16/04/2016
DAL PAP TEST ALL'HPV -DNA test
Su base mondiale, il cancro della cervice uterina è la seconda forma più diffusa di neoplasia maligna tra le donne e colpisce circa 500.000 soggetti l’anno. In Italia, si registrano circa 3000 - 3400 nuovi casi di cancro della cervice uterina l’anno. Si tratta del tumore più importante, tra quelli che colpiscono le donne, dopo quello del colon, della mammella, del polmone e del corpo dell’utero.
E’ oramai accertato scientificamente che il cancro della cervice è causato da un virus chiamato Papillomavirus Umano, o HPV (Human Papilloma Virus).
L'HPV è un virus comune che infetta la pelle e le mucose e se ne conoscono numerose varianti, circa 150, una buona parte delle quali (circa 30) risulta sessualmente trasmissibile: tra queste, la variante 16 e la 18 sono responsabili di oltre il 70% dei casi di cervicocarcinoma.
Nella pratica clinica si parla generalmente di varianti a “basso rischio” (circa 12 sottotipi di HPV) responsabili della insorgenza dei cosiddetti condilomi; e varianti ad “alto rischio” (circa 15 altri sottotitpi virali di HPV) che possono indurre il cancro alla cervice uterina.
Evoluzione del cancro della cervice: dall’infezione HPV allo sviluppo del cancro
Si stima che l'80 per cento delle donne (e il 50 per cento della popolazione sessualmente attiva) contragga uno o più tipi di HPV nel corso della propria vita.
L’introduzione del PAP-test ha contribuito a ridurre il numero di casi in modo significativo ed è opinione comune, in ambito scientifico, che l’incidenza del cancro alla cervice potrebbe essere ulteriormente ridotta con l’utilizzo di nuovi vaccini unitamente alla prassi continuativa dello striscio cervicale e del “DNAtest HPV”.L’obiettivo della presente relazione è illustrare l’efficacia dell’applicazione di una nuova strategia di screening, basata sul test HPV-DNA HC2 (Hybrid Capture 2) come test di screening primario, in termini di accettabilità di un test molecolare di ricerca dell'infezione, di nuovi modelli organizzativi e di costi. Fino a poco tempo fa l'unico metodo di screening era il Pap-test, esame citologico su striscio che consente di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma conclamato. Consiste nella raccolta di cellule dalla mucosa della cervice uterina che vengono poi strisciate su un vetrino e analizzate al microscopio. Viene raccomandato a tutte le donne a partire dai 25 anni di età, con cadenza regolare fino all’età di 65 anni.
Negli ultimi 50 anni il Pap-test ha consentito una riduzione del 50% dell'incidenza e della mortalità del tumore del collo dell'utero, evidenziando una sensibilità di circa il 50% nella identificazione delle lesioni lesioni preinvasive di grado elevato o di cervico-carcinoma invasivo (CIN2 o +)¹
Allo scopo di evitare importanti punti deboli di questa metodica (bassa copertura, ridotta sensibilità e quindi elevata incidenza di falsi negativi, ecc.) ha diretto l’attenzione dei ricercatori verso nuovi marcatori biomolecolari che dimostrassero una sensibilità e una specificità più elevate associate ad una standardizzazione affidabile.Così è stato formulato il test HPV-DNA HC2 (Hybrid Capture 2) in grado di rilevare il DNA virale e che permette di individuare, con grande anticipo rispetto al Pap-test, le anomalie cellulari precancerose.
Il Test HC2 utilizza una tecnologia molecolare avanzata marcata CE e approvata dalla Food and Drug Administration (FDA)
Si tratta di un test di ibridazione molecolare in micropiastra con un cocktail di sonde che identifica due gruppi di genotipi rispettivamente definiti a basso rischio 6,11,42,43,44 e a rischio intermedio-alto 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59.
La rivelazione del segnale avviene mediante chemiluminescenza e, sulle donne risultate positive, si effettua l’identificazione dei genotipi ad alto rischio mediante sequenziamento, analisi di restrizione o ibridazione con sonde specifiche.
Quali sono i vantaggi di questa metodica rispetto al PAP Test?
- maggiore sensibilità
- possibilità di allungare l'intervallo tra un esame e l'altro
- risultati clinico-patologici oggettivi, scevri dalla soggettività dell’operatore e correlati alla oggettività del metodo di analisi.
- In ambito epidemiologico, la tipizzazione di HPV è un test utile per valutare l’efficacia del vaccino anti-HPV.
