24/08/2023
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Punti ahshi, punti attivi, o punti trigger?: punti dolorosi
Frank Eduardo Madruga, Enrico Dall'Anese
I praticanti dell’agopuntura TMC spesso non si curano di studiare in modo approfondito i sistemi terapeutici moderni che prevedono l’uso di aghi e che si basano sulla ricerca dei punti sensibili dolorosi, come ad esempio il Dry Needling, quello più diffuso. Essi obiettano che in medicina tradizionale cinese esiste l’agopuntura dei punti Ah-Shih, e che le sindromi dolorose vengono studiate con il nome di Sindromi BI (da ostruzione al passaggio del Qi e del sangue). Hanno ragione nel dire che non serve studiare 4 anni di medicina cinese, conoscere il decorso dei meridiani, i diversi collegamenti tra di loro e la funzione dei singoli agopunti, per poi limitarsi a inserire un ago sul punto del dolore. Ma, se le cose stanno in questo modo, quali vantaggi potrebbero avere gli agopuntori tradizionalisti dallo studio del Dry Needling e sistemi terapeutici affini?
Il Dry Needling non consiste affatto solo nel trattamento del punto doloroso indicato dal paziente, anche se talvolta può capitare di farlo. Possiede, invece, vari punti di forza che all’agopuntura MTC mancano. Innanzitutto, a) la diagnosi palpatoria dei punti, carente nella maggior parte degli stili di agopuntura tradizionali, tranne che per l’agopuntura giapponese. In secondo luogo, b) la descrizione precisa delle caratteristiche del tessuto palpato, confrontandolo col suo stato di normalità. Per ultimo, c) la precisa conoscenza della localizzazione anatomica reale dei punti, che insieme alla identificazione del dolore riferito, corrispondente ad ogni muscolo, consente la identificazione del dolore primario. Ai detrattori vorrei far notare che, nonostante gli stili basati sull’utilizzo dei punti dolorosi siano sostanzialmente diversi da ciò che viene regolarmente proposto come agopuntura dei punti Ah-Shih, le obiezioni al Dry Needling e metodi simili potrebbero avere un senso solo se questo tipo di agopuntura venisse approfondito.
In occidente, di norma, si dice agli studenti che i punti Ah-Shih sono quelli indicati dal paziente (il termine stesso significa: “è proprio li”, in cinese) e si ritiene siano diversi dai punti di agopuntura, per poi entrare in contraddizione con la frase “ogni punto doloroso è un punto di agopuntura”. In agopuntura TMC, il dolore viene classificato tra le Sindromi Bi e al loro insegnamento vengono dedicate poche ore teoriche, che come di consueto, in TMC, si svolgono fornendo “ricette” fisse di punti da utilizzare per i diversi tipi di sindromi Bi (vento, freddo, umidità e calore), senza menzionare in quale struttura anatomica si trovino. Il tutto senza offrire strategie di trattamento nè nozioni di come debba essere fatta la palpazione, cosa si debba sentire/avvertire sotto le dita quando si palpa, quale sia la localizzazione anatomica reale di questi punti, di quale tipo di dolore si tratti, o quale sia la clinica del dolore riferito che sono in grado di evocare. In agopuntura TMC, si dà molta importanza all’uso dei microsistemi riflessi e dei punti distali, che nonostante funzionino in modo spettacolare nel dolore acuto, nel dolore cronico ottengono risultati ugualmente immediati, ma di minor entità e breve durata. Insomma, come sentito recentemente da un collega, molte scuole di agopuntura tradizionali sono "poco sul pezzo" per quanto riguarda il dolore, malgrado molte statistiche segnalino che sia proprio il dolore, soprattutto quello persistente o cronico, il sintomo per il quale ci si rivolge più frequentemente al medico. Nonostante tutto questo, soprattutto le correnti del Dry Needling vengono di solito accusate ingiustamente di essere uno “scimmiottamento” dell’agopuntura dei punti Ah-Shih, il che dimostra mancanza di consapevolezza di cosa stiano realmente parlando.
Le metodiche del Dry Needling si caratterizzano per la ricerca palpatoria e l’uso terapeutico delle diverse tipologie di punti sensibili dolorosi, tra questi i cosiddetti “punti trigger miofasciali”. Tra le scuole di agopuntura TMC, non esiste un consenso unanime sul fatto che i punti Ah-Shih siano solo punti indicati dal paziente, oppure qualsiasi punto doloroso trovato. Da una attenta analisi, risulta evidente che punti trigger e punti Ah-Shih non sono affatto la medesima cosa, malgrado spesso molti autori asiatici abbiano fatto dei tentativi per accorparli come vedremo più avanti: ed è questo che si insegna nei corsi di agopuntura TMC.
