Insima Expert Clinic אינסימה מרפאות מומחים

15/07/2022

החייאה

לעיתים המציאות השגרתית מזמנת לנו סיטואציות יוצאות דופן, בהן האדם הפשוט יכול להפוך לגיבור מציל חיים. החייאה הנעשית על ידי עובר אורח שאינו בהכרח איש רפואה מוסמך, היא לרוב נקודת מפנה קריטית בסיטואציות של חיים ומוות. כל אחד מאיתנו עלול להיקלע לסיטואציה כזו, על כן המידע המפורט מטה הוא בעל חשיבות רבה - כל אחד ואחת יכולים להציל חיים.

הידעתם?

לאמבולנס לוקח יותר מ-8 דקות בממוצע להגיע לזירת אירוע. לעומת זאת, באירוע דום לב, נגרם נזק בלתי הפיך לרקמת המוח בתוך כ-5 דקות בלבד. לכן, זיהוי מהיר, הזעקת עזרה מקצועית וביצוע פעולות פשוטות, יעניקו למטופל הזדמנות לשרוד. אם ישרוד, יוכל לקבל טיפול נכון בבית החולים, להמשיך לשיקום ולהאריך חיים.

כיצד נזהה אדם במצוקה?

שני הסימנים העיקריים לאדם במצוקה, הם הפרעת נשימה (נשימה "מחרחרת" ולא סדירה) ואובדן הכרה. לרוב הם יתריעו על הפרעות בקצב הלב (לדוגמה, "פרפור חדרים") או דום לב. בעיות מסוג זה מובילות למוות קליני (הפסקת פעילות הלב), שעלול להוביל למוות מוחי (מות רקמת המוח - נזק בלתי הפיך).

המטרה שעומדת בפני האדם שמבצע החייאה - להשהות ולדחות ככל הניתן את הנזק המוחי על ידי ביצוע פעולות מהירות ופשוטות. זאת, עד הגעת הצוות הרפואי.

כיצד נבצע החייאה? החייאה ראשונית כוללת לחיצות על בית חזהו של המטופל ולעיתים שימוש במכשיר דיפיברילטור חיצוני אוטומטי. לאחר זיהוי אדם במצוקה, סדר הפעולות הבסיסי כולל חמישה שלבים:

(1) בטיחות. הרחקת הנפגע מסביבה מסוכנת, אל מקום בו ניתן להעניק לו סיוע אפקטיבי.

(2) בדיקת תגובה. על ידי ניעור עדין וקריאה בשם, תבדקו אם המטופל מגיב לסביבתו.

(3) הזעקת עזרה. יצירת קשר עם גורם מקצועי (למשל מד"א) והישארות על הקו עם המוקדן לשם דיווח בזמן אמת וקבלת הוראות. כמו כן, קראו לעובר אורח נוסף לעזרה בעיסויים, בהבאת מכשיר דיפיסרילטור זמין, בהכוונת צוות הרפואה וכו'.

(4) נשימה. הבדיקה נעשית על ידי הסתכלות על תנועת בית החזה של המטופל ורכינה מעל פיו - האם יש תנועת אוויר?

(5) עיסוי לב. במידה והמטופל אינו מגיב ואינו נושם, השכיבוהו על הגב והפשיטו את פלג גופו העליון. על המחייה לרכון על הברכיים בצמוד למטופל, לנעול את המרפקים ולמקם את כפות הידיים (אחת על גבי השנייה) על העצם במרכז חזהו. יש לבצע לחיצות חזקות ומהירות, 100-120 לחיצות בדקה, עומק הלחיצה חייב להיות כ-5 ס"מ לפחות. שימו לב, פעולת העיסוי היא פונקציה של משקל גוף ולא של פעילות השרירים. כמו כן, כל שתי דקות יש לבצע החלפות עם מחייה נוסף בכדי למנוע התעייפות.

דפיברילטור חיצוני אוטומטי.

