18/06/2024
Roncopatia
“Roncopatia” è il termine medico per designare il russamento notturno, fenomeno da tutti conosciuto e spesso oggetto di ilarità quando non addirittura causa di problemi familiari per il disturbo che provoca nei conviventi ed in particolare al partner, che a volte impiega tappi per le orecchie o che, nei casi estremi e quando possibile, va a dormire in un’altra stanza.
La parola roncopatia viene dalla fusione dei termini greci ρόνχος (rhonchòs), onomatopea che indica il rumore rauco o gorgogliante prodotto durante il sonno, e -πάθεια (pátheia) cioè “sofferenza”.
In definitiva può quindi rappresentare una vera e propria patologia in quanto definibile come un disturbo del sonno: se associato alle apnee notturne, può provocare una serie di complicazioni quali un maggiore rischio di ipertensione, malattie cardiache ed ictus, problemi legati alla mancanza di sonno ristoratore come difficoltà a concentrarsi e senso di frustrazione e nei bambini aumento del rischio di problemi comportamentali.
É caratterizzato dalla presenza di atti inspiratori caratterizzati da un aumento dello sforzo inspiratorio e da un aumento della pressione negativa intratoracica provocati da una sub-ostruzione delle prime
vie aeree. Il suono emesso durante il russamento è prodotto dalla vibrazione del palato molle.
Il russamento semplice è caratterizzato da periodi di russamento più o meno protratti nel corso della notte, che possono essere interrotti da sporadiche apnee o ipopnee ( 10 secondi.
A differenza del russamento semplice la sindrome delle apnee ostruttive deve essere trattata per prevenire le complicanze cardiache e neurologiche.
Un soggetto affetto da OSAS ha un sonno di scarsa qualità. La successione di apnea-microrisveglio, fino ad alcune centinaia di volte per notte, frammenta notevolmente il sonno con conseguenze sulla vita diurna: sonnolenza, che è presente in genere fin dal mattino o che può comparire solo nei momenti di relax, oppure, nei casi più gravi, anche in piena attività (conversazione, guida, attività lavorativa) e comporta difficoltà di concentrazione, di attenzione, irritabilità, lacune nella memoria, aumento degli incidenti d’auto e sul lavoro, difficoltà nei rapporti familiari, diminuzione della potenza sessuale.
Studi epidemiologici effettuati su pazienti OSAS mostrano una associazione significativa con stroke, TIA (Attacchi Ischemici Transitori), patologia coronarica, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache e ipertensione arteriosa.
Fra le numerose cause di apnea notturna spesso emerge l’obesità. L’aumento dei depositi adiposi nel collo infatti può ostacolare il passaggio di aria nelle vie aeree superiori. Il sovrappeso e l’obesità rappresentano quindi fattori di rischio importanti per lo sviluppo di questo disturbo del sonno. L’eccesso di peso inoltre è capace di peggiorare i sintomi dell’apnea notturna ed aggravarne gli effetti sulla salute: si pensi per esempio che l’obesità è uno dei fattori di rischio della malattia coronarica. Al contrario, molte evidenze suggeriscono che anche un sonno insufficiente può favorire il
sovrappeso e l’obesità incidendo sul metabolismo, innescando così un circolo vizioso.
Il sospetto di sindrome delle apnee costruttive del sonno viene posto in genere dal convivente, che a volte è l’unico testimone degli eventi, e che spinge l’interessato a visita medica.
L'inquadramento del paziente OSAS è di tipo multidisciplinare e nella sua gestione intervengono molti specialisti: neurologo, otorinolaringoiatra, cardiologo, pneumologo, chirurgo maxillo facciale, odontoiatra e dietologo.
Due sono in genere le fasi iniziali per un corretto inquadramento:
1. Visita otorinolaringoiatrica
2. Esame polisonnografico
L’otorinolaringoiatra ha il compito di valutare la pervietà delle prime vie aeree oltre che per osservazione diretta anche mediante un fibroscopio flessibile eventualmente munito di telecamera. Si inizia dal naso, evidenziando le varie cause di ostruzione come deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, eventuale presenza di polipi, per poi passare in rinofaringe dove possono essere presenti ispessimenti mucosi o ipertrofie del tessuto linfatico; il fibroscopio viene indirizzato verso l’orofaringe e viene valutato lo spazio respiratorio compreso fra velo del palato e parete posteriore del faringe ed eventualmente apprezzata una ipertrofia tonsillare.
A questo livello può essere praticata la cosiddetta manovra di Mueller invitando il paziente ad inspirare col naso chiuso tra le dita dell’operatore e il fibroscopio ancora inserito: si potrà così valutare il grado di collassamento delle strutture che si può esprimere con pattern diversi, laterale, circolare ecc. e simula quello che può succedere durante un episodio di apnea.
Continuando nell’ispezione endoscopica si valuta la base della lingua che può presentarsi ipertrofica e lo spazio compreso fra questa e la parete posteriore del faringe, spazio attraverso cui deve obbligatoriamente passare l’aria inspirata.
La lingua particolarmente grossa può dare ragione di russamenti che avvengono prevalentemente in posizione supina e si riducono nella posizione di fianco.
