20/03/2022
Strabismo
QUANDO L’OCCHIO E’ DEVIATO
Lo strabismo identifica un gruppo eterogeneo di affezioni accomunate da una deviazione degli assi visivi tale da comportare l’insorgenza di percezioni sensoriali aberranti quali diplopia e confusione con conseguente perdita della visione binoculare. Quest’ ultima rappresenta una facoltà sensoriale che permette di percepire come unica le due immagini di uno stesso oggetto che cadono su punti retinici corrispondenti. Nel caso in cui vi sia uno strabismo, a causa della deviazione degli assi visivi, le immagini dei due occhi cadranno su punti retinici differenti, il meccanismo della fusione dell’immagine a livello cerebrale sarà compromesso con conseguente comparsa di diplopia e confusione. Tale disagio percettivo conduce all’attivazione di meccanismi di adattamento sensoriali e motori; tra i primi vi è la soppressione (ossia una delle due immagini retiniche viene eliminata a livello cerebrale con comparsa di ambliopia o occhio pigro) o la corrispondenza retinica anomala (un adeguamento soggettivo del paziente alla deviazione strabica che permette di mantenere una grossolana visione binoculare), per quanto riguarda invece i meccanismi motori si manifestano posizioni anomale del capo (rotazione, inclinazione etc.) al fine di preservare la visione binoculare e che risultano molto più evidenti nel bambino rispetto all’adulto per la maggior plasticità neuronale di cui è dotato. Da un punto di vista epidemiologico lo strabismo è molto frequente nei bambini mentre negli adulti di solito risulta secondario a paresi o paralisi dei muscoli oculari estrinseci. Considerando l’eziopatogenesi, l’insorgenza dello strabismo può essere dovuta ad impedimenti ottici (difetti refrattivi elevati, anisometropie, opacità corneali o lenticolari congenite), impedimenti sensoriali neurogeni (lesioni delle vie ottiche, dei nervi oculomotori, delle aree corticali) ed impedimenti motori sia statici come le disostosi cranio-faciali, sia cinetici come le alterazioni del rapporto accomodazione-convergenza. Inoltre nello strabismo è considerata anche una componente ereditaria la cui modalità di trasmissione non è ancora nota.
Per quanto riguarda la classificazione, si distingue uno strabismo manifesto o eterotropia in cui la deviazione degli assi visivi è ben visibile in qualsiasi condizione e uno strabismo latente o eteroforia in cui la deviazione oculare viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione e diventa evidente solo quando quest’ultima viene interrotta (copertura dell’occhio normale) o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere (ad esempio quando è stanco).
In base poi alla direzione della deviazione, è possibile distinguere uno strabismo convergente, divergente e verticale; più precisamente si parla di: esoforia, esotropia (strabismo convergente latente e manifesto) quando l’occhio deviante ruota verso l’interno, exoforia- exotropia (strabismo divergente latente e manifesto) quando l’ occhio deviante ruota verso l’ esterno, iperforia- ipertropia (strabismo verticale latente e manifesto) quando l’ occhio deviante ruota verso l’ alto, ipoforia- ipotropia (strabismo verticale latente e manifesto) quando l’occhio deviante ruota verso il basso.
È possibile ulteriormente distinguere lo strabismo in costante e alternante in base all’occhio dominante: lo strabismo costante monoculare, destro o sinistro si verifica quando la deviazione riguarda sempre lo stesso occhio, lo strabismo alternante quando invece la deviazione avviane ora a carico di un occhio ed ora a carico dell’ altro; considerando poi la continuità della manifestazione della deviazione si distingue uno strabismo costante, quando la deviazione è sempre presente ed intermittente quando la deviazione è saltuaria.
Inoltre, in base alla costanza dell’angolo di deviazione è possibile classificare lo strabismo in concomitante ed incomitante (paralitico). Lo strabismo concomitante è caratterizzato dalla deviazione degli assi visivi senza alterazioni dei movimenti oculari, cioè l’angolo di deviazione rimane costante nelle diverse posizioni di sguardo, contrariamente allo strabismo paralitico.
A seconda del senso della deviazione lo strabismo concomitante viene poi ulteriormente distinto in strabismo convergente (è la forma più frequente costituendo circa l’80% degli strabismi), divergente (costituisce il 20% delle forme ed è più frequente nel sesso femminile) e verticale (meno comune). Lo strabismo incomitante o paralitico, invece, è caratterizzato da una deviazione degli assi visivi con alterazioni dei movimenti oculari ed è di solito dovuto ad inefficienza di un muscolo oculare estrinseco in seguito a lesione infiammatoria, neoplastica o traumatica.
