Centro Medico Fisiokinesis

14/11/2025

Un pensiero che ci ha davvero emozionati 💐 Grazie alla nostra paziente per questa splendida orchidea!

18/06/2025

Siamo felici di annunciare che Centro Medico Fisiokinesis è sponsor del Premio Internazionale per la Danza Città di Montagnana che si terrà il 27 e 28 giugno! Non mancate a questo evento ricco di energia e talento!

08/03/2025

03/05/2023

Legamenti crociati rotti: gli esercizi preoperatori

I legamenti crociati anteriore (LCA) e posteriore (LCP) dell’articolazione del ginocchio sono 2 fasce fibrose, indispensabili per la stabilizzazione del movimento: nella pratica, impediscono lo slittamento anteriore o posteriore della testa della tibia e del femore.

I traumi che portano alla rottura sono più frequenti sul legamento crociato anteriore: il ginocchio diventa instabile, nei casi più gravi anche nella comune camminata e non solo durate l’attività sportiva agonistica o amatoriale. L’intervento chirurgico serve per ripristinare la struttura del legamento e la funzionalità dell’articolazione. Il paziente che prima dell’operazione segue un programma di esercizi di fisioterapia, tuttavia, può facilitare il suo percorso di recupero.

Gli sport che sollecitano maggiormente le ginocchia, e quindi teoricamente più pericolosi, sono sci, calcio, rugby, pallavolo e pallacanestro. Anche gli incidenti stradali, automobilistici o motociclistici, sono una causa piuttosto comune di lesione ai legamenti.

La rottura è solitamente dovuta a una forte e violenta rotazione del ginocchio. Chiaramente, sia la forzata rotazione che la rottura del legamento causano dolore, che può essere più o meno intenso: per questo, non è sempre automatico che il paziente si accorga della gravità del trauma. Nelle ore successive si forma un versamento ematico, esternamente visibile come un ematoma gonfio e doloroso.

La funzionalità del ginocchio è in genere conservata, anche se l’articolazione è lassa, ossia poco sicura. L’attività sportiva ne potrebbe essere compromessa per l’insufficienza articolare e per il dolore sotto sforzo. Sottovalutare una lesione ai legamenti ha come prima conseguenza la compromissione della postura generale e, più a lungo termine, può dare origine a artrosi e lesioni al menisco.

L’intervento chirurgico serve per ricostruire il legamento crociato rotto. In genere ad essere operato è quello crociato anteriore, poiché quello LCP può guarire spontaneamente con un programma che prevede prima immobilizzazione e poi riabilitazione.

Per favorire il recupero dopo l’intervento chirurgico, è utile che il paziente segua prima un programma di fisioterapia utile per:

• insegnare a svolgere autonomamente una serie di esercizi che dovranno essere eseguiti nei primi 15 giorni dopo la chirurgia;

• rinforzare la muscolatura, il cui tono sarà compromesso dall’operazione.

L’inizio tempestivo della fisioterapia preoperatoria evita anche di anticipare l’atrofia muscolare, che inizia a manifestarsi subito dopo il trauma: il paziente tende a riposare di più e a non forzare, anche in maniera del tutto inconscia, il ginocchio leso.

Sono tre gli esercizi più importanti, da ripetere lentamente e con regolarità. Per tutte le sessioni il paziente è sdraiato in posizione supina su un piano rigido, il lettino del fisioterapista oppure a casa sul pavimento con un tappetino.

• Rinforzo del quadricipite: supini gambe tese e piedi a martello, contrarre i quadricipiti schiacciando le ginocchia. Mantenere ogni contrazione per almeno 10 e quindi rilasciare;

• Flessione ed estensione del ginocchio: sempre nella medesima posizione iniziale, ma con il ginocchio sano piagato, strisciare a terra il tallone della gamba avvicinandolo il più possibile al gluteo. Mantenere il piegamento per qualche secondo.

• Sollevamento a gamba tesa: sempre da supini, con il ginocchio sano piegato e il piede in appoggio, contrarre il quadricipite e sollevare a gamba tesa e piede a martello la gamba con la lesione.

28/04/2023

Muscolo Supinatore

Il muscolo supinatore (detto anche muscolo breve supinatore) è un muscolo di forma triangolare, localizzato nella parte superiore del piano profondo dei muscoli posteriori dell'avambraccio. Non può essere palpato.

ORIGINE, DECORSO E INSERZIONE

Il muscolo supinatore ha un'origine molto vasta, esso infatti origina lateralmente tra ulna e omero, più precisamente dall'epicondilo laterale dell'omero, sulla superficie adiacente dell'ulna, cioè sulla cresta del muscolo supinatore, dalla capsula, dal legamento anulare dell'articolazione radio-ulnare, dal legamento collaterale radiale. Tra il capo ulnare e quello omerale passa il nervo interosseo.

Le fibre muscolari si dirigono obliquamente in basso, di lato ed in avanti, avvolgendo il terzo superiore del corpo del radio a spirale.

Si inserisce sulla superficie antero-laterale del terzo superiore del radio.

