08/10/2025
🟥Iperplasia duttale atipica B3
▶️Iperplasia duttale atipica -definizione-rischi-gestione-follow-up
▶️1. Definizione e inquadramento
Iperplasia duttale atipica (ADH, Atypical Ductal Hyperplasia) è una proliferazione anomala di cellule duttali nel tessuto mammario che presentano alcune caratteristiche atipiche ma non sufficienti per diagnosticare un carcinoma duttale in situ (DCIS).
▶️Nel sistema di classificazione delle biopsie mammarie, spesso si usa la classificazione “B-categorie” (B1 benigno, B2 lesione benigna, B3 lesione a potenziale maligno incerto, B4 sospetta, B5 maligna). ADH rientra tra le lesioni B3.
B3 implica che, pur avendo aspetti benigni al campione bioptico, la lesione può avere un rischio significativo di essere associata, nel tessuto circostante o dopo escissione, a lesioni maligne o pre-maligni (inclusi DCIS, in rari casi carcinoma invasivo).
2. Incidenza, rischio e classificazione
Le lesioni B3, tra cui ADH, FEA (flat epithelial atypia), ALH/LCIS (iperplasia lobulare atipica / carcinoma lobulare in situ), radial scar, papillomi, ecc., sono comuni nei programmi di screening mammografico e diagnostica senologica con tecniche più sensibili.
Uno studio che ha analizzato biopsie core-guided/ vacuum assisted ha riscontrato che le ADH rappresentano circa il 20-25% delle lesioni B3
Il rischio che una lesione diagnosticata come ADH in biot-opia (B3) si associ, all’esame definitivo (escissione), a carcinoma in situ o a carcinoma invasivo è variabile, ma non trascurabile: alcuni studi riportano che in circa il 20-30% dei casi possa emergere una lesione maligna – soprattutto DCIS; la probabilità di carcinoma invasivo è più bassa, ma presente.
3. Diagnosi
3.1 Tecniche diagnostiche
Biopsia con ago: core needle biopsy (in genere con aghi da calibro adeguato) o vacuum assisted biopsy (VAB/VAE). Il campionamento deve essere sufficientemente rappresentativo per valutare presenza di atipie, microcalcificazioni, caratteristiche istologiche che suggeriscano coinvolgimento più ampio.
Imaging: mammografia con valutazione di microcalcificazioni, ecografia, e talvolta risonanza magnetica per confermare estensione e caratteristiche.
3.2 Cosa si valuta nel referto istologico
Grado e tipo di atipia: lieve, moderato; se si trova una atipia focalizzata o diffusa.
Coinvolgimento o meno di microcalcificazioni intraduttali.
Margini del prelievo capitati dal campione bioptico. Se il campionamento non è completo, c’è rischio di “skip lesions” (aree di malignità non campionate).
4. Gestione terapeutica e clinica
Poiché ADH è una lesione a rischio non una neoplasia pienamente definita di carcinoma, la gestione richiede un bilanciamento attento tra evitare chirurgia eccessiva e non sottovalutare il rischio.
4.1 Opzioni
Strategia Quando è considerata Pro / Contro principali
Escissione chirurgica Se il campione bioptico suggerisce che la lesione non è stata completamente rimossa, o se ci sono microcalcificazioni residue non campionate, o caratteristiche istologiche di maggiore rischio. Pro: permette esame completo della lesione, verifica di eventuale carcinoma associato. Contro: intervento chirurgico, cicatrici, possibili complicanze.
Vacuum-assisted excision (VAE) In lesioni piccole (< ~15 mm), quando la VAE può rimuovere in modo adeguato tutto il tessuto sospetto, specialmente se non vi sono caratteristiche radiologiche o istologiche di elevato sospetto maligno. Meno invasiva della chirurgia “aperta”, meno cicatrici, tempi di recupero migliori, ma potrebbe non rimuovere tutto in lesioni grandi o con estensione non chiara.
Follow-up clinico-strumentale Quando la lesione è stata completamente asportata con margini liberi con VAE, o quando il rischio clinico istologico + radiologico è basso, o per scelta condivisa con la paziente. Controlli periodici con mammografia, ecografia, eventualmente RM. Pro: evita intervento non necessario, meno impatto sulla mammella. Contro: possibile ansia, rischio che una lesione maligna residua evolva se non identificata in tempo.
4.2 Fattori che influenzano la scelta terapeutica
Dimensioni della lesione (più è piccola più è fattibile una VAE).
Stabilità o cambiamenti al radiologico: numero/morfologia delle microcalcificazioni, eventuale crescita.