אחד היתרונות של צוות הרפואה המגיב לקריאה, הוא מכשיר הדיפיברילטור שנמצא עם כל צוות חירום רפואי. המכשיר נותן מכת חשמל ובכך מאפס ומאתחל את פעולת הלב (במקרה של פרפור חדרים, דום לב). במקומות ציבוריים רבים (קניונים, בנייני משרדים, תחנות תחבורה, אתרי בילוי שונים, מסעדות למשל), ניתן למצוא מכשיר דיפיברילטור חיצוני המתאים להפעלת כל אדם. המכשיר הינו אוטומטי. כלומר, הוא מאבחן באופן עצמאי את מצבו של המטופל. על גבי הדיפיברילטור נמצאות ההוראות להפעלתו. כמו כן, לאחר ההדלקה, המכשיר יתן הוראות קוליות למתפעל. על מנת לבצע החייאה עם דיפיברילטור חיצוני יש:

(1) לקרוא הוראות בסיסיות על גב המכשיר ולהדליקו.

(2) למקם את שתי המדבקות (האלקטרודות) כך שאחת תהיה על אזור הלב בהתאם לאיור על גבי המדבקות.

(3) לעקוב אחרי ההוראות הקוליות של המכשיר.

שימו לב - מתן עזרה ראשונה והחייאה בסיסית *לא* מבטלות את הצורך במתן עזרה מקצועי. על כן, גם במקרה של המצאות מכשיר דיפיברילטור חיצוני, יש להזעיק צוות רפואה ולהיות בקשר מתמיד עם המוקדן המוסמך.

מידע מפורט על החייאה, ביצוע עיסויי לב ושימוש בדפיברילטור ניתן למצוא באתרים של משרד הבריאות ומד"א: https://bit.ly/3O5A6Hc

20/02/2022

בהמשך לשאלות שלכם, עוד כמה עובדות על רגישות יתר - תגובה אלרגית לחומר ניגודי בצנתור:

1. התגובה אינה ליוד בעצמו, אלא למולקולה של החומר הניגודי, שמכילה בין השאר גם יוני יוד.

2. התגובה האלרגית יכולה להיות מיידית, להופיע זמן קצר (דקות) לאחר החשיפה, או להופיע שעות עד ימים לאחר הזרקת חומר ניגודי.

3. תגובות מיידיות ניתן לסווג לפי חומרתן: קלות, בינוניות, קשות. תגובה אלרגית קשה לחומר ניגודי – הינה תופעה נדירה מאוד, עם שכיחות של 0.03% עד 0.04%, כלומר, תתרחש אצל 3 או 4 מטופלים מתוך 10,000 צנתורים. חומר ניגודי מסוגnonionic , שנמצא בשימוש ברוב חדרי הצנתורים, נחשב כבטוח ביותר.

4. מרבית הסימפטומים של האלרגיה הם עוריים: גרד, תפרחת, נפיחות - או נשימתיים: קשיי נשימה, נזלת, שיעול. בשכיחות נמוכה יותר מופיעים כאבי חזה, כאבי ראש, סחרחורות, כאבי בטן, בחילה והקאה. תופעות נדירות הן בלבול ושינוי מצב ההכרה, מחנק וירידת לחץ דם.

16/02/2022

מומלץ לנמנעים מגלוטן

מתמחים בייצור קמחים ואבקות לנמנעים מגלוטן.

06/02/2022

צנתור בחולי סוכרת

מטופל סוכרתי שעומד לעבור צנתור נדרש להיות בצום של כ-4 שעות טרם הפרוצדורה. בנוסף, הצנתור לפתיחת עורק חסום CTO עלול להמשך מספר שעות (בממוצע שעתיים ולפעמים גם יותר מ-3 שעות), וביחד תקופת צום יכולה להגיע לכ- 6-7 שעות ואף יותר מכך. הפסקת אוכל ארוכה הינה משמעותית עבור מטופל סוכרתי ועלולה להשפיע על איזון רמות הסוכר בדם, ובמקרי קיצון, לגרום לירידה של רמת הסוכר בדם ולהתפתחות היפוגליקמיה.

תרופות לסוכרת שבשימוש נרחב כיום ניתן לחלק לתרופות דרך הפה או בהזרקה תת-עורית.