INNERVAZIONE E VASCOLARIZZAZIONE

Viene innervato dal ramo profondo del nervo radiale(C5, C6 e C7).

Viene vascolarizzato da rami dell'arteria ricorrente radiale anteriore e da rami dell'arteria collaterale radiale esterna.

FUNZIONE

Supina l'avambraccio e con esso la mano. È maggiormente efficace quando il gomito è in estensione.

24/04/2023

La camminata veloce “scarica” il tendine di Achille

I fisiatri sostengono che camminare lentamente aiuti a gestire disturbi del tendine di Achille, perché riduce la forza sul tendine e il dolore associato, ma l’effetto delle camminata veloce è controverso. Per indagare questo aspetto, Wearing e colleghi hanno utilizzato l’analisi con ultrasuoni per valutare l’influenza della velocità della camminata sul carico del tendine di Achille, prendendo in considerazione 33 adulti sani. Quando i soggetti camminavano a piedi nudi, l’andatura più veloce era caratterizzata da un passo più lungo, da una ridotta fase di posizione e da più brevi periodi di doppio appoggio iniziale e finale.

La velocità di trasmissione assiale degli ultrasuoni nel tendine di Achille diminuiva progressivamente man mano che aumentava la velocità di camminamento, “indicando una riduzione del carico e/o del caricamento in trazione del tricipite della sura”, hanno scritto i ricercatori australiani. “Questi risultati mettono in dubbio i protocolli per il trattamento del disturbo del tendine d’Achille”.

Secondo Richard W***y, del Dipartimento di Terapia Fisica dell’East Carolina University di Greenville, “come sostengono gli autori, questi risultati suggeriscono che la passeggiata più lenta potrebbe non essere appropriata quando si vuole caricare poco il tendine. Tuttavia va notato che il campione studiato era formato da individui sani e ulteriori studio dovrebbero essere condotti su soggetti con tendinopatia”. Mentre è decisamente contrario a cambiare i protocolli, nonostante il risultato di questo studio, Tiago Baumfeld, della Universidade Federal di Minas Gerais, di Belo Horizonte, in Brasile. “Quando trattiamo la rottura del tendine di Achille o una tendinopatia – dice il clinico brasiliano– i pazienti hanno un diminuito tono muscolare e perdono la propriocezione. Dunque dobbiamo guardare al piede nel suo complesso e non a un singolo tendine”.

14/04/2023

Cavità Glenoidea

La cavità glenoidea o fossa glenoidea della scapola è una parte della spalla. È una superficie articolare poco profonda e piriforme presente sull'angolo laterale della scapola. È diretta lateralmente in avanti, e si articola con la testa del omero.[Ha una forma assimilabile ad un'ellisse, con diametro maggiore disposto lungo l'asse verticale. Il diametro trasversale è maggiore inferiormente, conferendo alla sezione della cavità glenoidea un tipico aspetto piriforme (a forma di pera).
Questa cavità articolandosi con l'omero costituisce l'articolazione gleno-omerale. Questo tipo di articolazione è di tipo sinoviale (diartrosi), un'articolazione sfeoridale.
L'omero è tenuto in posizione all'interno della cavità glenoidea tramite il capo lungo del tendine bicipite. Questo tendine origine sul margine superiore della cavità glenoidea e gira intorno alla spalla abbracciando l'omero contro la cavità. La cuffia dei rotatori rafforza ulteriormente questa articolazione, in particolare grazie all'azione del muscolo sovraspinato.

La superficie della cavità è ricoperta di cartilagine ialina, ed i suoi margini, leggermente rialzati, offrono ancoraggio ad una struttura fibro-cartilaginea, il cercine glenoideo, che rende più profonda la cavità. Questo tipo di cartilagine è molto delicata e tende a lacerarsi con facilità. Quando si lede, generalmente a causa di movimenti ripetitivi della spalla, si viene a verificare la cosiddetta "lacerazione antero-posteriore del labbro (glenoideo) superiore", meglio nota con l'acronimo inglese SLAP lesion.

Se paragonata all'acetabolo (articolazione dell'anca) la cavità glenoidea è relativamente poco profonda. Questa caratteristica anatomica rende l'articolazione della spalla più incline alla lussazione. La presenza dei legamenti ed alcuni forti muscoli nella maggior parte dei casi prevengono questa evenienza.

In considerazione della superficialità della cavità glenoidea l'articolazione gleno-omerale si presenta estremamente mobile, permettendo fino a 120 gradi di flessione non assistita. Questa flessibilità trova un'altra motivazione nella grande mobilità della scapola. La cavità glenoidea è anche il punto di origine del muscolo tricipite brachiale.

EVOLUZIONE

Studi eseguiti sui resti fossili dell'Australopithecus africanus (STS 7) e dell'Australopithecus afarensis (AL 288-1; anche conosciuto come Lucy) suggeriscono che la fossa glenoidea in queste specie fosse orientata più cranialmente rispetto al moderno essere umano. Questa caratteristica suggerisce l'importanza della postura degli arti superiori e suggerisce che questi primati ominoidei restavano verosimilmente legati ed adattati a specie arboree, mentre l'orientamento laterale della glenoide nell'essere umano moderno rispecchia la tipica posizione abbassata del braccio.

