דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה

11/05/2023

שתפו הפיצו אנחנו חייבים לפחות את זה לכול אלו שסובלים מכאב כרוני

youngpainHEALTH was co-created in collaboration with young people with musculoskeletal pain to… The core project...

22/06/2022

הקשר מטפל/ת-מטופל/ת חשוב כול כך
מה יכול לעזור לבנות את הקשר הזה?
מאמר נחמד שכתבתי בבלוג שלי על הנושא.

שלום לכולם, תקשורת טובה בין המטפל למטופל מהווה בסיס חשוב ליצירת ברית טיפולית טובה כבר במהלך המפגש הפיזיותרפי הראשון. ברית טיפולית היא מושג הלקוח מעולם הפסיכולוגיה ו...

17/05/2022

יום שלישי שמח לכולם, כבר תקופה ממושכת אני מפרסם בבלוג באתר שלי כתבות עם מידע חשוב למטופלים שלי בעבר ובהווה. מפרסם פה את הכתבה האחרונה שכתבתי בנושא גידים ותרגילים- בנייה מחדש או הסתגלות ואם זה משנה בכלל?
אם קראתם ומעניין אתכם תוכלו שילחו לי את הפרטים שלכם ואצרף אתכם לרשימת התפוצה לכתבות הבאות שלי.
שלום לכולם,
בכתבות הקודמות שלי עסקתי רבות בטיפולים שנלווים לטיפול הפיזיותרפי המקובל במצבים של פתולוגיות אורתופדיות, בעיקר פתולוגיות של הגידים. הדגשתי גם את החשיבות של תרגול אקטיבי בכול הליך שיקומי הקשור בכאבים על רקע שינויים פתולוגיים בגידים.
מחקרים רבים בוחנים את המנגנונים המתרחשים בגיד כתוצאה מתרגול אקטיבי. ממצאי מחקר עדכני מטילים ספק בתאוריה המקובלת שהכוחות המכניים המופעלים על הגיד בזמן תרגול אקטיבי גורמים לשינוי באזורים הפגועים של הגיד.
לפני שנרחיב על כך, חשוב להבין מה תפקידם של גידים, ואיך הם בנויים. גידים הם צינורות (פיברילות) נוקשים ודחוסים של רקמות חיבור שמחברים את שרירי השלד לעצמות. הגידים ממירים את כוח ואנרגיית השריר לתנועה. הם מסוגלים לשאת עומס מכני עצום בזכות המבנה המיוחד שלהם שמכיל רקמת חיבור חזקה המורכבת בעיקר מחלבון הקולגן, סוכרים ומים. לדוגמא, העומס המופעל על גיד הפיקה בזמן ירידה במדרגות הוא פי7 ממשקל הגוף.

מחקר מעניין שפורסם בשנת 2013 על ידי חוקרת דנית בשם קטיה היינמייר הצליח להראות שתהליך הבנייה של רקמת הגיד מתרחש ברובו עד סיום גיל ההתגברות. באדם בוגר כמעט שאין בנייה חדשה של רקמת גיד, וגם תהליכי חילוף החומרים ברקמת הגיד הם איטיים מאוד. היכולת של מבנה הגיד אצל אדם בוגר, שכאמור לא עובר תהליכים של בניה מחדש, להתמודד עם שינויים המתרחשים עם הגיל, או כתוצאה מעומס יתר או פציעה תלויה בתהליך שנקרא "הסתגלות" (אדפטציה). הסתגלות היא מונח כללי המצביע על היכולת של רקמות, איברים או מערכות בגוף האדם להשתנות במבנה שלהם או בתפקוד שלהם כתגובה לשינוי באילוצים הנכפים עליהם. בגיד בריא מתרחשים כול הזמן תהליכים של הסתגלות, כתגובה לכוחות שפועלים עליו ביומיום או בזמן פעילות גופנית. לרוב מדובר בייצור מוגבר של קולגן כדי לעמוד בדרישה לעלייה בעומס המופעל עליו.