Vari decenni fa, è stata dimostrata, da Melzack e collaboratori, la corrispondenza esistente tra trigger e punti di agopuntura, per cui i cosiddetti “trigger” sembra non siano altro che gli stessi punti di agopuntura quando diventano dolorosi. Questa idea non viene accettata volentieri dagli agopuntori tradizionali e merita un’ulteriore analisi. I punti dolorosi, nel Dry Needling, vengono definiti “punti attivi”, termine usato anche nell’agopuntura giapponese come “ikita tsubo”, che tradotto in lingue occidentali ha lo stesso significato. Nei testi di agopuntura TMC, si ribadisce che i punti Ah-Shih sono punti dolorosi diversi dai punti classici e si diffida dal trattare solo quelli, in quanto potrebbero non costituire l’origine o causa primaria del disturbo, invitando a ricercare e trattare la radice del problema, spesso senza offrire però ulteriori chiarimenti nè indicazioni pratiche. La stessa osservazione è presente anche nelle correnti del Dry Needling, ma spiegata in modo diverso: i punti dolorosi indicati dal paziente, soprattutto se in assenza di segni flogistici, potrebbero costituire la proiezione di un dolore che ha origine in un’altra struttura anatomica (dolore riferito miofasciale), proveniente da zone iperirritabili all’interno di muscoli distanti. Gli “agopunti” o trigger attivi si formano in prossimità delle giunzioni neuromuscolari, in posizioni approssimativamente fisse; la loro esistenza è stata dimostrata sia sperimentalmente sia per via ecografica e devono il loro nome al fatto che quando vengono stimolati adeguatamente producono una risposta di spasmo locale caratteristica ed in seguito la riproduzione del dolore riferito a distanza.
Queste reazioni fisiologiche, che la TMC definisce “Zhen Gan” (fremito) e “De Qi” (arrivo dell’energia) e che corrispondono rispettivamente alla risposta di spasmo locale del muscolo e all’evocazione del dolore riferito a distanza, furono descritte nella teoria dei trigger points postulata da Travell. Entrambe sono riportate nei libri di agopuntura in modo alquanto poetico e confuso, paragonando l’intero fenomeno alla pesca: “che l’ago sia teso come la lenza quando abbocca il pesce” (tensione – risposta di spasmo muscolare) e va tolto solo quando arriva il Qi e l’ago esce delicatamente come “fosse estratto dal burro”(evocazione del dolore riferito a distanza, seguito da rilassamento muscolare). Entrambi questi fenomeni vengono considerati sia dall’agopuntura TMC, sia dal Dry Needling, come indispensabili per la buona riuscita del trattamento.
Come detto prima, è dimostrato che i trigger sono sovrapponibili ai punti di agopuntura classici, ma nella didattica esiste una profonda differenza tra agopuntura TMC e Dry Needling. Nell’insegnamento della TMC viene fornita una localizzazione assolutamente fissa dei punti scaglionati su linee chiamate meridiani, separati tra loro da unità di misura (cun) che servono alla loro localizzazione senza dover toccare il paziente, anche con l’aiuto di dettagli anatomici come fossette tra tendini o sporgenze ossee. Vengono diagnosticate sindromi che spesso sono sovrapponibili a diverse patologie della medicina occidentale. Le diagnosi tengono conto dell’anamnesi, la palpazione del polso e l’osservazione della lingua, per cui ad ogni diagnosi corrispondono liste o “ricette” di punti già prestabiliti ai quali vengono attribuite funzioni specifiche, punti spesso utilizzati nel trattamento, anche quando non sono dolorosi affatto.
Nel Dry Needling, i punti trigger attivi vengono considerati responsabili dell’auto mantenimento del dolore, ma anche di altri sintomi dis-autonomici diversi, a seconda della zona del corpo dove si trovano. Ogni punto trigger (primario, secondario o satellite) viene localizzato mediante la palpazione, mettendolo in relazione col muscolo dove realmente si trova. I trigger hanno caratteristiche ben precise che consentono di differenziarli al tatto dal tessuto circostante, hanno aspetto nodulare, sono di consistenza fibroelastica all’interno di una banda tesa di tessuto muscolare. Si riconosce l’esistenza di altri tipi di punti dolorosi non miofasciali che si formano secondariamente ai trigger miofasciali, localizzati in situ, in altri tipi di tessuto connettivo, le inserzioni tendinee ed il derma. Sono chiamati da alcuni Autori “trigger non miofasciali”, termine da considerarsi improprio visto che il loro trattamento non provoca reazione di spasmo locale (Zhen Gan), anche se è possibile il verificarsi di una reazione dolorosa riferita a distanza (De Qi). Si ritiene che i trigger miofasciali di secondo, terzo ordine, satelliti, tendinei e dermalgici, siano subordinati al trigger primario, in quanto spesso scompaiono dopo il trattamento di questi, fenomeno che si verifica nel dolore acuto e che fa eco ad alcuni testi di agopuntura giapponese dove si riporta la risoluzione della sintomatologia con l’utilizzo di un solo ago. Nel dolore persistente o cronico, invece, per via della sensibilizzazione dei nocicettori locali, spesso non basta più il trattamento a distanza per ridurre il dolore e sintomi associati, poiché frequentemente si rende necessario il trattamento di tutti i punti dolorosi presenti, ormai diventati autonomi ed indipendenti fra di loro e dallo stimolo che li ha attivati. Per lo stesso motivo, anche gli stili di agopuntura che prevedono solo l’uso di punti a distanza, nel dolore persistente o cronico ottengono talvolta risultati scarsi o di breve durata. Per ultimo, pur riconoscendo la esistenza di “patroni” dolorosi viscerali, organici e psicogeni, il Dry Needling non prevede il trattamento di patologie internistiche, cosa abituale nella TMC e nelle riflessoterapie.