12/04/2023

Membrana Sinoviale

La membrana sinoviale è una sottile membrana di tessuto connettivo specializzato, presente nelle articolazioni, che riveste internamente la capsula articolare e la parte articolare dell'osso. È a contatto diretto con la membrana fibrosa sulla superficie esterna e con il liquido sinoviale sulla superficie interna. Sulla superficie del tessuto a contatto con il liquido sinoviale sono presenti molti macrofagi che hanno la funzione di proteggere il liquido sinoviale rimuovendo i detriti derivati da usura o lacerazioni.

Il termine sinoviale deriva dal latino che significa "uovo". Paracelso nel coniare questo termine si ispirò alla somiglianza del liquido sinoviale col bianco d'uovo. L'intervento chirurgico che consiste nell'asportazione della membrana sinoviale è noto come sinoviectomia.

ANATOMIA

La membrana sinoviale è formata da uno strato di cellule endoteliali poste su un tessuto connettivo fibroso. Riveste anche i legamenti interarticolari e i tendini.

Contiene la sinovia, un liquido filamentoso, prodotto in parte dalla membrana stessa, che serve a lubrificare le articolazioni, mentre le frange sinoviali sono delle pieghe formate dalla membrana nelle articolazioni.

STRUTTURA

La membrana sinoviale è una lamina posta sul versante interno della cavità diartroidale e che si proietta verso la porzione più interna della cavità e poggia sulla parte più interna della capsula. Ha aspetto villiforme, non liscio. Riveste tutta la superficie interna della cavità articolare che non è rivestita dalla cartilagine articolare.

Si compone di 3 strati, dal più interno al più esterno:

• intimale, costituito da due tipi cellulari diversi detti sinoviociti. Un tipo cellulare presenta un reticolo endoplasmatico rugoso molto sviluppato ed è una cellula secretiva; l'altro tipo cellulare invece è ricco di mitocondri e vacuoli e presenta delle estroflessioni citoplasmatiche; a queste cellule hanno la funzione di fagocitare i detriti. Inoltre tra queste cellule non si stabiliscono ponti o giunzioni intercellulari, quindi non sono saldate tra loro. Avremo quindi cellule dette di tipo A o M (macrofagiche) e di tipo B (secretrici, simili a fibroblasti). Le cellule secretrici secernono proteine nel liquido sinoviale.

• sub-intimale, in cui si hanno fibre connettivali a larga maglia, quindi connettivo lasso. È ricco di vasi sanguiferi che servono alla produzione del liquido sinoviale.

• sub-sinoviale, ancora più ricco di vasi sanguiferi rispetto allo strato sub-intimale che prende contatto dalla membrana sinoviale.

LIQUIDO SINOVIALE

Il liquido sinoviale è un fluido bianco, limpido, visco-elastico, simile all'albume d'uovo. È un dializzato del plasma, ovvero un trasudato per differenza di pressione (osmotica, oncotica e idrostatica) tra i capillari e l'interstizio. È ricco di acido ialuronico e altri GAG e deve la sua viscosità alla glicoproteina mucina. Ha 3 funzioni: dissipa il calore, lubrifica i capi articolari e nutre la cartilagine. Il versamento e il riassorbimento della sinovia avviene a livello dei villi sinoviali.

PATOLOGIE

In caso di traumi alle articolazioni si può assistere ad un eccessivo accumulo di liquido sinoviale, che comporta tumefazione e dolore.

In questi casi se si tratta di un aumento di acqua all'interno della cavità articolare si parla di idrarto mentre se è presente anche del sangue allora si parla di emartro.

Le patologie infiammatorie della membrana sinoviale sono genericamente indicate come sinovite. Una dei maggiori esiti di queste infiammazioni è l'artrite reumatoide,ma può verificarsi anche in altre condizioni quali l'osteoartrite e la febbre del fiume Ross.[5] Nella sinovite villonodulare pigmentosa vi è invece una proliferazione tumorale o pseudo-tale degli elementi cellulari della membrana sinoviale.

Il tumore maligno che interesse la cellule mesenchimali che compongono la membrana sinoviale è detto sarcoma sinoviale.

05/04/2023

Artrosi dell’anca: fisioterapia o chirurgia?

La Coxartrosi, o artrosi dell’anca, è una patologia caratterizzata dalla degenerazione della cartilagine articolare, associata a modificazione delle componenti ossee, capsulari e sinoviali. E’ un disturbo molto frequente, dovuto all’usura dell’articolazione, e colpisce più frequentemente il sesso femminile, soprattutto le donne di mezza età, dopo la menopausa ( in correlazione alla riduzione del livello di estrogeni che svolgono una azione protettiva).

La familiarità è un fattore di rischio importante. L’artrosi dell’anca può essere definita primitiva se colpisce articolazioni apparentemente integre, o secondaria a patologie articolari come la lussazione congenita dell’anca o fratture.

