16/10/2021
Nulla è più pericoloso di un’idea.
Se è l’unica che avete.
(Roger von Dech)
LA DIAGNOSI COSTRUTTIVISTA IN PSICOLOGIA CLINICA
(di Maria Armezzani)
“Fare una diagnosi” può significare molte cose diverse. Si può pensare alla diagnosi come a un processo che conduce a definire la patologia del paziente attraverso la rivelazione di sintomi o, nel caso di una diagnosi di personalità, come a una serie di operazioni finalizzate a individuare i “tratti” di una persona attraverso la registrazione dei suoi comportamenti.
Questo “fare” può essere guardato, però, anche come un dare senso alla realtà. Più che una valutazione della reale situazione del paziente, la diagnosi potrebbe essere un modo di dar vita a qualcosa che prima non c’era, una creazione di situazioni ed eventi, di cui lo psicologo potrebbe scoprirsi responsabile in prima persona.
Se la realtà è il prodotto del nostro modo di guardarla e di nominarla, il modo in cui guardiamo e nominiamo le persone contribuisce a produrre, piuttosto che a scoprire, la loro realtà.
I manuali come il DSM servono al professionista come base sicura per emettere diagnosi nel semplice confronto tra la constatazione di sintomi comportamentali e le classificazioni standard, condivise dalla comunità dei professionisti.
In questo modo si crede di compiere, come ripetutamente dichiarato dagli autori di tali manuali, un semplice atto descrittivo, una mera registrazione dei dati di fatto. Il lavoro del diagnosta consiste, in pratica, nell’includere o escludere la possibilità di appartenenza dei comportamenti del malato alla sindrome presa in considerazione.
Tuttavia, se si considera il linguaggio di tali manuali, diventa evidente che esso non è affatto imparziale. Quando, per esempio, come elemento essenziale per la diagnosi di “Episodio Depressivo Maggiore” si indica l’osservazione che “il soggetto può perdere la capacità di funzionare dal punto di vista sociale e lavorativo” (APA, 2000, p.381), si dà per scontato il valore di “funzionamento” delle persone; o quando come criterio della diagnosi di “Episodio Maniacale” si parla di “un’autostima ipertrofica” o di umore “anormalmente e persistentemente elevato” o di “eccessivo coinvolgimento in attività ludiche”(APA, 2000, p.388), è evidente il riferimento a una norma implicita.
Per questi ordini di motivi sono in molti a ritenere, e non da oggi, che “la diagnosi non ha un funzionamento neutrale, di semplice descrizione. Essa traduce un giudizio di principio. Comunica un deficit di valore” (Gergen, McNamee, 2000, p.337). Stanley e Ruskin (2002) sottolineano, inoltre, l’aspetto umiliante che può assumere il giudizio diagnostico per la persona, ma a questo proposito, già Jaspers (1913, p.472) aveva rivelato che “la classificazione e la determinazione della natura di un individuo significa una soluzione che, a rifletterci bene, è offensiva e interrompe la comunicazione”.
Il problema principale sollevato oggi da alcune prospettive è, tuttavia, di ordine diverso e riguarda la costruzione di “entità nosografiche” compiuta dalle operazioni diagnostiche.
Secondo Gergen (1994), “non c’è alcun modello di malattia a cui si attengano i professionisti; piuttosto, la concezione di malattia funziona in modo tale da connettere l’ambito professionale e quello culturale in una rete di attività che si sostengono mutualmente” (p.155).
Ciò che Gergen e, con lui, molti altri autori del costruzionismo sociale (Burr,1995; Newman e Holzman, 1996; Kutchins e Kirk, 1997) hanno messo in evidenza è il potere del linguaggio di generare significati che, proprio in quanto condivisi, diventano forme di realtà acquisite e date per scontate.