התרופות שניתנות בכדורים דרך הפה:

1. משפחת הסולפונילאוראה: גלימפיריד, גליפיזיד וגליבנקלמיד. השמות המסחריים: אמריל, גלימפיריד־טבע, גלוקו־רייט, גלובן. התרופות המשתייכות למשפחה הזאת פועלות ישירות על הלבלב וגורמות להפרשת אינסולין. השפעתן לא מבוקרת, ולכן בעת צום הן עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

2. משפחת המגליטינידים: רפגליניד. השמות המסחריים: נובונורם, ריפליד, רפגליניד־טבע. בדומה לתרופות מקבוצת ההסולפונילאוראה, התרופה פועלת ישירות על הלבלב וגורמת להפרשת אינסולין. למרות שטווח הפעילות שלה קצר יותר, היא עדיין עלולה לגרום לירידה משמעותית ברמות הסוכר בדם בזמן הצום.

3. משפחת מעכבי SGLT2 : אמפגליפלוזין ודפגליפלוזין. השמות המסחריים: ג'רדיאנס, פורקסיגה או תכשירים משולבים כמו, ג'רדיאנס דואו, קסיגדואו וגליקסמבי. התרופות האלה גורמות להפרשת סוכר בשתן ועלולות לגרום להיפוגליצמיה בצום.

4. משפחת מעכבי אנזים DPP4 : סיטגליפטין, לינגליפטין, וילדגלפטין וסקסגליפטין. השמות המסחריים: ג'נוביה, טרג'נטה, גלבוס ואונגלייזה או בתכשירים משולבים כמו ג'נואט, טרג'נטה דואו, יוקריאס, קומביגלייז וגליקסמבי. תרופות אלו גורמות להפרשת אינסולין מהלבלב בתגובה למזון שעובר במעיים. התרופות האלה נחשבות לבטוחות עם מעט תופעות לוואי.

תרופות ותיקות ופחות שכיחות היום הן:

5. פיוגליטזון. השם המסחרי: אקטוס. תרופה זו משפרת את הרגישות של התאי הגוף לאינסולין ומפחיתה את ייצור הסוכר (גלוקוז) בכבד. השימוש בתרופה פחת בגלל תופעות הלוואי של עלייה במשקל, הצטברות בצקות, והחמרה של אי ספיקת הלב.

6. אקרבוז. השמות המסחריים: פרנדז, אקרוז. תרופה זו מונעת את ספיגת הפחמימות במעי. יעילותה באיזון הסוכרת יחסית נמוכה, והשימוש בה מצומצם גם בשל תופעות הלוואי השכיחות שלה, ובהן שלשולים, כאבי בטן וגזים במערכת העיכול.

תרופות שניתנות בהזרקה תת־עורית:

7. תרופות ממשפחת האנלוגים של GLP: לירגלוטיד, דולגלוטיד, אקסנטייד, ליקסיסנטיד. השמות המסחריים: ויקטוזה, טרוליסיטי, ביידוריון, ליקסומיה, אוזמפיק, סאקסנדה. התרופות האלה גורמות להפרשת האינסולין מהלבלב בתגובה למזון שעובר במעיים לאחר ארוחה. הפרשת האינסולין היא מבוקרת ותלויה במזון שעובר במעי. התרופה נחשבת כבטוחה.

8. אינסולין: קיימים סוגים שונים של אינסולין. מקובל לשלב בטיפול בסוכרת מסוג 2 תכשיר אינסולין שיש לו משך פעילות ארוך (כמו לנטוס, בסגלר, טרגלודק, טוג'או או לבמיר), לעיתים ביחד עם תכשיר אינסולין בעל משך פעילות קצר. הטיפול בסוכרת מסוג 1 מבוסס על שילוב של סוגים שונים של אינסולין או לעיתים על טיפול באינסולין קצר טווח שניתן באינפוזיה מתמשכת איטית דרך משאבה מיוחדת.

9. משפחת הביגואנידים. השם הגנרי: מטפורמין. השמות המסחריים: גלוקומין, גלוקופאג' ומטפורמין־טבע. התרופה משוּוקת גם בתכשירים משולבים כמו ג'נואט, טרג'נטה דואו, ג'רדיאנס דואו, קסיגדואו, קומביגלייז ויוקריאס. לכשעצמה, התרופה לא גורמת להיפוגליקמיה, אבל השימוש בתרופה בנוכחות חומר ניגודי עלול לגרום להצטברות חומצת חלב בדם, לחמצת מטבולית ולפגיעה בתפקוד הכליה.