Il paziente affetto da coxartrosi lamenta tipicamente dolore inguinale, maggiore al mattino, che tende ad attenuarsi con il movimento, per poi riaccendersi dopo una passeggiata o dopo la salita delle scale. I pazienti lamentano inoltre difficoltà in alcuni movimenti specifici, tipicamente dicono di fare fatica ad allacciarsi le scarpe.

La camminata dei pazienti affetti da artrosi dell’anca è generalmente claudicante poichè, sentendo dolore, il paziente riduce il carico sull’arto dolente, accentuando la zoppia di fuga.

All’esame obiettivo lo specialista riscontrerà una tipica limitazione dell’anca nei movimenti di flessione ed intra-extrarotazione, associata a dolore inguinale esacerbato anche dalla mobilizzazione passiva ai massimi gradi. Negli stadi avanzati i pazienti presentano anche un’ipotrofia dell’arto inferiore dolente.

La radiografia è l’indagine strumentale d’elezione per poter valutare la gravità dell’artrosi.

Sarà lo specialista a valutare la possibilità di intraprendere un percorso conservativo, prescrivendo dei cicli di fisioterapia, oppure chiururgico, attraverso una sostituzione dell’articolazione con un’artroprotesi. La fisioterapia diventa dunque una risorsa fondamentale sia nel trattamento conservativo che nel pre e post-chirurgico, poichè consente di lavorare sul mantenimento e/o il recupero dell’articolarità, sul rinforzo dell’arto inferiore indebolito dal ridotto uso e sull’allenamento alla corretta deambulazione.

Le terapie strumentali (TENS, IONOFORESI, TECAR, LASER , ULTRASUONO) consentono inoltre di attenuare la sintomatologia dolorosa. Molto spesso può essere utile associare un massaggio di gluteo e coscia per decontrarre la muscolatura dell’arto costretta a lavorare in maniera scorretta per limitare il dolore.

Anche l’idrokinesiterapia (fisioterapia in acqua) è molto utile nel trattamento conservativo e nel pre chirurgico. La rieducazione in acqua puo’ poi essere continuata anche dopo qualche settimana dall’intervento di protesi quando la ferita chirurgica si è rimarginata, previa valutazione medica.

Nelle artrosi di stadio più avanzato la fisioterapia rappresenta dunque, nella maggior parte dei casi un valido supporto alla chirurgia, consentendo al paziente di arrivare all’intervento chirurgico con una preparazione fisica ottimale.

Consente inoltre un recupero molto piu’ rapido nel post-chirurgico, evitando che il paziente assuma atteggiamento scorretti che potrebbero portare ad un insuccesso dell’intervento a lungo termine.

Nelle forme più gravi la fisioterapia non può dunque sostituire la chirurgia, ma affiancarla e completarla.

Nei pazienti più giovani e nelle artrosi in fase iniziale invece consente di ritardare il più possibile l’intervento chirurgico e al contempo di preparare al meglio le strutture muscolo-tendinee, con un conseguente più rapido recupero dopo l’intervento.

30/03/2023

Borsa Seriosa

Con il termine borsa sierosa (definita anche borsa sinoviale o borsa mucosa) in anatomia si intende una piccola sacca contenente del liquido viscoso detto liquido sinoviale, rivestita da una membrana sinoviale. Si forma nelle sedi in cui un tendine o un legamento sfregano contro un altro tessuto, e la sua funzione è proprio quella di ridurre l'attrito e di attutire gli urti. Le borse contengono fluido sinoviale e si ritrovano in prossimità delle più importanti articolazioni del corpo.

ETIMOLOGIA

Il termine borsa deriva dal latino tardo bŭrsa, che a sua volta deriva dal greco βύρσα ossia pelle, e sta per contenitore.

TIPI

Esistono vari tipi di borsa: avventizia, sottocutanea, sinoviale, interlegamentosa, sottomuscolare, sottofasciale.

• Borse sottocutanee: si trovano tra la cute e la superficie di quelle ossa che non vengono ad essere ricoperte da muscoli (ad esempio la borsa olecranica del gomito, la borsa prerotulea del ginocchio).

• Borse muscolari: interposte tra i muscoli che scorrono uno sopra l'altro.

• Borse tendinee: tra i tendini e le ossa sottostanti.

Le borse muscolari e tendinee vengono dette "borse profonde" in contrapposizione alle borse sottocutanee, tipiche "borse superficiali". Talvolta le borse profonde sono anche chiamate guaine sierose.
Quando qualsiasi superficie del corpo è sottoposta a sollecitazioni ripetute, una borsa avventizia tende a svilupparsi in tale zona. Infatti va tenuto presente che mentre alcune borse sono identificabili in tutti gli individui, altre si formano solo secondariamente a seguito di eventi traumatici o patologici, spesso di tipo professionale e legati a microtraumi.