Basti pensare alla sorte di certe emozioni universalmente condivise come la paura, l’entusiasmo, la tristezza, non appena queste siano fagocitate da un certo linguaggio tecnico della psicologia o della psichiatria. La paura diventa “fobia”, l’entusiasmo “iperattività o ipomania”, la tristezza diventa “sintomo depressivo”, dove il termine di confronto è fornito da un ipotetico stato di adattamento alla realtà, impersonato da un altrettanto ipotetico individuo medio.
In questa “patologizzazione della vita quotidiana” (Burr e Butt, 2000), il potere del linguaggio professionale di creare realtà è visibile e ben noto; una volta che sia stata definita la cornice di tali realtà attraverso una puntuale elencazione di sintomi e circostanze non è difficile, per molte persone che attraversano le inevitabili difficoltà della vita, riconoscersi in quelle descrizioni e identificarsi con quella “patologia”.
Per questo Gergen, Hoffman e Anderson (1996) si chiedono se la diagnosi tradizionale non sia un “disastro”. Perché, una volta che una persona sia stata definita in qualche modo attraverso un’etichetta diagnostica, e una volta che si sia definita essa stessa – per un gioco di rimandi interpersonali – come “quella cosa” che l’etichetta definisce (“schizofrenico”, “borderline”, “depresso”, “mobbizzato”), perde la possibilità di costruirsi in altri modi e di trovare altre soluzioni alle circostanze che l’hanno imprigionato nel suo ruolo.
Le parole della diagnosi non solo esprimono, ma danno forma a ciò che si può sentire. Esse sono, dopotutto, i ‘termini degli esperti’, e diventano, quindi, il linguaggio d’elezione per capire o classificare le persone (inclusi noi stessi) nella vita quotidiana (Gergen,1996).
La diagnosi che, categorizzando, attribuisce un nome ai significati degli altri può essere anche vista come una forma di potere che si esercita, spesso inconsapevolmente, in nome della scienza.
L’”esperto” è autorizzato dalle convenzioni sociali e istituzionali a raccogliere informazioni sulle persone che si rivolgono a lui e a inserirle dentro mappe concettuali che prescrivono termini diagnostici predefiniti.
Alcune tipologie di categorizzazione del processo diagnostico possono però, ovviamente, anche rivelarsi uno strumento utile per alcuni scopi pratici; esse tendono a definire un campo di indagine scientifica, e in qualche caso possono essere la soluzione più adatta per sviluppare una prospettiva in modo preciso all’interno di un certo campo di pertinenza.
Quando, però, esse diventano “etichette”, cristallizzando al loro interno la soggettività ed il dinamismo dell’individuo, si dimostrano completamente sterili nell’indicare qualcosa di nuovo da cercare; conducono raramente alla sperimentazione e, nel momento stesso in cui assecondano l’ingenuità di chi si affida alle regole (per raggiungere appunto una diagnosi), bloccano la sua immaginazione.
Anche secondo lo psicologo statunitense George Kelly questo genere di ragionamento si basa sul presupposto, tipico della scienza naturalistica, di una realtà esterna da registrare, per cui “cerchiamo il significato delle parole negli oggetti di riferimento piuttosto che nei soggetti da cui originano”; così che noi “sentendo pronunciare una parola guardiamo a ciò di cui si parla, piuttosto che ascoltare la persona che la pronuncia”. Secondo lo psicologo costruttivista:
“Ogni volta che ci pare di sapere tutto ciò che c’è da sapere su qualcuno, questi sembra non avere più segreti e smette di essere fonte di sorprese. Ogni volta che attribuiamo una forma definita alla persona, creiamo un ostacolo alla sua trans-formazione. Rinunciando invece, fin dall’inizio, a determinare l’immagine dell’altro gli consentiamo di poter essere oltre ciò che vediamo di lui e di restare, per noi, un centro di attenzione”(1965, p.89).
