נהיגה ממושכת, ספורטאים ממקצועות שונים כמו כדרוגל, מרימי משקולות וכו׳ גם הם כלולים בקבוצה זאת.
סיבה נוספת וחשובה הינה ״התנוונות״ המתחי- לה בשנות העשרים הראשונות ומתקדמת בשלושים שנים הבאות. התהליך עצמו אינו גורם ישיר לכאב אך עמוד השדרה הופך לפגיע יותר וכמובן שיצירת זיזים, בליטות וגשרים שהם פונקציה ישירה של הגיל גורמות להיצרות התעלה שבה עוברים העצבים וכתוצאה מכך נוצר לחץ וכאב.
סיבות ישירות: הפגיעה הישירה(טראומה) כמו:תאונות דרכים, סיבוב חזק ומהיר, נפילה חזקה בדרך כלל על הישבנים, כיפוף מהיר, הרמת משאות וכו׳.
באחוז גבוה של כאב לא ניתן להצביע על סיבה ברורה. (בעבודות שונות בין 85% - 20% ללא סיבה ברורה).
דרכי טיפול
הטיפול היעיל הוא זה המשכו כאב ומאפשר לאדם חופש פעולה בסיכון נמוך לסיבוכים. באשר לכאב גב מוצעים סוגי טיפול שונים:
טיפול תרופתי במגוון אפשרויות שונות של תרופות אנטי דלקתיות, תרופות לארגעה ותרופות להעלאת סף הכאב. טיפולים בפיזיותרפיה להגמשה והפעלת שרירים נכונה, התעמלות ושהיה לחיזוק שרירים והרקמה העוטפת את החוליות.
הזרקות של חומרים שונים לשיכוך כאב חריף וכמובן המוצא האחרון - הטיפול הניתוחי כאשר מופיעים סימנים של חסר נוירולוגי ועדות ללחץ העשוי לגרום לשיתוק אם לא יוסר מיד הפגע האנטומי.
האקופונקטורה מציעה טיפול מצויין בכל הקשור בכאב גב, צוארי, מרכזי גבי וכאב גב תחתון לצורותיו השונות.
חוקרים רבים מאמינים היום שאין להשתמש באקופונקטורה ״כקו מתקפה אחרון״. לדעתם יש לישמה דוקא בשלבי המחלה הראשונים בהם ניתן עדיין למנוע נכות. לאקופונקטורה אין תופעות לוואי, הטכניקה קלה בידיים מיומנות ואינה מסכנת את של החולה בשיתוקים או בסיבוכים נוספים ומיותרים.
רופאים רבים טוענים שכאב גב חריף חולף תוך 14- 10 יום ללא טיפול ותוך שבוע עד שבועיים עם טיפול... אך בטיפול נכון חולף הכאב תוך מספר שעות דבר שלא ניתן להעשות בטיפול רגיל. כן יעילה השיטה לכאב גב כרוני הנמשך חודשים ושנים למרות טיפולים תרופתיים שונים. על כך יעידו מאות ואלפים שטופלו בתרופות שונות ושיטות אחרות כולל ניתוחים ובכאבם כי מר פנו לטיפול באקופונקטורה.
אנשים אלה הינם עדות חיה ליעילות השיטה ולהקלה המיידית בעקבות שימוש נכון.

08/06/2015

11/05/2015

הכאב

מאז קיום האדם ועד עצם היום הזה, עוסק הינו בשאלה הפילוסופית, הכאב מהו?

רבות נכתב על הכאב לסוגיו השונים בספרות, בשירה, בפילוסופיה, בדת וברפואה. מהי, אם־כן, מערכת הכאב? מדוע כואב לנו פעמים רבות ללא סיבה נראית לעין?

אם המערכת כה פשוטה כפי שלמדונו האנטומיסטים הקלאסיים, מדוע ממשיך הכאב להציק למרות שהעצב המוליך כאב נחתך מזמן? במחלות רבות ושונות, למרות הפגיעה בעצב, למרות חתוכו ולעתים למרות שהגורם לכאב לא קיים מזה זמן רב, למרות כל אלה, ממשיך הכאב להציק - שבועות, חדשים ושנים לאחר הפגיעה.

דוגמא קלאסית לכאב מסוג זה הינו כאב ה״פאנטום״ של גפה קטועה... כאב זה הינו חזק וטורדני ולמרות שהגפה איננה. למרות שהצלקת התאחתה מזה זמן רב ממשיך היפציינט הקטוע לחוש באצבעות שאינן קיימות או ברגל שמזמן אינה במקומה.