FUNZIONE

Lo scopo principale delle borse è quello di proteggere le strutture fra le quali sono interposte. Inoltre determinano una migliore distribuzione del carico e delle sollecitazioni alle quali vengono sottoposte le strutture della articolazione.

IMMUNITÀ

La sinovia non è irrorata dal sangue. Per tale motivo la sua immunità dipende da un processo particolare, così come accade per il fluido sieroso dell'occhio

PATOLOGIA

L'infezione o l'irritazione di una borsa conduce ad una borsite cioè ad una infiammazione della borsa. Genericamente il termine per indicare una malattia della borse è "borsopatia". Quando la borsa si infiamma, anche a seguito di microtraumi sportivi, si ha la vera e propria borsite. La borsite può essere, "sierosa" quando, nello stadio iniziale dell'infiammazione, vi è una forte presenza di liquido e "secca" quando, in uno stadio più avanzato della malattia, il liquido si assorbe facilitando l'attrito osseo.

27/03/2023

Il dolore: cosa succede a livello cerebrale?

LE AREE CEREBRALI COINVOLTE NELL'ELABORAZIONE DELLO STIMOLO DOLOROSO VARIANO A SECONDA DELLA DURATA DEL DOLORE E DELL'ANTICIPAZIONE DELLO STIMOLO STESSO.

Quando il dolore percepito è di breve durata, lo stimolo viene elaborato a livello delle aree sensoriali mentre, quando tende a prolungarsi nel tempo, anche solo di qualche minuto, sembrerebbe che l’attività cerebrale sottostante a tale processo coinvolga le aree deputate all’ elaborazione delle informazioni emotive.

Il dolore rappresenta il mezzo attraverso cui l’organismo ci segnala che c’è qualcosa che non va, che siamo di fronte ad un potenziale problema. Sebbene si tratti di un importante campanello d’allarme, quando tale esperienza si protrae nel tempo, mantenendosi continua ed intensa, può trasformarsi in una vera e propria malattia.

Alcuni ricercatori della Technische Universität München (TUM) si sono dedicati allo studio di tale problematica, cercando di fare chiarezza sui meccanismi sottesi all’esperienza di dolore cronico e sulle differenze che la caratterizzano rispetto a quelle forme di dolore che mantengono un valore adattivo.

Da questo studio è emerso in modo particolare una differenza a livello delle aree cerebrali che risultano attivate nelle differenti esperienze dolorose. Quando il dolore percepito è di breve durata, lo stimolo viene elaborato a livello delle aree sensoriali mentre, quando tende a prolungarsi nel tempo, anche solo di qualche minuto, sembrerebbe che l’attività cerebrale sottostante a tale processo coinvolga le aree deputate all’elaborazione delle informazioni emotive.

Scopo dello studio è stato quello di indagare in che modo la durata del dolore influenzi l’attività cerebrale e come possa intervenire su tale meccanismo l’attività di un placebo. Pertanto, ai 41 soggetti che hanno preso parte allo studio è stato chiesto di indossare una cuffia con 64 elettrodi al fine di monitorare il livello di attivazione delle diverse aree nel corso dell’esperimento. Ciascuno di essi è stato poi sottoposto per un periodo di circa 10 minuti a stimoli dolorosi di diversa intensità sul dorso di una mano, mentre con l’altra mano doveva indicare con un cursore il grado di dolore percepito su di una scala da 1 a 100.

I risultati ottenuti hanno messo in evidenza come in effetti, nonostante lo stimolo doloroso avesse una durata di soli 10 minuti il fatto che esso fosse duraturo nel tempo determinava non soltanto l’attivazione delle aree sensoriali ma anche di quelle deputate all’ elaborazione dei processi emotivi.

In una seconda fase dell’esperimento è stato dimostrato come non sia solo la durata dell’esperienza dolorosa ad influenzare la percezione di un particolare stimolo, ma anche un’anticipazione dello stimolo stesso.

Durante questa fase, 20 soggetti appartenenti al campione oggetto di studio sono stati sottoposti ad una doppia stimolazione dolorosa sempre sul dorso di una mano ed è stato poi chiesto loro di esprimere verbalmente il grado di intensità percepito.

In seguito all’applicazione di due tipi di creme di cui una veniva presentata come in grado di alleviare il dolore, veniva chiesto loro di valutare nuovamente il dolore percepito. Sebbene nessuna di queste due creme contenesse una sostanza attiva, i soggetti valutavano il dolore sull’ area della pelle su cui era stata applicata la crema che presumibilmente era in grado di alleviare il dolore come effettivamente inferiore rispetto a quello percepito sull’ altra area della pelle.

Afferma Markus Ploner, autore dello studio:

“I nostri risultati mostrano come i nostri processi cerebrali siano differenti anche di fronte ad uno stesso stimolo doloroso. Una mappatura sistematica e una migliore comprensione di questo complesso fenomeno neurologico del dolore nel cervello è un grande cambiamento, ma è assolutamente essenziale per migliorare il trattamento terapeutico di questo tipo di pazienti”.