אז כיצד לנהוג עם התרופות לסוכרת לפני הצנתור?

אני ממליץ להפסיק טיפול בתרופות שמכילות מטפורמין, כמו גלוקומין, גלוקופאג', ג'אנואט, ג'ארדיאנס דואו, קסיגדואו 24-48 שעות לפני הצנתור.

ביום הצנתור, ממליץ להימנע מתרופות ממשפחות הסולפונילאוראה וריפגליניד: אמריל, גלימפיריד־טבע, גלוקו־רייט, גלובן, נובונורם, ריפליד, רפגליניד־טבע; וגם, ממשפחת SGT2: ג'רדיאנס, פורקסיגה, גליקסמבי.

למטופלים עם סוכרת מסוג 2 שמטופלים ע"י אינסולין עם משך פעילות ארוך - לנטוס, בסגלר, טרגלודק, טוג'או או לבמיר - ממליץ לא לשנות מינון הטיפול. לגבי מינון אינסולין עם צשך השפעה קצר ולגבי המטופלים עם סוכרת מסוג 1 - יש להיוועץ ברופא מטפל ולהתאים מינון לרמות הסוכר בבדיקה במכשיר אוטומטי.

בכל מקרה, אני מאוד ממליץ על מעקב קפדני אחר רמות הסוכר, במיוחד לקראת הצנתור. יש לבצע בדיקות דם תכופות על ידי מכשיר אוטומטי, כדי לאבחן תנודות רמות הסוכר ולהתאים טיפול לפיהן. צוות הצנתורים ער לחשיבות ולמורכבות של איזון הסוכרת במטופלים שעוברים צנתור, יערוך בדיקות לניטור רמות הסוכר ויתן מענה טיפולי לכל מצב.

06/02/2022

רגישות לחומר המאלחש בצנתור

צנתור קורונרי הוא פעולה "פולשנית", במהלכה מוחדרים הצנתרים לעורקי היד ו/או המפשעות של המטופל, על מנת להגיע לעורקי הלב במטרה לטפל בחסימה כלילית. דקירת העורק כרוכה בכאב וכדי להקל על המטופל ולמנוע סבלו, מצנתר משתמש באלחוש מקומי - בהזרקת תרופה שמנטרלת את תחושת הכאב.

בדרך כלל נעשה שימוש בלידוקאין, התרופה שרבים מכירים מביקורים וטיפולים של רופא שיניים.
לעיתים, מטופלים ותיקים מדווחים על רגישות לתרופת אלחוש ישנה בשם נובוקאין (פרוקאין). בין התסמינים המדווחים: התכווצויות שרירים ועד כדי פרכוס, סחרחורת, אי שקט, גרד במקום הזרקה, ובמקרים נדירים מאוד ירידת לחץ דם.

מחקרים רבים מלמדים שאלרגיה אמיתית לחומרים אלה הינה נדירה ביותר. רגישות אמיתית לנובוקאין מוערכת בשכיחות של אחת מכל 500,000 הזרקות. לרוב, מטופלים מדווחים על התגובה שהיא תוצאה מהשפעה טוקסית של התרופה.

בצנתורים, משתמשים במינון נמוך של התרופות, כך שסבירות לחוות תגובה משמעותית נמוכה מאוד.

אם כן, האם ניתן לבצע צנתור בחולה עם אלרגיה לנובוקאין? האם הוא יכול לקבל אלחוש או שנידון לסבול כאבים מהחדרת הצנתר לעורק?

כמובן שניתן לבצע צנתור אם קיימת התוויה לכך, והמטופל לא יצטרך לחוות כאבים. ברוב המקרים, אם מדובר בתגובה קלה לנובוקאין בעבר - ניתן עדיין להשתמש בלידוקאין במינון שמקובל לאלחוש מקומי, עם כיסוי תרופתי נגד אלרגיה. אם מדובר בתגובה יותר משמעותית לנובוקאין, ניתן לבצע אלחוש באמצעות תכשיר אחר שמשולב עם אפינפרין.

בכל מקרה, חשוב מאוד ליידע את הרופא על כל תגובה או אלרגיה שידועה למטופל.

27/01/2022

צנתור דרך היד או הרגל?

