24/07/2021
COVID-19, vaccino e fertilità maschile
Paolo Spriano Uniflash 21/07/2021
Gli studi clinici sulla tossicità riproduttiva di SARS-CoV-2 sono limitati, così come lo sono quelli sui vaccini, dove praticamente non è stato valutato. Ad oggi sono disponibili pochi dati sui parametri dello sperma prima e dopo la somministrazione del vaccino mRNA, inoltre non è ben chiaro quali possano essere le conseguenze andrologiche successive a COVID-19. In un’evoluzione della pandemia che prelude a una quarta ondata e con un coinvolgimento di soggetti maschi più giovani, il problema potrebbe avere una rilevanza clinica maggiore rispetto a uomini anziani.
Virus e barriera emato-testicolare
L'importanza delle infezioni virali e del coinvolgimento dei genitali maschili è stata evidenziata da un corpo di conoscenze ben consolidato che ha portato alla rilevazione di oltre 30 virus in grado di diffondersi nello sperma. Tra quelli più noti ricordiamo il virus della parotite, quelli dell'immunodeficienza umana (HIV), dell'epatite e Zika. Questi virus si diffondono attraverso la viremia e, rompendo la barriera emato-testicolare, causano varie complicanze al sistema genitale maschile come orchite, epididimite e modificazioni del numero di spermatozoi o alterazioni della loro qualità (1).
La barriera emato-testicolare, formata dal complesso giunzionale delle cellule del Sertoli, per la separazione dei componenti basali seminiferi, è vitale per la regolazione di nutrienti, molecole e compartimenti immunitari per i tubuli seminiferi. I danni delle infezioni virali alla barriera emato-testicolare possono portare a deficit immunitario e di conseguenza difetti nella spermatogenesi e sterilità (1).
Uno dei principali meccanismi utilizzati da virus SARS-CoV-2 per entrare nelle cellule è attraverso il recettore ACE2, utilizzando la proteina spike S1, ma con un'affinità di legame maggiore di 10-20 volte rispetto a quella SARS-CoV (2). Il recettore ACE2 ha dimostrato di essere altamente espresso nelle cellule tubulari renali, nelle cellule di Leydig e nei tubuli seminiferi, proponendo la possibile vulnerabilità del sistema riproduttivo maschile a SARS-CoV-2. Ipotesi plausibile considerata anche la presenza della proteasi transmembrana prostatica, la serina 2 (TMPRSS2). Una molecola sensibile agli androgeni ed è espressa ad alti livelli nel tessuto prostatico che è stata considerata, unitamente al recettore di ACE2, tra i meccanismi implicati nella trasmissibilità sessuale dell'infezione da SARS-CoV-2. Il problema è aperto per studi andrologici più approfonditi dove i testicoli rappresentano un sito di privilegio immunitario, in grado di portare alla protezione virale dalla risposta immunitaria infiammatoria e quindi a una presenza virale estesa nel tessuto (2).
COVID-19 ed effetti sullo sperma
La presenza di SARS-CoV-2 nello sperma umano e il suo ruolo nel contagio del virus e nella qualità dello sperma nella fase di recupero dalla malattia non è ancora chiaro. Finora, gli studi che valutano la qualità dello sperma e la presenza di SARS-CoV-2 nel liquido seminale di uomini infetti o guariti sono scarsi e hanno incluso un numero limitato di partecipanti.
SARS-CoV-2 può essere rilevato nella saliva, nelle urine e nello sperma in una piccola percentuale di uomini che si sono ripresi da COVID-19 (3). Alcune evidenze confermano che un quarto degli uomini che si sono ripresi da COVID-19 ha mostrato oligo-cripto-azoospermia (3). Questi risultati orientano a una valutazione della qualità dello sperma, come raccomandazione per gli uomini in età riproduttiva che sono, o sono stati, affetti da COVID-19.
