10/03/2022
L’Artrite Reumatoide (AR) è un’artrite infiammatoria cronica erosiva che colpisce le articolazioni diartrodali provocando sinovite ed erosioni ossee che conducono a progressive deformità articolari. L’AR causa dolore, ridotta mobilità articolare e disabilità ingravescenti nelle attività giornaliere e lavorative, difficoltà nelle relazioni interpersonali e, in ultimo, causa importanti alterazioni della qualità di vita e costi sociali.
Come negli ultimi decenni è invalso l’uso di trattare l’AR sin dalle fasi più precoci in modo aggressivo, utilizzando farmaci “di fondo” e loro combinazioni, così dovrebbe esser fatto per la riabilitazione. Questa non dev’essere considerata come un ultimo tentativo terapeutico, ma come un presidio da introdurre e programmare sin dall’esordio della malattia e da differenziare a seconda delle fasi e dell’attività dell’AR e dei distretti maggiormente colpiti, allo scopo di prevenire e limitare la disabilità distrettuale e globale e migliorare quindi la qualità di vita del soggetto.
Benché l’approccio terapeutico principale rimanga quello farmacologico, la gestione del paziente con AR dev’essere multidisciplinare e includere anche trattamenti non-farmacologici, quali educazione al paziente, esercizio fisico regolare e riabilitazione individuale o di gruppo.
L’AR è una malattia sistemica in cui sono interessate numerose articolazioni ed è colpito l’apparato muscolo-scheletrico nel suo complesso.
Infatti, l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono frequenti e legate alla terapia steroidea, oltre che al coinvolgimento diretto dei processi di malattia. Queste, insieme agli atteggiamenti antalgici messi in atto per evitare il dolore, possono causare danni secondari dovuti ai cambiamenti posturali e gestuali sviluppati per compensare la disabilità iniziale, che talora possono essere più gravi del danno iniziale. Si può dunque instaurare un circolo vizioso che porta al peggioramento dell’attività fisica e al decondizionamento.
Per interrompere il circolo vizioso è fondamentale un approccio riabilitativo globale al paziente con AR tramite tecniche riabilitative che riducano l’evolutività dell’interessamento articolare complessivo e mantengano un fitness adeguato.
Secondo «Cochrane Review» e trial controllati e randomizzati, esercizi globali di training aerobico combinati con gli esercizi globali di rinforzo muscolare nei pazienti con AR sono sicuri e raccomandati, migliorano la forza e la funzione fisica e non hanno effetti sull’attività di malattia.
Esercizi globali in palestra. Per “esercizio fisico” s’intende un’attività fisica pianificata, strutturata, ripetitiva e che determina il miglioramento o il mantenimento di uno o più aspetti della forma fisica.
Molteplici studi hanno rilevato miglioramenti della capacità aerobica, della forza muscolare, della mobilità articolare e delle attività di vita quotidiana in pazienti con AR sottoposti a un programma di esercizio fisico dinamico, senza che vi fossero incrementi dell’attività di malattia e della sua progressione radiologica.
Anche negli studi che hanno valutato l’efficacia degli esercizi di potenziamento (sia isotonici che isocinetici) in corso di AR si sono osservati miglioramenti significativi in molti aspetti della malattia, nella qualità di vita e nel sonno, senza peggioramento dell’attività di malattia.
Di recente, nei pazienti con AR è stata dimostrata un’azione sinergica tra esercizio fisico e terapia con farmaci biologici su disabilità, affaticabilità e attività di malattia.
Le linee guida già rammentate concludono che:
- nell’AR gli esercizi in palestra, anche a elevata intensità e per tempi prolungati, soprattutto nelle fasi precoci di malattia producono benefici senza aumentare il danno radiografico e riacutizzare la malattia. Possono essere continuati in fase attiva. Nell’utilizzo degli esercizi dinamici è comunque sempre consigliata cautela;
- gli esercizi aerobici a moderata o alta intensità sono raccomandati come pratica di routine nei pazienti con AR stabile (e risultano utili pure per eventuali comorbilità, come ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, obesità);
- nell’AR attiva e nell’AR con grave compromissione articolare sono raccomandati esercizi a bassa intensità;
- gli esercizi globali a bassa intensità rispetto aquelli ad alta intensità danno importante beneficio sul dolore (grado A in trial clinici randomizzati) e recano benefici clinicamente rilevabili su dolore, tumefazione e funzione articolari e forza muscolare.
Tali esercizi, eseguiti anche ad alta intensità e per periodi prolungati, sono consigliati nell’AR in particolare nei primi mesi di malattia. Sembra che apportino benefici senza aumentare il danno radiologico né riacutizzare la malattia, e possono essere mantenuti in fase attiva
Comunque, dato che la loro efficacia e la loro sicurezza devono ancora essere valutate a lungo termine, nell’AR ne è consigliato l’utilizzo con cautela.
Nella riabilitazione dei pazienti con AR, le tecniche di riabilitazione globale possono essere utilizzate in modo differente a seconda della fase di malattia.
FASE ACUTA Metodo Rességuier
FASE POST-ACUTA Idrochinesiterapia
Esercizi in palestra a bassa intensità
FASE STABILE Esercizi in palestra a moderata/alta intensità
Attività fisica. Dato che nell’AR la flogosi persistente può indurre aterosclerosi e malattie cardiovascolari, sarebbe opportuna l’esecuzione di una congrua attività fisica, definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come "ogni movimento corporeo prodotto dall’attività muscolare che determina un dispendio calorico". Le raccomandazioni per prevenire affezioni cardiovascolari nei pazienti con AR sono sovrapponibili a quelle formulate dall’American Heart Association: 30 minuti al giorno di attività fisica moderata per 5 giorni alla settimana o esercizio fisico intenso per 3 volte alla settimana.
Uno studio condotto in Olanda ha rilevato che l’80% dei pazienti con AR svolge attività fisica, prediligendo tra le attività controllate quelle di gruppo e in piscina. Tra le attività individuali erano preferite le passeggiate e la bicicletta.
I pazienti con AR devono essere rassicurati a mantenere uno stile di vita attivo, ma devono essere guidati nella gestione dell’attività fisica secondo la fase di malattia.