Si tratta dello stesso fenomeno riferito da Frisch all’amore tra due persone:
“La nostra convinzione di conoscere l’altro è la fine dell’amore: in ogni caso, tuttavia, il rapporto di causa ed effetto è forse da porre in modo diverso da come saremmo tentati di fare; non è perché conosciamo l’altro che il nostro amore finisce ma viceversa: poiché il nostro amore è al termine, poiché ha esaurito la sua forza, è per questo che per noi la persona è finita. Così deve essere. Non c’è altra possibilità. Rifiutiamo alla persona la disponibilità a inoltrarsi in altre trasformazioni. Le neghiamo l’esigenza, propria di ogni vivente, di restare inconoscibile(…). Quando ci si fa un’immagine, allora è il disamore, il tradimento”(1950, p.50).
Commentando questo brano, Galli (1999) considera che l’atteggiamento opposto produce “effetti positivi in termini di sviluppo, trasformazione, novità di vita” e lo assimila, non a caso, al rispetto, così come è inteso nella prospettiva fenomenologica e come è stato efficacemente connotato da Metzger:
“Accostarsi alle cose con rispetto e amore (Ehrfurcht und Liebe) e riservare semmai il dubbio e la diffidenza verso le precomprensioni e i concetti con i quali si è tentato tradizionalmente di comprendere il mondo dei dati” (1971, p.15).
Per quanto il termine “amore” possa sembrare fuori luogo in un ambito strettamente professionale, e per quanto il richiamo al rispetto appaia superfluo a chi senta di osservare scrupolosamente le norme del codice deontologico, queste dimensioni accennano ai principi epistemologici delle scienze fenomenologiche, del modello Bioesistenzialista e del Costruttivismo psicologico.
Anche i biologi Maturana e Varela ne L’albero della conoscenza scrivono a questo proposito:
“…In questa etica il punto principale è che farsi veramente carico della struttura biologica e sociale dell’essere umano equivale a porre al centro la riflessione su cosa questi è capace di fare e che cosa lo distingue. Equivale a cercare le circostanze che permettano di prendere coscienza della situazione in cui si è – qualunque essa sia – e guardarla secondo una prospettiva più ampia, da una certa distanza…A questo atto di ampliamento del nostro dominio conoscitivo riflessivo, che implica sempre una nuova esperienza, possiamo giungere o perché i nostri ragionamenti sono rivolti verso di esso, oppure, e più direttamente, perché qualche circostanza ci porta a guardare l’altro come uno uguale a noi, in un atto che generalmente chiamiamo amore. Inoltre tutto ciò che ci permette di renderci conto che l’amore o, se non vogliamo usare una parola tanto forte, l’accettazione dell’altro da parte di qualcuno nella convivenza, è il fondamento biologico del fenomeno sociale: senza amore, senza accettazione dell’altro da parte di ciascuno, non c’è socializzazione, e senza socializzazione non c’è umanità. Qualunque cosa che distrugga o limiti l’accettazione dell’altro da parte di qualcuno, dalla competizione al possesso della verità, passando per la certezza ideologica, distrugge o limita colui che si dà il fenomeno sociale, e cioè l’essere umano, perché distrugge il processo biologico che lo genera. Cerchiamo di non cadere in equivoci, qui non stiamo facendo della morale, questa non è una predica sull’amore; stiamo solo mettendo in evidenza che biologicamente, senza amore, senza accettazione dell'altro, non c’è fenomeno sociale, e che se si convive lo stesso senza considerare questo problema, si vive ipocritamente l’indifferenza o la negazione attiva” (1999, p. 203).
Messe in parentesi le realtà oggettive, non resta che il confronto diretto con le altre presenze che implica, all’interno delle stesse opzioni scientifiche, la necessità di una riflessione etica.
Se, infatti, l’essere umano riscopre la sua presenza come prospettiva sul mondo, quel mondo è anche il correlato di tutte le altre prospettive che egli incontra; tutte le prospettive possibili smettono – nella coesistenza – di essere oggetti tra gli altri e appaiono come centri di significazione del suo stesso campo d’esperienza.