גיד אנושי הוא רקמה חזקה מאוד וקרע מלא של גיד היא לא פציעה שכיחה. רוב הפציעות הגידיות מתרחשות כתוצאה ממצב של העמסת יתר ((over use לדוגמא עליה בנפחי ההליכה או הריצה , באופן חד כך שלא ניתן זמן ההסתגלות ולגיד להגיב בצורה אפקטיבית לשינוי בעומס דבר הגורם לפציעה וכאבים.
המונח המתאר מצב פתולוגי בגיד, שלא כתוצאה מקרע נקרא טנדינופתיה. הכוונה היא לשינוי במבנה ובהרכב בחלקים מסוימים של הגיד הגורמים לו להיות פחות יעיל ביכולת שלו לשאת ולהעביר עומסים. שינויים אלו כוללים בעיקר הפרעה בסדר של הפברילות של הגיד באזור זה, כלומר הן פחות מאורגנות בצורה מקבילה זו לזו ולכן היכולת של האזור לשאת עומס יורדת. השכיחות של ממצאים הקשורים בטנדינופתיה בגידים עולה בצורה משמעותית עם הגיל ולכן נהוג לייחס את השינויים בגיד כתוצאה מטדינופתיה לשינויים הקשורים לתהליכי הזדקנות של הגיד.
ממצא מעניין נוסף שכבר הזכרתי לא פעם הוא שממצא של טנדינופתיה בבדיקות הדמיה כמו אולטראסאונד או MRI הוא שכיח מאוד גם באוכלוסייה שלא מדווחת על כאבים. כלומר, השינויים הפתולוגיים בגיד הנצפים בטנדינופתיה אינם מהווים בהכרח את הגורם לכאב.
כמו שהזכרתי קודם בד"כ הניסיון להעלות במהלך תרגול עומס באופן לא מדורג או לבצע פעילות חדשה או חריגה ללא הכנה מוקדמת (כמו יציאה לריצה ארוכה או משחק ספורטיבי ממושך עם הילדים לאחר תקופה ארוכה ללא פעילות גופנית), היא זאת שמפרה את האיזון בתהליך ההסתגלות של הגיד ובכך גורמת להופעת כאב על רקע של טנדינופתיה. מצב זה נקרא reactive tendinopathy.

מחקר שפורסם ב2014 בדק קשר בין מידת השינויים המבניים בגיד המייצגים שיפור מבני לבין ירידה בכאב ושיפור תפקודי כתוצאה מתרגול. נסקרו 20 מאמרים, עם מספר כולל של 625 נבדקים. מדידת השינויים המבניים נעשתה על ידי שימוש באמצעי הדמיה כגון אולטרסאונד או MRI והשינוי בכאב ובתפקוד נבדקו על ידי שאלונים מקובלים בספרות. השינויים המבניים שנבדקו היו ירידה בנפח ובקוטר הגיד ועליה במספר הפיברילות ליחידת שטח. בסקירה נכללו מחקרים שכללו פיזיותרפיה מבוססת תרגילים. כל סוגי התרגילים שנבדקו היו כאלו שמומלצים בספרות לצורך שיקום של טנדינופתיה, כולל:
תרגילים אקצנטרים – תרגול איטי תוך הדגשת שלב ההתארכות של השריר או הגיד, כלומר הפעלת השריר תוך כדי תנועה לכיוון כוח הכובד (לדוגמא: ביחס לגיד אכילס, תרגול הורדה איטית של העקב עד מתחת לגובה מדרגה עליה עומד המתאמן).
תרגול איטי עם התנגדות עצימה – תרגול שבו נעשה שימוש בהתנגדות משמעותית והתרגול נעשה בקצב איטי של בד"כ יותר מ6 שניות כנגד ולתוך כוח הכובד. לדוגמא תרגול של עלייה וירידה על העקב עם תרמיל השוקל 20 ק"ג על הגב.
תרגול כנגד התנגדות – תרגול התנגדות קונבנציונלי – כלומר תרגל משקולות או גומיות של 3 סטים של 10 חזרות תוך ניטור של עוצמת ההתנגדות בהתאם ליכולת המטופל.
ניתוח הנתונים של סה"כ ההתערבויות לא מצא קשר בין מידת השיפור המבני בגיד לבין ירידה בכאב או שיפור בתפקוד. כלומר הירידה בכאב והשיפור בתפקוד בעקבות התרגול התרחשו גם בעדר שינויים מבניים חיוביים. בבחינה על פי סוג התרגול נמצא, בחלק מהמחקרים, שאצל מטופלים שביצעו תרגול מסוג תרגול איטי עם התנגדות עצימה היה כן קשר בין מידת השינוי המבני בגיד ומידת הירידה בכאב והשיפור בתפקוד. ממצא זה מחזק ממצאים ממחקרים עדכניים המראים שתרגול מסוג זה מקדם בצרה המיטבית את הסתגלות הגיד ובכך משפר את היכולת שלו להתמודד עם עומס.

למרות שבאופן כללי ממצאי המחקר סותרים את ההנחה המקובלת שהסתגלות של מבנה הגיד כתוצאה מתרגול מהווה חלק מרכזי במנגנון המביא לירידה בכאב ושיפור בתפקוד בעקבות התרגול, ישנם מספר הסברים אפשריים לתוצאות אלו:
1. הסתגלות הגיד מתקיימת לא רק בהיבט המבני אלא גם בהיבטים אחרים כמו הסתגלות של המנגנון העצבי. ההבנה שלבקרה המוטורית תפקיד בהחלמה של הגיד ובהסתגלות שלו לעומס מחייבת התאמה של התרגול כך שיכלול רכיבים של שיפור בבקרה המוטורית כדי להשפיע על מנגנונים נוירולוגיים ברמות המוח וחוט השדרה (לדוגמא גיוון בתרגול או תרגול שמערב חלקי גוף מרוחקים).
2. יתכן שההסתגלות של הגיד מתקיימת ברמה התאית והמולקולרית, כמו שינוי בביטוי של גנים או שינוי הורמונלי. אמצעי ההדמיה המקובלים לא רגישים לשינויים אלו.