צנתור לב מבוצע במטרה לאבחן מחלת עורקים כליליים – היצרות או חסימה, ולטפל בה. צנתור לב הוא פעולה פולשנית, כלומר, דורשת החדרת ציוד מיוחד – צנתר או קטטר, לגוף הנבדק. הצנתר מתקרב לאזור הלב ומתמקם בפתח של העורק הכלילי, ודרכו מוזרק חומר ניגודי שמכיל יוד, תוך כדי הסרטה ע"י מצלמת רנטגן. החומר צובע את העורק ומקבלים מפה של עץ הכלילי.

צנתור איבחוני נעשה באמצעות צנתרים דקים יותר, בעוד שצנתור טיפולי מחייב שימוש בקטטרים מיוחדים, שקוטרם גדול יותר, כך שהוא מאפשר העברת ציוד מיוחד כמו בלונים וסטנטים לאזור ההיצרות או חסימה.

החדרת הצנתר מתאפשרת לאחר החדרת צינורית דקה שנקראת שרוולית או אינטרודיוסר introducer לאחד מעורקי הגוף. וכדי למנוע כאב בדקירה, פעולה זו מבוצעת בהרדמה מקומית, לאחר זריקת אלחוש, כמו אצל רופא שיניים. אתרי החדרת השרוולית הם בדרך כלל עורק האמה – עורק רדיאלי ימני או שמאלי, או עורק המפשעה – עורק הפמורלי.
כשמסבירים שהצנתור יבוצע "דרך היד" או דרך הרגל" - מתכוונים לשני האתרים אלה.

עורק האמה נוח יותר עבור המטופל – הרי לאחר הצנתור ניתן להסתפק בחבישה לוחצת קטנה ולאפשר קימה מוקדמת מהמיטה. המגבלה – קוטר קטן של העורק שלעיתים יכול לגרום לאי נעימות במהלך הצנתור כתוצאה מכיווץ של העורק בתגובה לנגיעה של הצנתר, מה שנקראה "ספאזם". קוטרו של עורק המפשעה גדול יותר ומאפשר להשתמש בצנתר גדול יותר בלי חשש לספאזם, אבל בהוצאת הצנתר יש צורך בסגירת עורק מיוחדת, לרוב, באמצעות דבק ביולוגי מיוחד וגם לעיתים באמצעות חבישת לחץ שתאריך זמן שכיבה בכמה שעות נוספות. הצנתור באמצעות עורק המפסעה לעיתים עלול לגרום לשתפי דם.

בצנתור CTO נדרשת גישה לאיזור החסימה דרך שני הכיוונים: במסלול העורק החסום, המכונה אנטרוגרדי, ומהכיוון ההפוך – דרך המעקף הטבעי מהעורק הבריא – הקולטרלי, המכונה רטרוגרדי. לכן, בצנתור CTO נשתמש בשני אתרי הצנתור במקביל, לרוב, דרך עורק המפשעה והאמה או דרך שתי המפשעות. שני הצנתרים הטיפוליים ימוקמו ליד הלב כדי לאפשר עבודה בשני הכיוונים במקביל. שיטה זו, המכונה השיטה היברידית, הוכחה כבטוחה ומשפרת הצלחה בפתיחת העורק הכלילי החסום באופן כרוני.

החלמה לאחר הצנתור עם שתי גישות - צנתור CTO בשיטה היברידית, זהה לצנתור רגיל. לרוב, המטופלים נשארים באשפוז ללילה אחד ומשתחררים למחרת.

27/01/2022

22/01/2022

Real life data on the protection of vaccines against symptomatic Delta and Omicron strains published in the JAMA newspaper from the CDC data.
3 doses of vaccine versus non-vaccine at all reduces the risk of 99% infection with Delta and 67% with Omicron.
Receiving 3 doses compared to 2 doses reduces the risk by 84% for Delta and 66% for Omicron.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788485?guestAccessKey=88c50ca4-4cc4-4366-b995-bce2b4da3a5c&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=012122&fbclid=IwAR23S3XKyId5Xvu9j8ruvzStF_4LX1g37sl_h6mPbhOinvOEys_VqQzTTMk

21/01/2022

Cardiac CT clearly demonstrates CTO in Prox LAD