Da un punto di vista sintomatologico, nello strabismo latente (eteroforia) viene mantenuta la visione binoculare, tuttavia lo sforzo che viene effettuato per mantenere la fusione conduce ad insorgenza di cefalea, stanchezza visiva (che si accentua nella visione da vicino), bruciore, fotofobia e talvolta inclinazione del capo; nello strabismo incomitante o paralitico si manifesta principalmente diplopia spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa dal lato opposto mentre lo strabismo concomitante non dà particolari sintomi in quanto il soggetto tende ad eliminare l’immagine dell’occhio deviato mediante la soppressione.
Per quanto riguarda la diagnosi essa si basa sulla raccolta di dati anamnestici atti ad appurare l’età d’insorgenza, la sintomatologia clinica riferita dal paziente, l’eventuale posizione deviata del capo, eventuali traumi, malattie neurologiche, paralisi cerebrali infantili e l’eventuale presenza di strabismo in consanguinei, sullo studio della motilità oculare nelle nove posizioni di sguardo (duzioni/versioni), l’ osservazione dei riflessi corneali, mediante il test di Hirschberg che fornisce una stima approssimativa dell’angolo di uno strabismo manifesto e determinazione della presenza della deviazione mediante il “cover test” o test dello schermo, che permette di evidenziare uno strabismo latente.
Si procede poi all’esame della rifrazione e alla valutazione dell’acuità visiva: schiascopia in clcloplegia nei piccoli pazienti, autorefrattometria ed utilizzo di ottotipi per pazienti adulti. La valutazione dell’integrità della visione binoculare verrà effettuata grazie al test di Worth (mediante il principio dell’impossibilità di riconoscere una sorgente luminosa rossa o verde se si antepongono agli occhi vetri di colore complementare), oppure il test di Lang, che serve per individuare alterazioni della stereopsi mediante particolari tavole su cui il paziente deve riuscire ad individuare dei disegni che appaiono in rilievo.
Gli esami che invece consentono di valutare la presenza di diplopia sono il Test dello schermo di Hess o Test con “bacchette di Maddox”. Infine si effettua un esame del segmento anteriore e fondo oculare mediante biomicroscopia a lampada a fessura. Per quanto riguarda la terapia, nei bambini deve essere effettuato un trattamento medico il più precocemente possibile al fine di evitare l’insorgenza di ambliopia (occhio pigro). L’ambliopia strabica è infatti molto frequente ed è riscontrabile in circa il 50% degli strabismi con maggiore incidenza nelle esotropie rispetto alle exotropie, è monolaterale e a carico dell’occhio deviato e consegue al processo di soppressione, fenomeno che si verifica a livello corticale al fine di evitare l’insorgenza di diplopia e confusione in presenza di un occhio deviato.
L’acuità visiva è fortemente deficitaria e per poter porre diagnosi di ambliopia è necessario che l’acuità visiva differenziale fra i due occhi sia superiore a 2-3/10. Il trattamento medico prevede innanzitutto la correzione ottica completa del vizio di refrazione con lenti da portare a permanenza. In presenza di marcata ambliopia, il trattamento di elezione è l’occlusione oculare mediante bendaggio dell’occhio dominante, di durata variabile in base all’età del paziente. In alcuni casi, invece, è possibile effettuare un trattamento di “penalizzazione visiva” dell’occhio dominante mediante l’ utilizzo di lenti rispettivamente più forti o più deboli , oppure attraverso l’ instillazione monoculare di farmaci cicloplegici allo scopo di costringere l’occhio ambliope ad assumere la fissazione.
Negli adulti, invece, non vi è rischio di iposviluppo visivo, tuttavia può insorgere diplopia che, nella maggior parte dei casi, può essere risolta con una serie di interventi terapeutici i quali, graduati nel tempo, vanno dalla semplice occlusione dell'occhio deviato, all'uso di lenti prismatiche o all'utilizzo della tossina botulinica fino all’ intervento chirurgico. Quest’ultimo è da considerarsi come l’atto finale di un iter diagnostico-riabilitativo del paziente strabico che richiede una serie ripetuta di esami e di controlli e presenta un fine sia funzionale che estetico. Si distinguono in interventi volti ad indebolire l’azione del muscolo (recessione), o a rafforzarla (resezione).
La scelta del tipo e dell’entità dell’intervento dipende dalla valutazione della motilità oculare, dalle caratteristiche della deviazione e dall’entità della stessa.
SOI - Società oftalmologica Italiana