טכנולוגית אולטרסאונד חדשה שנקראת UTC (ultrasound tissue characterization) מאפשרת בעזרת אלגוריתם משוכלל לנתח את מבנה הגיד ולהדגים את המבנה התלת-ממדי שלו. מחקר שפורסם ב2016 שהשתמש בטכנולוגיה זו יכול גם הוא אולי להסביר מנגנון אחר בתהליך ההסתגלות של גידים. במחקר זה נדגמו 186 נחקרים על ידי UTC לגידי הפיקה והאכילס. נמצא שבגידים עם טנדינופתיה הארגון המרחבי של הפיברילות של הגיד (דהיינו צינורות הקולגן) באזורים ה"בריאים" היה טוב יותר מהארגון המרחבי שלהן בגידים ללא טנדינופטיה. ממצאים אלו מרמזים שיתכן והיכולת של הגיד להסתגל תלויה דווקא בשינויים שמתרחשים באזורים הלא פגועים שלו, שאולי מפצים על אזורי הנזק, ולא בשינויים באזורי הנזק עצמם. לפיכך גם, יתכן שהטיפול השיקומי צריך לכוון ליצירת שיפור בארגון המרחבי של האזורים ה"בריאים" בגיד כך שההסתגלות תתבטא בכך שאזורים אלו יוכלו לשאת עומס גדול יותר ובכך לפצות על תפקוד הלקוי של החלקים הפגועים, ולא דווקא בתיקון או הסתגלות של המבנה הפגוע.

לסיכום
המחקר בשנים האחרונות מצביע שהסתגלות ולא בנייה מחדש היא המנגנון העיקרי המאפשר לגידים להמשיך ולתפקד במקרים של תהליכים פתולוגיים המתרחשים בהם כתוצאה מהגיל או פציעה. המחקר גם מצביע על כך שהמרכיב העיקרי בכול שיקום גידי צריך להיות תרגול אקטיבי הדרגתי עד כדי הגעה לתרגול איטי כנגד התנגדות עצימה, ותרגול כזה המכיל גם אתגר למערכת הבקרה המוטורית ושמטרתו גם לגרום לשינויים מבניים בגיד בטווח הארוך, זאת במיוחד אם המטרה היא לחזור לפעילות גופנית מאומצת.
המחקר גם מצביע על כך שההנחה שתיקון החלק הפגוע בגיד הכרחי לשם תפקוד תקין וללא כאב, אינה בהכרח נכונה ולכן גם יתכן שטיפולים המכוונים ל"תיקון" רקמת הגיד הפגועה לא נחוצים ברוב המקרים.
כנראה שסופו של דבר בבעיות גידיות כמו בהרבה פציעות שריר שלד אחרות כנראה , בהינתן התנאים הנכונים , תוך שיקום נכון ושימוש מושכל בידע מחקרי עדכני . הגוף יגיב בצורה אופטימלית יעבור הסתגלות, ויחזור לתפקודי מיטבי.
שלכם
דביר חן

09/04/2022

הי,
תמיד חשוב להמשיך וללמוד, אז החלטתי גם ללמוד את התחום המרתק של השיקום הוסטיבולרי. מצורף מאמר שכתבתי על הנושא ופרסמתי בבלוג שלי באתר הבית שלי www.dvirphys.com
תהנו,
דביר

שלום לכולם, שיקום וסטיבולרי הוא תחום בפיזיותרפיה שעוסק באבחון וטיפול במגוון של בעיות אשר נגרמות כתוצאה מנזק לאיברי החישה הוסטיבולרים (איבר שיווי המשקל) או למסלולי ה...

21/11/2021

שלום לכולם, בניוזלטר הקודם עסקתי באתגר שבאבחון של כתף קפואה. בחלק הנוכחי ארחיב בנושא אפשריות הטיפול השונות ואתמקד כמובן בטיפול הפיזיותרפי. פיזיותרפיה מטופלים עם כת....

05/05/2021

מתארח מחר בעוד תוכנית רדיו.
מזמין אתכם להצטרף ולהאזין. יהיה מעניין.
דביר

🎙 - מחר בתכנית הרדיו שלי אני מארחת את דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה.
דביר הוא פיזיותרפיסט מקיבוץ שריד בעמק יזרעאל, המתמחה באבחון ובטיפול באנשים הסובלים מבעיות אורטופדיות הגורמות להם לכאבים וקשיים בתפקוד.