Si conclude infine l’ispezione con la valutazione della laringe che deve risultare normalmente pervia: edemi cordali, presenza di grossi polipi o paralisi cordiali possono essere causa di parziale ostruzione, come pure una epiglottide particolarmente retroversa. Non si può prescindere dalla valutazione del cavo orale in rapporto alla conformazione del velo del palato e dell’ugola, delle tonsille palatine e della lingua. Il velo del palato può presentarsi con archi palatini particolarmente stretti, l’ugola può mostrarsi ipertrofica, le tonsille di volume aumentato e la lingua può presentare atteggiamenti diversi tanto da essere oggetto di classificazioni (grading di Mallampati).
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Classe I: palato molle, ugula e pilastri visibili Classe II: palato molle e ugula visibili
Classe III: palato molle e base dell’ugula visibili Classe IV: solo il palato duro è visibile
Una volta inquadrato il paziente dal punto di vista morfologico e funzionale, nel sospetto di OSAS, viene inviato dallo pneumologo che si occupa in particolare modo di questi problemi, per effettuare un esame polisonnografico.
L’esame consiste nella registrazione simultanea durante il sonno di vari parametri: elettroencefalografici (eeg), cardiaci (frequenza del polso, ECG), respiratori (rumore respiratorio, flusso oronasale, movimenti del torace e dell’addome, livello di ossigenazione del
sangue arterioso tramite pulsossimetria) in rapporto alla posizione assunta durante il sonno.
È un esame che nella sua forma più completa richiede il ricovero per una notte. Purtroppo i posti disponibili sono veramente pochi e le liste di attesa assai lunghe, anche di uno o due anni per cui spesso si preferisce ricorrere alla polisonnografia domiciliare. Questo è un esame semplificato rispetto al precedente in quanto non implica il monitoraggio dell’attività cerebrale durante il sonno. Quindi non ci da informazioni sui cosiddetti microrisvegli ma ci consente di valutare tutti gli altri parametri in tempi assolutamente ragionevoli e con spesa accettabile. La sua esecuzione prevede l’applicazione di tre elettrodi al torace, di un pulsossimetro al dito, di un misuratore di respiro esterno al naso, di fasce toraciche ed addominali per registrare i movimenti respiratori toracici e la posizione assunta durante il sonno: durante il sonno un piccolo computer collegato ai sensori registra i principali parametri della respirazione e dell’attività cardiaca. Al risveglio il paziente riporta il dispositivo al Centro Medico, ove l’equipe di specialisti effettua la lettura e l’interpretazione dei dati, sintetizzandoli in tracciati, tabelle, grafici e statistiche.
È intuibile come sia più comodo per il paziente eseguire l’esame a casa propria in una sola notte ovviando alla possibile difficoltà di dormire in un luogo non abituale, tipo letto di ospedale, col rischio di vanificare o rendere meno affidabile la registrazione. Il parametro più importante è il cosiddetto indice di apnea-ipopnea (AHI) corrispondente al numero di episodi di apnea e/o ipopnea per ora di sonno, in base al quale si può stabilire il grado di severità:
1. Lieve: AHI da 5 a 15
2. Moderata: AHI comprese fra 25 e 30
3. Severa: quando l’AHI supera 30 episodi per ora di sonno
LA TERAPIA
Va innanzitutto ricordato che in vari individui la diminuzione del peso corporeo può ridurre drasticamente non solo il russamento ma anche il numero di episodi di apnea, per cui il dimagrimento, meglio se guidato da un esperto nutrizionista, può produrre effetti favorevoli.
In un percentuale minore di casi gli episodi di apnea o ipopnea hanno luogo principalmente in posizione supina, le cosiddette forme posizionali che trovano beneficio dai cosiddetti “dissuasori di posizione” cioè dispositivi meccanici o elettronici che invitano a dormire nella posizione di fianco, perché la posizione supina viene resa scomoda da dispositivi meccanici o “noiosa” per vibrazioni emesse da dispositivi elettronici.
In casi selezionati, dove venga riscontrata una mandibola piccola o una ipertrofia non marcata della base lingua, fattori che possono ridurre lo spazio retro-faringeo e causare così ostruzione, possono essere indicati i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) una sorta di bite da indossare solo di notte, regolabili, capaci di aumentare lo spazio di cui sopra mediante un avanzamento calibrato della mandibola.
Comunque il fulcro nella terapia delle OSAS è rappresentato dalla terapia protesico-ventilatoria, cioè dall’impiego di apparecchi respiratori che applicano una pressione positiva mediante una maschera facciale oronasale o semplicemente nasale.
Esistono varie modalità di erogazione dell’aria e quindi vari apparecchi: c-PAP (a pressione costante), APAP (con impostazione automatica della pressione) o Bi-PAP (con impostazioni differenti per la pressione di inspirazione e di espirazione).
In ogni caso è compito dello pneumologo applicare tali dispositivi notturni e addestrare il paziente al loro impiego, cosa non facile e non immediata.
Non sempre il paziente presenta una compliance tale da adattarsi a questi dispositivi per cui occorre valutare soluzioni alternative, prima fra quella chirurgica.
Solo in casi selezionati e non gravi si può pensare ad una chirurgia ambulatoriale, ma solo quando è chiaro il sito di ostruzione: si può andare da una riduzione dei turbinati con radiofrequenza, ad una
resezione parziale di un’ugola particolarmente ipertrofica, ad una palatoplastica con approccio sub-mucosale.
Nella maggior parte dei casi occorre inviare il paziente a Centri qualificati dove viene praticata la cosiddetta chirurgia del sonno che in genere non può prescindere dall’esecuzione di una “sleep endoscopy” vale a dire l’osservazione in endoscopia di quello che succede mentre il paziente dorme di un sonno indotto farmacologicamente.
