30/10/2017
النقرس Gout
هو مرض ينشأ عن اضطراب استقلاب حمض البول في الجسم مما يؤدي إلى ترسب بللورات حمض البول أحادية الصوديوم ( MSU ) في الأنسجة خاصة المفاصل مؤدياً إلى استجابة التهابية فيها تتظاهر سريرياً بألم مفاجىء وعلامات التهاب المفصل و إذا لم يعالج فإنه يؤدي إلى أذية شديدة في المفاصل والأربطة والأنسجة الأخرى .
ماهو حمض البول Uric Acid؟
حمض البول هو الناتج النهائي لاستقلاب البورينات في جسم الإنسان والبورينات هي مركبات توجد في الأطعمة بنسب مختلفة . المجال السوي لحمض البول في الدم عند الرجال ( 1.5- 7 ) ملغ / 100 مل ويكون أقل بقليل عند النساء .
ملاحظة : داء النقرس كان يسمى قديماً داء الملوك لكثرة تناولهم اللحوم و إصابتهم به و لكن تبين فيما بعد أنه يصيب الفقراء أيضاً لكثرة تناولهم الأطعمة الغنية بالبروتينات النباتية كالفول والحمص ...
الآلية المرضية :
يأتي حمض البول من الغذاء ومن تحطم الخلايا في الجسم ومن تصنيعه في الجسم من بعض أنواع الكولسترول ويطرح عن طريق البول ( ثلثي الكمية المطروحة ) وعن طريق البراز ( ثلث الكمية المطروحة ) .
في الحالة الطبيعية تقوم الكليتان بطرح الفائض من حمض البول عن طريق البول وبالتالي هناك عملية توازن بين الوارد والمطروح , ولكن نتيجة لبعض العوامل كزيادة تناول البورينات أو شرب الكحول أو الشدة النفسية أو عدم قدرة الكلية على طرحه أو زيادة تصنيعه نتيجة الخلل في بعض الأنزيمات فإن ذلك يؤدي إلى فرط حمض البول في الدم ومع مرور الزمن نتيجة استمرار فرط حمض البول في الدم فإن أملاحه تترسب في الأنسجة مؤدية إلى تفعيل الجهاز المناعي وحدوث التهاب في الأنسجة المصابة .
الأعراض والعلامات Signs and symptoms :
يتطور النقرس خلال سنوات من تراكم بللورات حمض البول في المفاصل والأنسجة .
هجمة النقرس الحادة تحدث عادة في الليل وفي مفصل واحد غالباً ما يكون مفصل إبهام القدم و يسمى نقرس إبهام القدم (Podagra ) و تتظاهر الهجمة بألم متوسط لا يلبث أن يزداد سوءاً .
والأعراض تشمل :
1-إصابة المفصل بالألم والتورم والحرارة
2-تحدد حركة المفصل المصاب
3-حمى
4-احمرار الجلد فوق المفصل المصاب
5-بتراجع هجمة النقرس فإن الجلد فوق المفصل قد يتقشر ويصبح حاكاً .
-في بعض الحالات لا تحدث هجمات حادة من النقرس وإنما يكون النقرس مزمنhW .
-قد يتظاهر النقرس لأول مرة بالتوفات Tophi وهي عقيدات من بللورات حمض البول تتوضع في الغضاريف ( اليد – المرفق – الأذن ) وتنشأ عند الأشخاص الذين يعانون من النقرس المزمن حيث أن وجود التوفات يدل على ارتفاع مستوى حمض البول في الدم لفترة طويلة .
التشخيص التفريقي D.D :
1-النقرس الكاذب : وهو ترسب بللورات بيروفوسفات الكالسيوم CPP ذات الشكل المستطيل .
2-التهاب المفاصل الروماتيزمي
3-التهاب المفاصل الصدفي
4-التهاب المفاصل الإنتاني
5-التهاب المفاصل بالمكورات البنية
6-حصيات الكلية
7-الساركوئيد
الاستقصاءات :
1-فحص السائل المفصلي : حيث تشاهد بللورات حمض البول تحت المجهر وهي بللورات طويلة ذات شكل مدبب .
2-مستوى حمض البول في الدم : حيث يكون أكثر من 7 ملغ / 100 مل ,,
و يجب الإشارة هنا إلى وجود حالات إصابة بالنقرس لا يكون فيها حمض البول مرتفعاً في الدم عند قياسه لأسباب متعددة منها الصيام الطويل ,,,
كما أنه توجد حالات يكون فيها حمض البول مرتفعاً في الدم دون وجود إصابة بالنقرس .
3-الأشعة : تكشف في الحالات المزمنة عن تخرب السطوح المفصلية و تورم الأنسجة ووجود تشوهات مفصلية .
المعالجة Treatments :
أولاً : المعالجة الدوائية :
1-النقرس الحاد Acute gout :
معالجة الهجمة الحادة تكون بإعطاء NSAIDs و الكولشيسين والستيروئيدات :
1-مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs :
وهي المفضلة في المعالجة عند المصابين بالنقرس بشرط عدم وجود مشاكل صحية أخرى كالقرحة أو النزف الهضمي أو اضطرابات كبدية أو كلوية .
الأندوميثاسين هو الدواء المفضل مع الإشارة إلى أن معظم أنواع NSAIDs يمكن استخدامها في المعالجة .
ويجب الانتباه إلى عدم استخدام الأسبرين لأنه قد يرفع مستويات حمض البول ويزيد من شدة ومدة الهجمة الحادة .
نبدأ العلاج بالجرعة القصوى لمدة 2-3 أيام ثم نخفضها تدريجياً خلال أسبوعين .
2-الكولشيسين Colchicine:
وهو الخط العلاجي الثاني وهو يثبط بلعمة البالعات لبللورات حمض البول .
تأثيراته الجانبية :
-تأثيرات هضمية كالإقياء والإسهال وتحدث عند 80 % من المرضى .
-يتميز بسميته ونافذته العلاجية الضيقة .
-لا يستعمل عند المرضى الذين لديهم معدل الرشح الكلوي أقل من 10 مل / دقيقة
-لا يستعمل عند المرضى المصابين باضطرابات كبدية , انسدادات صفراوية ...
3-الستيروئيدات : كالبريدنيزولون و هي تعطى لمرضى النقرس الذين لا يستطيعون استخدام NSAIDs أو الكولشيسين .
تعطى الستيروئيدات عن طريق الفم , حقن وريدي , حقن عضلي , حقن داخل المفصل .
2-النقرس المزمن Chronic gout :
هدف المعالجة هو خفض مستويات حمض البول في الدم لأقل من 6 ملغ / 100 مل ومن الأدوية المستخدمة في المعالجة :
-البروبينسيد Probenecid: و هو يزيد من طرح حمض البول عن طريق الكليتين ويجب تناول كميات كبيرة من الماء يومياً لتقليل خطر حدوث حصيات بولية .
-الألوبورينول Allopurinol: و هو يثبط أنزيم الكزانتين أوكسيداز XO وبالتالي يثبط تشكيل حمض البول
- يجب الانتباه إلى خفض مستويات حمض البول تدريجياً لتجنب حدوث هجمة نقرس بنقص حمض البول .
ثانياً :المعالجة الجراحية :
وذلك لإصلاح التشوهات حيث يمكن إزالة التوفات جراحياً إذا كانت متوضعة في مكان حرج أو إذا كانت تنز بشكل مزمن .