בתכנית נדבר על עולם הפיזיותרפיה בכלל ועל השפעת העומס בעסק על המצב הגופני בפרט.
מוזמנים לכתוב בתגובות שאלות שיש לכם בנושא! 💬

ניפגש מחר בין השעות 12:00-13:00
בקישור ⬅ https://radios.org.il/afula

02/05/2021

שלום לכולם,
המצב שנקרא שיתוק עצב הפנים על שם בל, פציאליס או באנגלית bell’s palsy נמצא בכותרות בתקופה האחרונה, גם בגלל מספר ידוענים שלקו בשיתוק, וגם בגלל חיסוני הקורונה.
המצב של שיתוק שרירי הפנים גורם למצוקה רבה ולצערי רבים פונים מתוך אותה מצוקה לטיפולים שלא הוכחו כיעילים ואולי אף במקרים מסוימים יכולים לגרום נזק.
לכן החלטתי לכתוב את המאמר הבא כדי לתת לכם מידע אמין לגבי הנושא וחשוב שתעבירו אותו הלאה.
שיתוק על שם בל, נקרא כך על שם מי שתיאר אותו לראשונה ,היה זה סר צ'ארלס בל מנתח ונוירולוג סקוטי שחי במאה ה18 ,שהבחין אצל מטופליו בשיתוק חד צדדי של הפנים וקישר את המצב הזה לפגיעה בעצב הקרניאלי מספר שבע.
כלומר המונח שיתוק על שם בל מתאר פגיעה חד צדדית בעצב הקרניאלי השביעי - עצב שמתחיל בגובה גזע המוח ויוצר דרך נקב בגולגולת שנמצא מתח לאוזן כדי לספק עצבוב לשרירי ההבעה של הפנים.
למעשה הפגיעה בשיתוק על שם בל היא לא במוח כמו במצב לדוגמא של שיתוק על רקע של אירוע מוחי אלא בפגיעה בעצב ביציאה מהגולגולת בדרכו לעצבב את שרירי ההבעה בפנים. כמו כן העצב הקרניאלי החמישי ולא העצב השביעי הוא זה שמספק את התחושה לפנים ואת העצבוב המוטורי לשרירי הלעיסה. לכן למשל פגיעה על שם בל לא מערבת ירידה בתחושה בפנים אלא רק שיתוק מוטורי והמחשבה או ההמלצה ללעוס מסטיק כדרך לטפל בשיתוק על שם בל, אינה רלוונטית בגלל שרירי הלעיסה אינם מעורבים בפגיעה.

השיתוק על שם בל מאופיין בהידרדרות מהירה מאוד. בד"כ תוך 24 שעות ולפעמים עד 72 שעות מתפתחת חולשה מוחלטת או חלקית של שרירי הפנים וברוב די המוחלט של המקרים רק בצד אחד של הפנים.
החולשה מתפתחת בכול חמשת הסעיפים של העצב השביעי וגורמת לשיתוק והפרעה ב:

הרמת הגבות- אנשים שעברו אירוע מוחי לדוגמא בגלל עצבוב מהצד השני של המוח יכולים כן להרים את הגבות.
יכולת סגירת העין.
הרחבת הנחיריים.
חוסר יכולת לחייך ונפילה של זווית הפה.
חוסר יכולת לקרב את השפתיים אחת לשניה- לדוגמא לשריקה או הגיית מילים מסוימות.
לעיתים יש גם איבוד או הפרעה בטעם שגלל שסעיפים של עצב זה בתוך בגולגולת מעצבבים את בלוטות הטעם בלשון.

הגורם העיקרי לשיתוק הוא התפתחות של דלקת אקוטית מסביב לעצב ביציאה שלו מהגולגולת כתוצאה משפעול של וירוס ההרפס סימפלקס. אותו וירוס שנמצא אצל רובנו בגוף במצב רדום ומתעורר במצבים של דחק וסטרס על מערכת החיסון.
השכיחות של התופעה היא 15-30 מקרים על כול 100,000 איש בשנה.

גורמי הסיכון העיקריים הם:

סוכרת
מצבים שבהם יש החלשות של מערכת החיסון- כימותרפיה לדוגמא
מיגרנות.
היסטוריה משפחתית של אחד מבני המשפחה שחווה שיתוק של שם בל.
שליש שלישי של הריון- שכיח עד פי 3 מבאוכלוסייה הרגילה.

החדשות הטובות הן ש70%-85% אחוז מאלו הלוקים בשיתוק יחוו התאוששות מלאה תוך 3-6 חודשים.

טיפול
הטיפול המומלץ ביותר בספרות כיום למצב זה הוא טיפול בסטרואידים לבד או בשילוב בתרופות אנטי ויראליות.
המחקר מראה באופן חד משמעי שאנשים שקיבלו טיפול מסוג זה הסיכוי שלהם להחלמה מלאה היו טובים בהרבה מאותם אנשים שלא טופלו בתרופות מסוג זה. כאשר הטיפול המוקדם גם הוא קריטי ולכן חשוב מאוד להגיע למיון עם הופעת הסימנים הראשונים של השיתוק ולא לחכות.
רוב האנשים אינם זקוקים לטיפול נוסף מכול סוג שהוא פרט לטיפול התרופתי ויחוו חזרה הדרגתית של תנועות הפנים עד להחלמה מלאה.