Esame istologico dettagliato: grado di atipia, presenza di calcificazioni, tipo di campionamento.
Familiarità per tumore al seno, mutazioni genetiche predisponenti (BRCA etc.).
Preferenza individuale della paziente: grado di accettazione del rischio, desiderio di evitare chirurgia.
5. Linee guida recenti e raccomandazioni
Le linee guida europee (EUSOMA, EUSOBI, ESP, ESSO) sul trattamento delle lesioni “uncertain malignant potential” (lesioni B3) raccomandano che ogni lesione B3 sia discussa in un team multidisciplinare.
Per lesioni B3 come ADH, se la VAB/VAE è possibile e la lesione è piccola e ben definita, la VAE può sostituire la chirurgia in casi selezionati.
Se dopo VAE persistono microcalcificazioni non completamente rimosse, si considera una escissione chirurgica.
6. Prognosi e rischio a lungo termine
La ADH aumenta il rischio futuro di tumore mammario (sia in situ che invasivo) rispetto alla popolazione generale, ma non tutte le ADH evolvono in carcinoma. È un fattore di rischio, non una diagnosi di cancro.
Il rischio cumulativo dipende da molti fattori: età, familiarità, densità del tessuto mammario, grado di atipia, completezza di escissione.
Il follow-up è importante: immagini seriali (mammografie, ecografie; RM può essere utile nei casi selezionati) con intervalli da definire in base al rischio.
7. FAQ utili
D: Se ho ADH B3, significa che ho già un cancro al seno?
R: No. ADH è una condizione benigna ma con aumento di rischio. In molti casi non è presente nessuna componente maligna. Tuttavia esiste la possibilità che, al momento dell’escissione o in studi successivi, si scopra una lesione maligna associata.
D: Ho una ADH piccola, posso evitare chirurgia?
R: In alcuni casi sì — se l’escissione percutanea (VAE) ha già rimosso tutta la lesione, se il campionamento è buono, se non ci sono microcalcificazioni residue, se il rischio clinico è basso, e se sei monitorata da vicino.
D: Ogni quanto dovrei fare controlli (immagini)?
R: Dipende dal profilo di rischio. Spesso si fa mammografia annuale, ecografia ogni 6-12 mesi, e valutazioni cliniche regolari. Se ci sono condizioni particolari (densità elevata, familiarità, fattori genetici), si può considerare anche RM mammaria.
D: Esistono opzioni di prevenzione?
R: Sì. Le misure includono modifiche dello stile di vita (esercizio fisico, dieta, limitazione dell’alcol), sorveglianza intensificata, e in alcuni casi, la chemioprevenzione (es. tamoxifene) può essere valutata con oncologi in donne ad alto rischio.
8. Caso clinico tipo – esempio di percorso
Per rendere più concreto, ecco un esempio tipo:
Donna 50 anni, screening mammografico evidenzia cluster di microcalcificazioni, mammografia + ecografia → core biopsy stereotassica → ADH, lesione da 10 mm, margini del campione non chiari.
Discussione in team multidisciplinare → possibile VAE per rimuovere la lesione completamente. Se riesce, margini liberi → follow-up radiologico clinico/strumentale ogni 6 mesi per i primi 2 anni, poi annualmente. Se residuano microcalcificazioni non raggiungibili, considerare chirurgia.
In caso di familiarità significativa o densità mammaria alta, considerare RM di screening aggiuntivo e discussione su chemioprevenzione.
9. Conclusione
L’iperplasia duttale atipica (categoria B3) è una lesione importante da riconoscere: non un cancro, ma un segnale di rischio. La corretta gestione consiste nel:
diagnosi accurata con imaging e biopsia rappresentativa,
coinvolgimento di un team multidisciplinare,
scelta tra escissione chirurgica, VAE o follow-up in base ai fattori di rischio individuali,
sorveglianza regolare (clinica + immagini),
nelle situazioni ad alto rischio, valutazione anche di prevenzione attiva.
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Prof. Massimo Vergine-Chirurgo senologo
Primario Unità Operativa Complessa della Chirurgia della mammella del Policlinico Umberto I di Roma- Chirurgo Breast Unit
Principale area di interesse clinico è la diagnosi e trattamento chirurgico del tumore al seno con altre 30000 visite senologiche e 4000 interventi chirurgici .
Il Prof. Massimo Vergine è un chirurgo senologo con oltre 30 anni si esperienza nel campo della chirurgia oncologica della mammella, impegnato ogni giorno a ridare speranza e forza alle donne che affrontano il difficile percorso della malattia al seno.