Una revisione della letteratura ha preso in considerazione nove studi sulla presenza di SARS-CoV-2 nello sperma (2). In uno di questi (4) l’impiego di RT-PCR ha consentito di rilevare SARS-CoV-2 nello sperma di 6 uomini su 38, quattro in fase acuta e due in fase di recupero post COVID-19. I risultati sono la dimostrazione che è possibile per SARS-CoV-2 entrare nello sperma e quindi stabilire la trasmissione sessuale. Tuttavia va sottolineato che questi pazienti sono stati ricoverati in ospedale con una malattia grave e i due casi a cui è stato rilevato SARS-CoV-2 nello sperma dopo la dimissione, avevano effettuato la raccolta dei campioni 2-3 giorni dopo l’uscita dall’ospedale. Il sospetto che il risultato fosse condizionato da un intervallo di tempo di raccolta del campione troppo breve dopo un infezione acuta è supportato dai risultati di una serie di 34 casi con un tempo di raccolta del liquido seminale da 8 a 75 giorni (media 31 giorni) dal test del tampone nasale positivo e tutti i pazienti sono risultati negativi per l'RNA di SARS-CoV-2 nello sperma (5). Gli altri studi riguardavano per lo più pazienti con malattia lieve e non hanno riportato evidenza di SARS-CoV-2 nel liquido seminale. Solo un riscontro positivo del virus nello sperma è stato registrato in un recente report su una serie di 15 casi (6)
Vaccino mRNA e fertilità maschile
I vaccini a mRNA COVID-19 (Pfizer/BIoNTech BNT1262b2 e Moderna mRNA-1273) hanno finora dimostrato di essere sicuri ed efficaci, ma in una prima fase iniziale di impiego hanno incontrato una certa resistenza basata su presunti effetti negativi sulla fertilità. Infatti oltre alle preoccupazioni sulla rapidità con cui il vaccino contro SARS-CoV-2 è stato sviluppato e i possibili effetti collaterali, l'infertilità è stata segnalata come un potenziale effetto del vaccino. Un fattore critico ed estremamente rilevante, al punto da essere messo al terzo posto tra le motivazioni delle persone a supporto dell’esitazione vaccinale (7). In uno studio su 193 operatori sanitari coinvolti attivamente nella campagna vaccinale contro COVID-19 in molti hanno dichiarato di avere il timore che il DNA del vaccino si potesse fondere con il proprio DNA e temevano in un impatto sulla futura prole (7). Una dimostrazione di quanto la disinformazione sul vaccino COVID-19 fosse molto diffusa. Questo ha rafforzato l’idea dei ricercatori che una condivisione di emozioni e storie positive fosse efficace, oltre alla condivisione dei dati, per contrastare l'esitazione al vaccino.
Passando alle prove di evidenza, i risultati rassicuranti nei modelli animali non sono sufficienti in assenza di dati sull'uomo relativi ai parametri di fertilità pre e post-vaccino. Questo ha indotto un gruppo di ricerca a realizzare e pubblicare (8) uno studio prospettico di valutazione deiparametri spermatici prima e dopo la somministrazione di un vaccino mRNA. Sono stati arruolati 45 volontari di età compresa tra i 18 e i 50 anni (età media 28 anni) e hanno fornito campioni di sperma prima della vaccinazione e 70 giorni dopo la seconda dose. Sui campioni sono stati misurati: il volume e la concentrazione dello sperma, la motilità degli spermatozoi e il conteggio totale degli spermatozoi mobili (TMSC). Dei 45 volontari, il 46,7% (21) ha ricevuto il vaccino Pfizer/BioNTech e il 53,3% (24) ha ricevuto Moderna. I risultati hanno evidenziato una concentrazione spermatica e TMSC al basale rispettivamente di 26 milioni/mL e 36 milioni. Dopo la seconda dose di vaccino, la concentrazione mediana di spermatozoi è aumentata a 30 milioni/mL (P = 0,02) e la TMSC mediana a 44 milioni (P = .001), così come si è rilevato un aumento significativo del volume spermatico e della motilità degli spermatozoi. Prima del vaccino 8 soggetti sono risultati oligospermici (mediana 8.5 milioni/ml) e al controllo di follow up 7 sono risultati normozoospermici (mediana 22 milioni/ml) e solo in un caso è stata confermata la oligospermia. Non è stato documentato nessun caso di azoospermia dopo il vaccino.
Pur con i limiti dell’esiguità del campione i dati supportano l’ipotesi che il vaccino mRNA contro SARS-CoV-2 non influenzi i parametri dello sperma umano. Al riguardo gli aumenti statisticamente significativi di tutti i parametri spermatici dopo la vaccinazione, sono da interpretare come rientranti nella normale variazione statistica individuale.
Pur con i limiti dello studio generati dalla mancanza di un gruppo di controllo e dal fatto che l’analisi del liquido seminale è un predittore imperfetto della fertilità maschile, questi dati fanno ritenere improbabile che questi vaccini, contenendo mRNA e non il virus vivo, influiscano negativamente sui parametri spermatici.
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