טיפולים כגון עיסוי ותרגילים, או גירויים חשמליים בניסיון להפעיל את שרירי הפנים לא הוכחו כיעילים בשלבים הראשונים של הופעת השיתוק ואינם מומלצים.

לגבי טיפול של אקופונטורה (דיקור סיני) בשלבים הראשונים חלוקות הדעות לגבי יעילותו. המחקרים שנעשו בנושא אינם ברמה מחקרית טובה ולוקים בהטיות מחקריות ( כגון חלוקה לא אקראית של המטופלים לקבוצות הטיפול וכו') ולכן רוב הקווים המנחים שפורסמו אינם ממליצים על טיפול זה. לסיכום אולי אין עדויות שטיפול כזה מזיק אבל יעילותו מוטלת מאוד בספק כמו הטיפולים האחרים שהזכרתי מעלה.
בשלבים הראשונים במקביל לתרופות, שימוש ברטייה כדי להגן על העין במיוחד במקרים בהם יש שיתוק מוחלט וחוסר יכולת לסגור את העין מומלץ מאוד. בשלבים הראשונים ניתן גם ללמד את המטופל לבצע לעצמו עיסוי עדין מאוד לעזור בניקוז הנפיחות שגורמת ללחץ על העצב בפנים.

סיבוכים:
אחד הסיבוכים השכיחים אצל אותם אנשים שלא התרחשה החלמה מלאה של העצב הוא מהתפתחות מצב שנקרא הסינקינזיס (synknesis).

הסינקינזיס זה מצב שבו חלה צמיחה לא מבוקרת של סיבי העצב הפגוע כחלק מתהליך ההחלמה שלו. דבר שגורם להפעלה לא רצונית של חלק משרירי הפנים בזמן הפעלה רצונית של חלקים אחרים.
לדוגמא מצב שבו כול חיוך גורם גם לסגירה לא רצונית של העין. במקרה הזה הסעיף של העצב שמעצבב את שריר השפתיים, כחלק מתהליך ההחלמה שלו שלח באופן לא מבוקר סעיפים לשריר שגורם לסגירת העין והתוצאה היא שעם כול הפעלת שרירי השפתיים שריר העין גם הוא מתכווץ וגורם לסגירת העין.
הסינקינזיס היא תופעה שיכולה במקרים היותר קשים שלה להוות בעיה רצינית בתפקוד וגם בחזות של האדם הסובל ממנה.

שלא כמו בשלב הראשון של השיתוק ההמלצה המקובלת בקווים המנחים לטיפול בשיתוק על שם בל, היא שאותם 30%-15% מהאנשים שלא החלימו לחלוטין מהשיתוק תוך 2-3 חודשים ועדיין קיימת חולשה בשרירי ההבעה עם חוסר יכולת לסגור את העין או לחייך באופן סימטרי מומלץ להתחיל בשלב זה בטיפול פיזיותרפיה.
והסיבה לכך היא שאם לא חלה החלמה ספונטנית מלאה בטווח הזמן הזה, הסיכוי שהיא תתרחש ללא טיפול אינו גדול וגם הסיכוי לפתח מידה מסויימת של הסינקינזיס הוא גדול.

הפיזיותרפיסט המטפל ידע לאבחן האם תופעת הסינקינזיס מתחילה כבר להתרחש וידע להתאים את הטיפול הנכון כדי לעודד החלמה טובה יותר וסימטרית יותר ולמנוע את החמרת התופעה.
הטיפול הפיזיותרפי יתרכז באסטרטגיות של אימון לעידוד הפעלה מבוקרת וסימטרית של שרירי ההבעה והפחתת ההשפעות של הסינקינזיס במידה וקיימת על השרירים.

הגעה לטיפול אצל מטפלים שאינם מכירים את התופעה עלולה לגרום לטיפול לא אופטימלי, לדוגמא מתן תרגילים שאינם מתחשבים בתופעת הסינקינזיס ועלולים להחמיר אותה.

במקרים מסוימים אם תופעת הסינקינזיס חמורה ופוגעת מאוד באיכות החיים שילוב של פיזיותרפיה עם הזרקות בוטוקס להרפיית השרירים שעובדים בעודף הוכח כיעיל כמפחית משמעותית את התופעה.
במקרים בודדים בהם לא חלה התאוששות משביעת רצון של תנועות הפנים ישנם אפציות כירורגיות, אבל קצרה היריעה מלתאר ולהסביר אותן ,וכן רוב הלוקים בשיתוק על שם בל שלא החלימו לחלוטין לא זקוקים להתערבות כירורגית.