ARTICOLO CONSIGLIATO:

Dolore cronico, qualità del sonno e attività fisica – Psicologia

BIBLIOGRAFIA:

• Schulz, E., May, E.S., Postorino, M., Tiemann, L., Nickel, M.M., Witkovsky, V., Schmidt, P. Gross, J. & Ploner, M. (2015). Prefrontal gamma oscillations encode tonic pain in humans, Cerebral Cortex. DOI: 10.1093/cercor/bhv043

• Tiemann, L., May, E.S., Postorino, M., Schulz, E., Nickel, M.M., Bingel, U. & Ploner, M. (2015). Differential neurophysiological correlates of bottom-up and top-down modulations of pain. Pain, 156(2):289-96. DOI: 10.1097/01.j.pain.0000460309.94442.44

Argomento dell'articolo: Neuroscienze

Si parla di: Dolore, Neuropsicologia

Scritto da: Laura Stefanoni

Sono citati nel testo: Ploner Markus

Università e centri di ricerca: Technische Universität München

Categorie: Flash News
Per saperne di più:

Le aree cerebrali coinvolte nell'elaborazione dello stimolo doloroso variano a seconda della durata del dolore e dell'anticipazione dello stimolo stesso.

22/03/2023

Sindrome dello spazio quadrilatero della spalla

La Sindrome dello Spazio Quadrilatero della spalla (QSS) è una patologia appartenente al gruppo: “Spalla Neurologica”. S’intende con questo termine, quelle patologie che sono riconducibili al tessuto nervoso quale causa primaria. In questo caso è il Nervo Ascellare (NA) a essere interessato poiché compresso nella regione posteriore della spalla quando scorre in un’area anatomica: lo “spazio quadrilatero”.

Il nervo ascellare, chiamato anche nervo circonflesso, è un nervo che origina dalla corda posteriore del plesso brachiale dalle radici C6-C7. E’ ritenuto un nervo periferico e misto poiché la parte motoria innerva il muscolo piccolo rotondo e il muscolo deltoide mentre la parte sensitiva innerva la cute che ricopre il deltoide e la regione superiore della faccia laterale del braccio e l’articolazione gleno/omerale.

Dopo che si è staccato dalla corda, in cavità ascellare, il nervo attraversa il quadrilatero di Velpeau per raggiungere la loggia posteriore del braccio. In questo spazio decorrono due importanti elementi anatomici che sono: il nervo ascellare e l’arteria circonflessa.

Con il termine di Spazio Quadrilatero s’intende proprio questa regione anatomica delimitata da:

1. Lato superiore: piccolo rotondo

2. Lato inferiore: grande rotondo

3. Lato mediale: capo lungo del tricipite

4. Lato laterale: parte mediale del collo dell’omero.

EZIOPATOGENESI

La QSS si verifica, solitamente, in giovani adulti atletici di età compresa tra i 25 e 35 anni privi di una storia di trauma significativo. La compressione del nervo ascellare è la causa principale e può essere statica o dinamica. Tale compressione può dipendere da molte cause ma alcune condizioni assumono carattere predisponente. Tra queste sono da considerare:

1. Stress meccanico ripetitivo o un uso eccessivo dell’articolazione della spalla

2. Alcuni sport come il lancio e il nuoto.

3. Presenza di bande fibrose atipiche nello spazio

4. Ematomi e tumori (molto raramente)

5. Cisti paralabrale glenoidea del polo inferiore

Quest’ultima si forma quale conseguenza di una frattura del labbro glenoideo della scapola. La genesi della cisti è quasi simile alla cisti meniscale del ginocchio. La lesione del labbro glenoideo determina l’estrusione del liquido sinoviale articolare nei tessuti adiacenti attraverso la frattura labbro-capsulare. E’ molto frequente negli atleti.

Altre condizioni sono:

1. Indossare uno zaino molto pesante (anche come lesione acuta)

2. Cattivo uso delle stampelle ascellari

3. La lussazione di spalla (come causa traumatica)

In quest’ultimo caso, è interessante notare che la QSS può insorgere con una percentuale anche piuttosto alta, dipendente dal tipo di lussazione. Una lussazione posteriore, ad esempio, espone a un maggior rischio rispetto a una lussazione anteriore.

Infine, non bisogna sottovalutare che anche i bambini, avviati sin dalla tenera età a sport stressanti l’articolazione della spalla, possono sviluppare un rischio maggiore della sindrome dello spazio quadrilatero. Per tale motivo non bisogna astenersi a una chiara informazione educazionale genitoriale.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia non è caratteristica bensì molto variabile. Questo sia perché ci sono vari gradi di lesione nervosa sia perché le cause possono essere diverse. I sintomi, pertanto, possono confondersi con altri. E’ proprio per questo motivo che la diagnosi risulta complessa in considerazione del fatto che la patologia è priva di una espressione specifica dei sintomi. Il dolore, tuttavia, assume una parte rilevante con caratteristiche cliniche di un dolore sordo intermittente localizzato nella regione posteriore e laterale della spalla esacerbato da un’abduzione attiva e una rotazione esterna dell’omero.