È stato ampiamente dimostrato che l’utilizzo del test HPV associato al Pap-test aumenta la capacità di individuare le donne a rischio rispetto a quanto è possibile ottenere con l’utilizzo della sola metodica del PAP TEST.
Letteratura
Gli ultimi suti presenti in letteratura dimostrano che questo assunto è stato ulteriormente amplificato dall'uso combinato della metodica HC2 associata al Pap-test, consentendo, in questo modo, di identificare fino al 95-100% delle patologie cervicali in situ o invasive (CIN 2, CIN 3 o Carcinoma).
In particolare, i dati dello studio italiano condotto dal gruppo NTCC (New Technologies for Cervical Cancer Screening Working Group), che ha coinvolto circa 100 mila donne italiane tra i 25 e i 60 anni, hanno evidenziato che il test HC2 aumenta notevolmente, rispetto al solo Pap-test, la sensibilità nell'individuare lesioni cervicali di alto grado. Lo studio ha valutato rischi e benefici di un eventuale passaggio dal semplice esame citologico, l'attuale Pap-test, a nuovi programmi di screening che accrescano l'efficacia della prevenzione.
Le due fasi del trial randomizzato hanno dimostrato un numero significativamente inferiore di casi di tumore nel gruppo di donne sottoposto al test HC2, rispetto al gruppo che ha utilizzato il solo Pap-test, nei due round di screening, indicando che la procedura basata sul test HC2 è più efficace della sola citologia nel prevenire il cancro cervicale.
Gli autori dello studio hanno concluso tale risultato è da attribuire al più precoce rilevamento delle lesioni della cervice uterina che permettono così un migliore e più efficace trattamento delle precancerosi e del cancro invasivo.
In un altro importante studio sul triage dell’ASCUS, si è dimostrato che il test HC2 ha una accuratezza migliore rispetto alla ripetizione dell’esame citologico. La sensibilità e specificità complessiva del test HC2 erano del 84.4% e 72.9%, rispettivamente, VS 81.8% e 57.6% del Pap-test.
Nel caso del triage per LSIL, la sensibilità del Pap-test si riduceva al 45.7% mentre la specificità aumentava al 89.1%²
Il confronto diretto tra Pap-test e test HPV (utilizzando il kit HC2) usati da soli nel programma di screening del cervico-carcinoma è stato effettuato in un trial randomizzato canadese, in cui sono state arruolate 10.154 donne di età compresa tra 30 e 69. Le donne sono state sottoposte ad entrambi i test, ma solo uno era considerato ai fini dello studio. Nel caso in cui test avessero dato un risultato positivo, veniva eseguita la colposcopia con biopsia cervicale. La colposcopia veniva eseguita anche in un campione casuale di donne con test negativi (casi controllo). Questo studio ha dimostrato che la sensibilità del test HPV nell’identificare il CIN2 o il CIN3 era del 94,6% (95% CI, 84,2-100), significativamente superiore (con una differenza del 39.2%) rispetto a quella del Pap-test, che era del 55,4% (95% CI, 33,6-77,2). La specificità del test HPV era del 94,1% (95% CI, 93,4-94,8), inferiore soltanto del 2,7% rispetto a quella del Pap test (96,8%; 95% CI, 96,3-97,3).
Quando i due test erano considerati insieme, la sensibilità era del 100% e la specificità del 92,5%.
In sintesi, i risultati di questo studio dimostrano che il test HC2, usato da solo come test di screening, è nettamente più sensibile rispetto al Pap-test nell’identificare le lesioni precancerose cervicali³
IN CONCLUSIONE, l’obbiettivo da raggiungere è quello di sfruttare al meglio tutte le possibilità che le nuove tecnologia ci offrono, ricordando che attualmente non esistono cure per il Papilloma virus.
Sapere, tuttavia, che il virus è presente consente al ginecologo di attuare tutte le procedure cliniche e diagnostiche ulteriori per esaminare più attentamente il collo dell’utero ed intervenire precocemente per evitare la progressione della patologia infettiva verso il carcinoma invasivo.
COUNSELING GINECOPATOLOGICO
A Cura di Claudio Castobello MD
Medicina della Riproduzione
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Bibliografia
1. Nanda et al. Ann Intern Med 2000; Arbyn et al. J Natl Cancer Inst. 2004; Cuzick et al. Int J Cancer 2006; Koliopoulos et al. Gynecol Oncol. 2007.
2. Arbyn et al. J Natl Cancer Inst. 2004.
3. Mayrand et al. N Engl J Med 2007.
4. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4) suppl 1: e1-72
5. Linee Guida della Società Italiana di Virologia (SIV)