לסיכום:
השיתוק על שם בל של עצב הפנים הינה תופעת שמתפתחת באופן מהיר, משפיעה רק על חצי מהפנים, נגרמת על ידי וירוס ההרפס סימפלקס שגורם לנפיחות ודלקת מסביב ליציאה של העצב מן הגולגולת מתחת לאוזן אל הפנים.
הטיפול האופטימלי צריך להתחיל עד 72 שעות מהופעת השיתוק וכולל מתן סטרואידים ותרופות אנטי ויראליות.
בד"כ אין צורך בטיפול נוסף פרט לרטייה כדי להגן על העין במקרים הקשים יותר, החלמת העצב היא בד"כ ספונטנית ומתרחשת באופן עצמוני וטבעי עד 3 חודשים מיום הופעת השיתוק.

במידה ואין החלמה מלאה תוך 2-3 חודשים חשוב להגיע לטיפול פיזיותרפיה כדי לעזור בתהליך ההחלמה שלא התרחש באופן טבעי ולמנוע או לצמצם את הסיבוך העיקרי שעלול להתרחש כתוצאה מהחלמה לא טובה של העצב והיא תופעת הסינקינזיס.
אתם מוזמנים להכנס לאתר שלי ולקרוא מאמרים נוספים שכתבתי במגוון נושאים כגון: מיתוסים על ריצה, כאבי ברכיים, כאבי וגב ועוד.
דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה-בלוג
שלכם
דביר חן

18/04/2021

ממצאי הדמייה פתולוגיים או אבנורמליים באוכלוסיה ללא כאבים,
בטח שמעתם מהפיזיותרפיסט או מהרופא שישנה שכיחות גבוהה של ממצאי הדמיה פתולוגים לכאורה ( בלטי/פריצות דיסק, קרעים בגידי הכתף, קרעים במיניסקוס) גם באוכלוסייה ללא סימפטומים. וכן שישנה עלייה בשכיחות של אותם ממצאים עם בגיל, דבר המעיד כנראה שממצאים כאלו אולי קשורים לתהליך ההזדקנות של השלד שלאו דווקא חייבים להיות כאובים.

במאמר זה ברצוני לפרט מעט יותר בנוגע לנושא החשוב שכותרתו ממצאי הדמיה אבנורמליים או פתולוגים לכאורה גם באוכלוסייה של אנשים שאינם סובלים מכאבים ( אסימפטומטיים ).
אז למה ברצוני להקדיש לנושא מאמר שלם? מקווה שתבינו את הסיבה אחרי שתקראו את המאמר.
הנה סיכום של מספר מחקרים על אזורים שונים בגוף שבדקו אוכלוסייה ללא כאבים לשכיחות של ממצאים אבנורמליים בסוגי הדמיה שונים.
כתף
מחקר מ-1995 שבו 96 נבדקים ללא כאבי כתף עברו בדיקת MRI לכתף. התוצאות היו של34% מהנבדקים נמצא קרע מלא או חלקי באחד מגידי הכתף. כמו כן השכיחות עלתה עם הגיל- בין גילאים 19-40- הדגימו קרע חלקי רק 4%. בין הגילאים 40-60 24% הדגימו קרע חלקי ו4% הדגימו רקע מלא ומעל גיל 60 ל54% מהנבדקים היה קרע מלא.
מחקר נוסף מ1999 שבו השתתפו 441 נבדקים ללא כאבי כתף שעברו בדיקת US של הגידים בכתף הראו תוצאות די דומות מבחינת עליית שכיחות של קרעים מלאים עם הגיל. במחקר הזה בין גילאים 50-59 שכיחות הקרעים המלאים הייתה 13%, בגילאים 60-69 -20% , בגילאים 70-79 -31% ומעל גיל 80 – 51%.
ברך
סקירה ספרותית משנת 2018 של 69 מחקרים - 4775 נבדקים ללא כאבים שעברו בדיקת MRI של הברך. אוסטאו-ארטריטיס או " שחיקת סחוס" נמצאה בין 4%-14% אצל אנשים מתחת לגיל 40, ובין 19%-44% אצל אנשים מעל גיל 40.
מחקר שפורסם בשנת 2020 ובו השתתפו 115 נבדקים בגיל ממוצע 44, לא פעילים גופנית וללא כאבי ברכיים. בדיקת MRI העלתה ב97% מהנבדקים ממצאים אבנורמליים. השכיחים ביותר: 30% קרעים במינסקוס, 57% שינויים במפרק הפיקה, 31% פגיעה בינונית או קשה בסחוס הברך ול27% נמצאה דלקת קשה או בינונית (טנדיניטיס) בגידים מסביב לברך שהשכיח ביותר היה גיד הפיקה.
גב תחתון
סקירה ספרותית מ2015 של 33 מחקרים – 3110 נבדקים ללא כאבי גב שעברו בדיקת CT או MRI של הגב התחתון. התוצאות מדגימות עד כמה נפוצים ממצאים אבנורמליים של הדיסקים והמפרקים בגב התחתון באוכלוסייה ללא כאבי גב תחתון בכול הגילאים.
הממצאים הראו שכבר בגיל 30 אצל 31% מהנבדקים בדיקת MRI הראתה פריצת דיסק ואצל 40% בגיל זה אובחן בלט דיסק. שכיחות פריצות הדיסק והבלטים עלתה עם הגיל.