Interessante è la percezione di dolore che spesso si rileva alla digitopressione sul punto d’inserimento del piccolo rotondo sull’omero e/o sullo spazio quadrilatero.

Non è difficile notare anche un’ipomiotrofia o l’atrofia del piccolo rotondo e del deltoide. In definitiva la sintomatologia può essere così riassunta:

• ­Dolore e parestesie della regione laterale della spalla e/o della regione posterosuperiore del braccio

• Dolore ingravescente nell’abduzione e rotazione esterno

• Dolore ingravescente al movimento del braccio sopra la testa

• Percezione di dolore alla pressione sullo spazio quadrilatero

• Percezione di vago dolore alla spalla

• Intorpidimento o formicolio al braccio

• Debolezza e instabilità di spalla

E’ bene ricordare che i sintomi derivano esclusivamente dalla compressione e/o lesione del nervo ascellare, non dall’occlusione dell’arteria circonflessa omerale.

DIAGNOSI

La diagnosi di QSS non è facile. Per questo motivo può capitare che alcuni pazienti, affetti da questa particolare patologia, siano spesso trattati per altre condizioni prima di giungere alla diagnosi precisa. Tale condizione può complicare ulteriormente il quadro clinico. In caso di sospetto di QSS è consigliabile seguire l’iter classico di ogni studio in tal senso e cioè:

• Raccolta della storia anamnestica

• Esame clinico completo

Valutazione delle indagini strumentali

A – L’indagine e lo studio della storia clinica della patologia sono indefettibili poiché procureranno importanti notizie in merito all’attività lavorativa, quella sportiva, su possibili malattie concomitanti e su eventuali lesioni traumatiche pregresse. La ricerca di sport praticati in passato e/o recenti deve essere particolarmente orientata riguardo quelli stressanti la spalla cercando di cogliere traumi o microtraumi passati inosservati.

B – L’esame clinico è altrettanto fondamentale sia per l’acquisizione di tutti i test specifici per la spalla compreso il ROM (range of motion) sia per una prima indagine di tipo neurologico indirizzata alla ricerca della sensibilità, riflessi, percezione del dolore e tale esplorazione sarà effettuata soprattutto sulle zone di distribuzione del nervo ascellare.

Può anche essere riconosciuto una certa debolezza e instabilità gleno omerale confondendo e minando una precisa diagnosi giacché la sintomatologia simula altre patologie. Può capitare anche che la sindrome dello spazio quadrilatero sia scambiata per una lesione della cuffia dei rotatori.

C – La valutazione delle indagini strumentali è imprescindibile per stabilire una diagnosi precisa. Le indagini strumentali maggiormente consigliate sono:

Elettromioneurografia (EMNG): è un’indagine neurofisiologica che è utilizzata per studiare il sistema nervoso periferico dal punto di vista funzionale; attraverso questo esame si può individuare esattamente il livello di danno nervoso e la sede di origine della compressione.

Risonanza Magnetica (RM): è un’indagine che non utilizza i raggi x bensì le onde magnetiche e consente una precisa identificazione di eventuale ipomiotrofia delle strutture muscolari in particolare del piccolo rotondo e del deltoide; è possibile identificare anche un’atrofia con degenerazione grassa del muscolo piccolo rotondo e/o coinvolgimento del muscolo deltoide. La RM potrà mostrare anche la presenza di cisti paralabrali del polo inferiore associato a una lesione del labbro.

Angio-TC (ATC): è un’indagine che utilizza i raggi x speciali e richiede l’utilizzo del mezzo di contrasto che viene iniettato in vena; tale metodica consente di identificare problemi a carico degli elementi vascolari situati nello spazio quadrilatero.

Test della lidocaina: è un’indagine utilizzata da alcuni specialisti che consiste in un blocco anestetico del nervo ascellare; dopo aver costatato che l’anestesia è avvenuta, il test consiste nell’appurare che il dolore è scomparso in modo che si possa stabilire con certezza che era proprio il nervo ascellare a causare i sintomi.

TERAPIA

La terapia può essere di tipo conservativo o chirurgico non disgiunta da una terapia riabilitativa adeguata.

Terapia conservativa

Occorre considerare che la lesione più frequente che capita sia una “neuroprassia”. Questa è una forma lieve di lesione del nervo ascellare poiché il danno anatomico è delimitato al solo rivestimento mielinico delle cellule di Schwann mentre l’assone e le altre guaine del nervo sono preservate. Tale lesione, tuttavia, produce una perdita della funzione di conduzione nervosa del nervo dovuta sia a compressione sia a contusione con conseguente paralisi incompleta e reversibile. Per tale motivo, solitamente, trascorso un periodo variabile dalla lesione, la guarigione è completa. Dal punto di vista clinico e strumentale risulta che la conduzione nervosa è rallentata o assente sia prossimalmente sia distalmente alla lesione.

Il pieno recupero della funzione avviene, di solito, entro settimane o mesi dal trauma. Sono questi i casi di QSS in cui il nervo recupera completamente permettendo la scelta di un trattamento non chirurgico.