טפולים רבים נוסו בכאב זה. הזרקות מקומיות של חומרי הרדמה שונים. חסול קצות העצבים בדרכים שונות, החדרת זרמי חשמל פנימה, חתוך מסלולי הכאב בגבהים שונים של חוט השדרה ועד למוח, אך הכאב ממשיך בשלו. להציק ולהטריד את הקטוע... דוגמא אחרת הינה כאב"המיגרנה״ הידוע. וכאן, ללא כל סיבה נראית לעין מופיע לו כאב נוראי ומטריד ונמשך שעות וימים ולעתים למרות כל התרופות הניתנות לשכוך הכאב.

דוגמאות רבות אחרות לאין־ספור ממחישות את אחת הבעיות הקשות ביותר העומדות בפני הרופא המטפל. ולעתים תכופות נשאר הרופא חסר אונים בפני כאבו של הפציינט.

הכאב נחשב למערכת אזעקה או לכלב שמתפקידו לנבוח כאשר נוצר שנוי בסביבתו. פעמים רבות נובח הכלב על כל שינוי קטן, עד אשר בעליו לא שם לב אליו, אך לעתים הנביחות וההשתוללות חזקים יותר ושונים מהמצב הרגיל אליו התרגל בעל הכלב. במקרה כזה מגיב הבעלים מיד.

כמו במקרה זה, גם הכאב מופיע לעתים באופן טורדני אך לא מציק. לעתים משתולל הכאב לרמה בלתי נסבלת ואז פונה הפציינט לחפש מזור.

ואם הכאב הינה מערכת אזעקה פשוטה, מדוע ממשיכה המערכת להציק למרות ש״הגנב״ אינו בשטח יותר? מדוע ממשיך הפציינט לסבול למרות שהרגל קטועה ואינה ״סובלת" יותר מזה שנים רבות?

מכל השאלות האלה ברור לנו שהמערכת אינה כה פשוטה וכנראה שהפתרונות אינם כה קלים כפי שחשבנו בעבר. ברפואה המערבית לא אחת למדנו שכאשר ישנו כאב, כמובן שיש למצוא את הגרום, דבר שהנו הכרחי כ ״א-ב״ של הרפואה, ואח״כ לטפל בו. ואז אנחנו מתחילים במסע המלחמה נגד הכאב.

הפציינט מקבל כדורים שונים ובמקרים רבים מתחילות להופיע תופעות הלואי הידועות...

לאחר מכן מנסים שיטות אחרות של הזרקות ובלוקים (חסימות) מקומיים ע״י הזרקת חומרי הרדמה ואפילו רעלים שונים לחסול העצב. גם במקרים אלה ההצלחה מוגבלת ביותר ולעתים תוך חסול סוג אחד של הכאב או סלוק העצב, הננו גורמים להופעת כאב אחר ע״י הוצאת המערכת משווי־המשקל העדין בו היא נמצאת. סוג זה של כאב הנגרם ע״י הטפול נקרא ״איאטרוגני״ - ז״א זה הנגרם ע״י הרופא או הרפואה. כאב זה קשה עוד יותר לטפול מקודמיו!

מכירים אנו גם את הטפולים היותר חודרניים כמו נתוחים, קבוע פרקים, הזרקות לחוט השדרה של מורפיום וסטרואידים וחמרים אחרים, כיד הדימיון הנחה על הרופא המטפל.

חולים רבים פונים לרופא המטפל בבקשת עצה לאחר שעברו את כל ״דרך היסורים״ המקובלת. האם לדעתי כדאי לפנות לטפול אחר? האם כדאי לנסות דברים שהרופא לא למד בבית הספר לרפואה כמו אקופונקטורה הומאופתיה או צורות ריפוי אחרות?

הרופא המסורתי, ונתקלתי ברבים רבים כאלה, שולל את צורות הטפול האלה מכל וכל בתנועת בטול מקובלת. ואלה הם הרופאים שאינם יודעים דבר וחצי דבר על הרפואה האחרת.

במקרה הטוב יותר מודה הרופא שאינו יודע הרבה ואולי אכן כדאי לנסות דברים אחרים. אם כיום רופאים רבים שולחים את הפציינט מיד לטפול שבעבר היה מוקצה מחמת מאוס. רופאים אלה יודעים שהם חוסכים לפציינט דרך יסורים מיותרת של כאב ויגון. איני רוצה להישמע, חלילה וחס, כאפיקורס או כאחד המבטל את הרפואה המערבית הקלאסית.