ירך
מחקר מ2012 שבו השתתפו 45 נבדקים בגיל ממוצע 38, ללא סימפטומים במפרקי הירכיים. הנבדקים עברו בדיקת MRI של הירכיים. התוצאות הראו אצל 73% מהנבדקים ממצאים אבנורמליים. השכיח ביותר קרע בלברום ( מעטפת רצועתית סחוסית של מפרק הירך), אצל 69% מהנבדקים. אצל 24% נמצאה גם פגיעה סחוסית במפרק עצמו. השכיחות של הממצאים האבנורמליים עלתה עם הגיל.
מחקר מעניין אחר שפורסם ב2019, בדק אצל 100 מטופלים עם כאבים בירך אחת שאובחנו על ידי MRI כסובלים מקרע בלברום של ירך אחת וחיכו לניתוח תיקון של הלברום, גם את הירך השנייה שהיתה ללא סימפטומים על ידי MRI. הממצאים הראו שב 43% מהמקרים היה גם קרע של הלברום בירך האסימפטומטית. הממצא המעניין יותר במחקר היה שגם במעקב של שנתיים אחרי אלו שאובחן להם קרע בירך השנייה רק 9% בלבד פיתחו סימפטומים גם בירך הזאת למרות המצאות קרע לפי MRI.

ויכולתי להמשיך ולצוטט עוד ועוד מאמרים שמראים תוצאות דומות גם בצוואר, קרסול ועוד ועוד מפרקים בגוף.

מקווה שהבנתם את הרעיון. ממצאי ההדמיה חיוביים במקרים של בעיות אורתופדיות אינם בהכרח אומרים שהממצא שנמצא הוא אבנורמלי והוא הגורם לכאבים שמהם אתם סובלים. אולי הממצאים האלו הם חלק מתהליך ההזדקנות של השלד שלצערי ולצער כולנו מתחיל כבר בגיל צעיר ( לראייה כבר בגיל 20 יש ניוון של הדיסקים בגב ל37% מהאנשים).

אז למה בכלל צריך לעשות הדמיה אם ברוב המקרים היא תדגים ממצאים לא רלוונטים?

אז ברוב המקרים אין צורך בהדמיה כדי לאבחן ולטפל בבעיות אורתופדיות ופיזיותרפיסט או רופא אורתופד יכולים לבנות תוכנית טיפול על סמך הסיפור האישי ובדיקה פיזקלית מקיפה.
ולא רק זה אנחנו יודעים היום ממחקרים שאנשים שעברו הדמיה לדוגמא MRI של הברך ונמצא קרע של המניסקוס ( ממצא שכיח גם אצל אנשים ללא כאבי ברכיים) , הסיכוי שלהם בסופו של דבר להגיע לניתוח גדול פי כמה מאלו שלא עברו הדמיה.

אז מתי כן צריך הדמיה:
במקרים בהם לרופא או הפיזיותרפיסט יש חשד שמדובר בבעיה חמורה שאינה קשורה למערכת השריר שלד.
במקרים של טראומה שעולה חשש לשברים או פגיעות חמורות.
במקרים בהם הטיפול השמרני אינו עוזר והאופציה הניתוחית עולה וזאת כדי לעזור לרופא המנתח בהחלטות הניתוחיות.

בסופו של דבר בעולם שבו אנו נמצאים בו כמעט כול מטופל עם כאבים נשלח לבדיקות הדמיה, חשוב לזכור שהדמיה היא רק תמונה ולא כול הסיפור.
אין תחליף לשמיעת הסיפור שלכם ולבדיקה הפיזיקלית מקיפה. בסופו של דבר הצלבת כול המידע תוביל לאבחון נכון ולהחלטה האם הממצא שנמצא בהדמיה רלוונטי או לא ובעקבות כך גם לטיפול הנכון והמתאים.