Le indicazioni terapeutiche da consigliare sono:

1. ­ Riposo assoluto della spalla

2. ­ Sospensione da qualsiasi attività sportiva

3. ­ Utilizzo di farmaci tipo FANS

Terapia chirurgica

La QSS ha un’evoluzione positiva, guarendo spontaneamente. Se non si apprezza nessun miglioramento dopo sei settimane di terapia conservativa, la proposta d’intervento chirurgico può essere l’unica scelta possibile.

La causa principale di compressione del nervo ascellare nello spazio quadrilatero è, di solito, un’anomala formazione di bande di tessuto fibroso. L’intervento chirurgico consiste proprio nel tagliare e rimuovere queste bande fibrose. Tale intervento è chiamato “decompressione del nervo ascellare” e i risultati sono eccellenti.

In quei casi più gravi di QSS, secondari a traumi ad alta energia o iatrogeni, che procurano una grave lesione del nervo ascellare fino alla “neurotmesi”, caratterizzata dalla completa distruzione del tronco nervoso con impossibilità di ricrescita, la parte lesionata del nervo ascellare deve essere riparata con sostituzione di un altro nervo e tale intervento è chiamato “innesto nervoso”.

Le vie di accesso chirurgico possono essere:

• ­ Chirurgia aperta

• ­ Chirurgia artroscopica

La prima è preferita in tutti quei casi che richiedono una visione ampia dello spazio quadrilatero. Il chirurgo farà una piccola incisone cutanea nella parte posteriore della spalla. E’ indicata soprattutto quando è richiesto l’innesto nervoso e, contemporaneamente, è rimossa la parte del nervo malato. Questa via è preferita anche per la decompressione chirurgica a causa della presenza di tessuto fibroso e per il distacco del piccolo rotondo. L’intervento piò essere fatto in regime di Day Surgery.

La via artroscopica, invece, può essere utilizzata per l’asportazione della cisti paralabrale con riparazione della lacerazione del labbro glenoideo associato.

In entrambi i casi, se il trattamento è stato condotto in maniera appropriata, il pieno recupero dovrebbe tradursi in un periodo di tempo compreso tra i 3 e i 6 mesi .

RIABILITAZIONE

Riabilitazione senza intervento chirurgico

La fisioterapia, associata anche a un buon recupero della postura, è importante al fine di ripristinare il ROM (range of motion) della spalla. Nel periodo inziale è da consigliare l’interruzione di sport overhead. Alcuni raccomandano la stimolazione muscolare elettrica (EMS) in quei casi dove si apprezza una certa debolezza muscolare, ipomiotrofia o atrofia. Lo scopo è di migliorare la ripresa della forza muscolare e ridurre l’atrofia muscolare. Questo tipo di terapia è comoda poiché può essere effettuata a casa con apparecchiature domestiche.

Dopo circa quattro settimane, si può essere in grado di fare più esercizio fisico da soli. Di solito da sei settimane, esercizi specifici per il vostro sport sono introdotti. Nella maggior parte dei casi, ci si può aspettare di essere senza dolore, hanno gamma completa di movimento, e di essere in grado di riprendere l’attività in 12 settimane.

Ritorno allo sport varia. Il medico può decidere di avere l’EMG ripetuto mensile per vedere se il nervo ascellare sta migliorando. Miglioramento della EMG dovrebbe essere visto. Vicino pieno recupero della forza muscolare deltoide è consigliato prima del ritorno al vostro sport. La maggior parte del tempo, la cura conservativa come la terapia fisica è tutto ciò che è necessario. Ritorna alla attività è l’obiettivo del trattamento. Raramente è un intervento chirurgico necessario.

Riabilitazione dopo intervento chirurgico

Questo tipo di riabilitazione è contraddistinto da tre fasi:

1. Fase I: dura circa quattro settimane. In questo periodo lo scopo principale è quello di contenimento del dolore e graduale recupero dei movimenti della spalla. Questi movimenti devono essere molto delicati poiché bisogna consentire che il tessuto cicatriziale si formi nei tempi e modi dovuti senza stress meccanici che potrebbero inficiare il risultato dell’intervento.

2. Fase II: anche questa fase dura circa due-tre settimane. Lo scopo è di un rinforzo muscolare graduale di tutta la muscolatura del cingolo scapolo omerale. Viene concesso di camminare su un tapis roulant,

3. Fase III: questa fase può avere una durata variabile subordinata al giudizio dello specialista che deve ottenere il raggiungimento completo del recupero di tutte le attività funzionali, compreso lo sport.

Sia nella riabilitazione non chirurgica che in quella chirurgica è consigliabile monitorare il recupero del nervo attraverso l’esecuzione dell’EMG (elettromiografia). Questo è un esame strumentale molto importante per valutare lo stato del nervo ascellare e i segnali di recupero soprattutto quando il paziente è stato sottoposto a innesto nervoso. Può essere effettuato ogni quattro settimane in modo da osservare ogni minimo segno di miglioramento.