גם אני ״תוצר׳ המערכת המערבית. גם אני למדתי בבית־ספר לרפואה רגיל וגם אני, כן גם אני, זלזלתי בדרכים אחרות שלא למדתי. אך עם הזמן למדתי שה״רצפט״ שאמר: ״תלמד לחיות עם הכאב״ טוב עבור מי שאינו סובל. ואילו כאשר אני כרופא סבלתי מכאב כל־שהוא רצתי במהירות הבזק לחפש מזור ויהי מה. אז אולי כדאי לבדוק דרכים אחרות? אולי כדי גם לקרוא קצת ולדעת להכירן לפני שמבטלים אותן במחי יד?

עוד לא נתקלתי ברופא שקרא ובדק את הנושא ואח״כ שלל אותו. נהפוך הוא. רופאים רבים הולכים ומצטרפים לאותן שיטות שהיו בבחינת ״טאבו״ בעבר הלא רחוק. אז ישנן גם דרכים אחרות שאולי כדאי לבדוק. לחלקן ישנו הסבר פיזיולוגי, חלק נבדק ונבחן במעבדות ואילו חלק נכבד טרם נבדק והמנגנונים אינם ברורים דיים. אך לפציינט לא חשוב המנגנון. הפציינט רוצה שהכאב יעלם וזה הקובע.

כתב מורי ורבי פרופ׳ פרדריק קאו מניו־יורק: ״בואו נתחיל לטפל בפציינט על־מנת שנוכל להקל עליו ואחר־כך נחפש איך הדברים עובדים...״

אז אם לא בהסכמה מלאה לפחות בואו נתייחס בכבוד לשיטות שאינן ברורות לנו דיין. כי גם הרפואה המערבית החלה בצורה כזאת. גם ה״דיגיטליס״ הופק מצמח שהיה ידוע למכשפות ביערות ווילס והפניצילין הופק מקורי עכבישים והויטמין סי ניתן לנו ע״י האינדיאנים מיערות האמזונס ועוד תרופות רבות שהמנגנון לא ברור לנו אך אנו משתמשים בהן ללא הרף.

אל נא נתייחס בזלזול לשיטות שפותחו בשנים קודמות כי כנראה בתקופות אלה היו אנשים לא פחות חכמים מאיתנו שראו והרגישו ונתנו לעולם מספר מתנות, כמו האקופונקטורה למשל.

אז אולי ננסה גם דרכים אחרות. אולי?

10/09/2014

Myo-Fascisl Pain Syndrome

Myo-fascial pain syndrome is one of the commonest but yet mostly missed out.

This pain sources out of muscular and or fascial (fascia = muscle enveloping tissue) trigger points and may appear or imitate other pathologies.
In most cases it is quite easy to treat it and prevent long lasting suffering and agony.
In the past it was named and classified with different entities.
i.e: muscular rheumatism, myalgia, myalgic spot and others to describe the same problem.
The pain may present as an active “volcano” or as a passive one.
An active spot is tender, painful and sensitive to slight pressure. It may radiate to surrounding tissues and is easily located by slight pressure or pinching.
The passive spot doesn’t appear during normal daily activity and is sensitive under pressure only.
Both initiate a sharp “jumping patient” when pressing the area (the jumping sign).
In most cases there is a secondary pain due to shifting of weight and motion to other muscles.
Each muscle has its characteristic behaviour and response to stimulation but usually we shall see a reactive clinical summing of several affected muscles.
The affected muscle is shortened and painful.
Exams will usually be negative and the diagnosis is purely clinical and manual.
The pain starts gradually but fast growing. The patient remembers how and when it started and which movement initiated it and will describe it in a very precise, dramatic way.
There is a typical posture, muscle stiffness and local tenderness as well as some nervousness, irritability and as described before, the “jumping” or “eye blinking” sign.
There are no serious neurological signs unless there is an intense pressure (very rare).
On the “pinching test” we get a filling of a thick cord.

Head and Neck Pain
Neck pain radiates to the head, resulting with headaches, upper girdle, shoulder and scapular (shoulder blade) pains.
Patient can’t bend his neck and touch the chest, can’t rotate the head to the sides and or to the ceiling and can’t bring up the arm to meet the ear.

Mastication muscles
The typical clinical sign is that the patient is not able to insert his 2,3 and 4th fingers’ middle joint fi**ed (all together) in-between his jaws.
It may also present as teeth and or ear pain.
A simple clinical exam and doctor’s awareness may prevent trouble and unnecessary procedures.