את המאמרים הקודמים שלי תוכלו למצוא באתר הבית שלית תחת תוית בלוג, או בקישור הבא:
דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה-בלוג
שלכם,
דביר חן

13/04/2021

איזה סוג של תרגול או אימון הכי יעיל לכאבי גב תחתון כרוניים?
מגיעים אלי לקליניקה הרבה מטופלים שסובלים מכאבי גב תחתון, רבים מהם סובלים מכאבי גב כרוניים שנמשכים כבר שנים עם התקפים חוזרים של כאבים.
מחקרים רבים קובעים שפעילות גופנית ותרגילים הם מהטיפולים היעילים ביותר לכאבי גב תחתון. לכן הרבה פעמים עולה השאלה בשיח עם המטופלים – אז איזה סוג של פעילות או תרגילים טובים לכאבי גב תחתון ובעיקר לכאבי גב כרוניים?
השאלה הזאת הביאה אותי לחיפוש תשובה בנושא. והנה מצאתי מטה אנליזה שפורסמה ב British Journal of sports medicine בשנת 2019 שניסתה לענות בדיוק על השאלה איזה סוג/סגנון של תרגילים יעילים יותר להתמודדות עם כאבי גב תחתון. ולכן החלטתי לחלוק אתכם את הממצאים.
החוקרים מצאו כמעט 9000 מחקרים שעוסקים בנושא ושבדקו סוגי פעילות שונים, לדוגמא:
תרגול כוח- עבודה על חיזוק שרירים נגד התנגדות לדוגמא עבודה עם משקולות בחדר כושר לחיזוק שרירי גב.
תרגלי ייצוב ושליטה- תרגול ספציפי של לשיפור שליטה שרירית וקואורדינציה של שרירי הגוו.
פילטיס- תרגול המשלב את עקרונות הבסיס של פילטיס – כמו התמקדות במרכז, שליטה, ריכוז, דיוק ונשימה.
יוגה- תרגול המשלב עקרונות הבסיס של היוגה- הרפיה, נשימה, גמישות וחיזוק.
מקנזי- תרגול המשלב שיפור תנועתיות של הגב התחתון.
תרגול אירובי- תרגול כמו הליכה מהירה, רכיבה על אופניים וריצה המתרכז בשיפור המערכת הקרדיו-וסקולרית.
תרגול במים- תרגול תנועתיות וחיזוק המתבצע בסביבה של מים עמוקים או רדודים.
תרגול מתיחות- תרגול המתמקד במתיחות של חלקי הגוף השונים.

החוקרים בצעו אנליזה של המחקרים כדי לבדוק איזה מהם עומדים בקריטריונים מחקריים טובים, ואז ביצועו סינתזה סטטיסטית של כול המחקרים . לאחר התהליך נבחרו 89 מחקרים מתאימים שבדקו 3 מדדי השפעה של תרגול על אנשים הסובלים מכאבי גב תחתון: רמת כאב, תפקוד יומיומי ומצב נפשי.
התוצאות לגבי כול אחד ממדדי ההשפעה היו:
כאב- כול צורות התרגול הביאו לירידה בכאבי גב תחתון, כאשר הנתונים הראו שתרגול של פילטיס, תרגול אירובי ותרגול של ייצוב ושליטה מוטורית הביאו לתוצאות הטובות ביותר מבחינת הירידה בכאב.
תפקוד יומיומי- כול צורות תרגול הביאו לשיפור בתפקוד היומיומי, כאשר הנתונים הראו שתרגול ייצוב ושליטה מוטורית ותרגול של חיזוק הביאו לשיפור המשמעותי ביותר בתפקוד. תרגול במים, פילטיס ויוגה הראו גם הם תוצאות טובות במדד של השיפור התפקודי.
מצב נפשי- התוצאות הראו שתרגול אירובי ותרגול של חיזוק הביאו לשיפור המשמעותי ביותר בממדים נפשיים ( לחץ, חרדה, דיכאון).

אז מה אני מסיק מתוך המחקר.
לפי דעתי ניתן להסיק 2 דברים חשובים:
1. פעילות גופנית צריכה להיות הנדבך המרכזי והחשוב ביותר בחייו של כול אדם שסובל מכאבי גב תחתון. טיפול אקטיבי שכולל תרגילים צריך להיות חלק מרכזי בכול הליך טיפולי במידה ורוצים שלטיפול תהיה השפעה ארוכת טווח.

2. אין שיטת תרגול או צורת תרגול שעדיפה יותר מאחרת. כול שיטות התרגול הביאו בצורה זו או אחרת לשיפור במדדים של כאב ואו תפקוד. לכן לפי דעתי בחירת סוג התרגול צריכה אינדיבידואלית כזאת שתלויה בממצאים שעולים מבדיקת המטופל, מהעדפותיו האישיות והמטרות שהציב לעצמו. והכי חשוב בחירת סוג התרגול צריכה להיות כזאת שתאפשר למטופל להתמיד בתירגול לאורך זמן. וכמובן שעדיף לעשות משהוא מאשר לא לעשות כלום .

מי שסובל מכאבי גב לכולם, תחתון ומתלבט לגבי סוג הפעילות הגופנית המתאימה לו מוזמן לפגישת אבחון וייעוץ.

אתם מוזמנים להכנס לאתר שלי בקישור הבא ולקרוא מאמרים נוספים שכתבתי במגוון נושאים כגון: מיתוסים על ריצה, כאבי ברכיים, כאבי וגב ועוד.
https://www.dvirphys.com/blog

בברכת חג עצמאות שמח ורמאדן כרים
שלכם,
דביר חן