Dermal (skin) muscles syndrome
Dermal muscles are located on and around the head and fascial areas.
They will also cause headaches and imitate other pains. Some times it is difficult to differentiate between this kind of pain and migraines but when diagnosed and located it is quite simple to treat.

Neck muscles syndrome
The most vulnerable muscle and the number one troublemaker is the “trapezius muscle” and especially its upper part.
Neck muscles irritation may cause tearing, dizziness, nausea, posture disturbances and even nausea during a sharp, sudden movement in bed during lying down.

Shoulder girdle and upper limbs
There are simple tests to diagnose these muscles’ pain.
Bringing the hand to the back and tryint to touch the lower part of the scapula will indicate towards one group of muscles.
Bringing the hand behind the neck and trying to cover half of the opposite side of the mouth with the fingers, will indicate another group.
Pressure of these muscles may cause feeling of paraesthesia, numbness and head movement limitation.
Each and every muscle group will present different painful area with different movement limitation.
Irritation of the “subscapularis” muscle will present the well known “frozen shoulder” . The shoulder is painful and the motion is very limited . Many people suffer of “frozen shoulder” and are not aware of the fact that it is quite simple to be treated and improve motion.
Another example is the “levator scapula muscle” that causes “stiff neck syndrome” . Again, under proper diagnosis, it is a simple forward treat.
Patients hang around with neck collars and other devices, get different treatments and take medications. They suffer and are limited with their daily activities due to irritated muscles that can easily be relaxed and treated.

Arm and hand muscles syndrome
These may appear as local pain or radiate to the thumb and fingers, depending on the stressed nerve.
The commonest of this group is the “tennis elbow” that suggests a sport’s pathology but many others share it due to some physical exertion. i.e. cleaning, pulling, playing music (guitar, piano, drums…), screwing etc.
Holding objects (cup, glass…) gets more and more difficult and easily fall down.
A specific trigger point causes the well-known “trigger finger” a situation where the finger (usually the middle one) “refuses” moving (looks like it’s trying to pull a gun trigger).

Shoulder and chest syndrome
These may present as chest pain of cardiac origin and other gastro-intestinal pathologies including internal organs and blood vessels. One should be very careful since it may easily be taken as a myocardial infarction and vice versa a myocardial infarction may be taken as a muscular problem.
A myocardial infarction often presents with chest pain, muscular sensitivity, abdominal pain, diarrheas etc. These syndromes may be taken as acute myocardial infarction or duodenal ulcer.
Lower muscle’s irritation will present as back pains (will be discussed in details, later on a different article). These will radiate to the buttocks, lower limb muscles and pelvis.

Lower abdominal muscles
May radiate to the other side and imitate acute appendicitis, gall bladder, duodenal ulcer and other blood vessel diseases. (On later articles).

Lower limb and pelvis
Fairly simple to diagnose: light touch, painful and sensitive spots, and local rigidity…
These muscles may press the sciatic nerve and give the impression of low back pain called “sciatica”. We may be misled and try to treat the patient as suffering of a disc problem, creating unnecessary pain and agony.

Thigh (hip) muscles
The pain radiates upwards to the pelvis and downwards to the antero-medial part of the knee.
Patient will have movement limitation according to the affected muscle.

Lower limb (leg) and foot muscles syndrome
Walking difficulties especially ascending, climbing stairs and walking upwards. Some times pain may appear during sleep and patient wakes up with very painful muscle contractions (cramps).
One of the worst is the “trapping” of the deep “peroneal nerve” that may reach up to a stage of “drop foot” situation.

Duration and prognosis
The prognosis (prediction) and attack duration depend on the intensity and the irritating factors.
Acute attack may be self limited and relieved within a week or two but may also increase and patient becomes sensitive to slight irritations.
In such cases, we have to treat the problem to its end and until we get satisfactory results, since it has a tendency for repetition.
Non-treated “spots” will cause secondary ones and the irritated area will become wider and more painful. Patient’s mental situation may worsen and his general feeling will deteriorate.

Irritating factors
The “mechanic stress” is the commonest irritating factor : a shorter leg, asymmetric pelvis, scoliosis, Improper walking…all above will change the muscular balance, create a heavier load on a certain muscle and irritate it.

Treatment
As a general rule, we have to explain to patient and family that the problem is treatable and not so severe as it seems to be.
Patient has to start training (there are several training techniques) to prevent a “frozen” area or muscle.
There are also several medical techniques for treatment including : medications per os (mouth), injecting different materials, local sprays, acupuncture and other countercurrent irritation procedures.
Generally speaking, with proper diagnosis and treatment we can overcome and treat these pathologies and restore patient’s normal functioning and good feeling.