A Taiwan, si è sviluppato dal dopoguerra in poi un grande interesse per l'utilizzo degli Ah-shih points, che è culminato con gli studi e le applicazioni sviluppate dai dottori Hong Z e Chieh Chung: il testo prodotto da quest’ultimo, risalente ai primi anni '80 e divenuto molto raro, risulta essere il risultato del connubio della tradizione classica dei punti dolorosi intesi come Ah-shih e della conoscenza della clinica dei Trigger Points, sviluppata dal grande lavoro clinico di Janet Travell. Anche nella tradizione coreana l'uso dei punti dolorosi è molto importante e degna del massimo interesse da parte dei terapeuti. Molte ricerche avviate in diverse università coreane evidenziano la particolare sensibilità dolorosa agli stimoli meccanici dei punti di agopuntura che vengono coinvolti nei diversi quadri clinici. Tali ricerche evidenziano come i punti di agopuntura non siano dei punti distinti e statici bensì risultano essere una risposta dinamica a livello dell'apparato tegumentario, direttamente correlata con l'intensità dello squilibrio generato dal quadro clinico (hanno, infatti, dimostrato che le dimensioni e il numero dei punti che si "attivano" aumentano proporzionalmente alla gravità dello squilibrio indotto dalla condizione patologica). Come detto in precedenza, il concetto di “punto attivo”, non ha origini in Corea o negli USA, compare per la prima volta nell’agopuntura giapponese, dove il metodo diagnostico principale è la palpazione dell’addome e dei meridiani, nella ricerca proprio dei punti e delle zone dolorose da trattare: ciò gli è valso il soprannome di “agopuntura dei meridiani”.
Oltre al dry needling e all’agopuntura dei meridiani giapponese, esistono altri due stili di agopuntura moderni che basano la diagnosi sulla ricerca attiva dei punti dolorosi: l’Agopuntura Osteopatica Americana di Mark Seem e l’Agopuntura dei Punti Dolorosi PD, creata in Italia da Aldino Barbiero.
L’Agopuntura Osteopatica Americana è un sistema per il trattamento del dolore persistente e cronico, ideato nel secolo scorso dall’agopuntore statunitense Mark Seem. Durante il suo incarico come Presidente del National Council of Acupuncture Schools and Colleges, l’autore ha fatto notare una criticità presente nell’ insegnamento dell’agopuntura negli USA: spesso, i punti Ah-Shih vengono nominati senza approfondire il loro utilizzo del punto di vista pratico. Cioè, nella ricerca del punto Ah-Shih in agopuntura classica, ci si affida solo alla segnalazione del paziente senza tener conto del tipo di tessuto coinvolto, la profondità, il tipo di dolore (primario o secondario) o la localizzazione anatomica reale. Per non parlare della totale assenza di addestramento pratico nella diagnosi palpatoria, problema che accomuna molte scuole di agopuntura TMC, anche in altri paesi occidentali. Il suo metodo si sviluppa nel contesto di un’agopuntura basata sui meridiani, ispirata dall’agopuntura giapponese introdotta in USA da Kiiko Matsumoto e dal Dry Needling. Si concentra nel trattamento delle zone superficiali affette da densificazioni cutanee, dermiche o miofasciali dolorose descritte come Ah-Shih, o Trigger. In questo stile di agopuntura, dopo un adeguato esame obiettivo palpatorio, le zone e punti di eccesso (dolorose) vengono disattivate localmente, ma si prevede anche la selezione di punti distali, basandosi sugli otto principi diagnostici dell’agopuntura classica (sopra/sotto, sinistra/destra, davanti/dietro, dentro/fuori). Ciò utilizzando i meridiani e le zone cutanee sovrastanti, in adesione a ciò che in anatomia moderna si conosce come catene miofasciali.
La metodica palpatoria dell’agopuntura PD però, a nostro avviso, supera in precisione qualsiasi altro sistema precedente ed anche attuale. Essa dedica una maggior attenzione alla ricerca e al trattamento delle dermalgie riflesse, oltre che ai punti dolorosi muscolari, non solo nel dolore cronico, ma anche nelle patologie organiche e nei disturbi psico-emozionali. Nella consapevolezza che la vera essenza dell’agopuntura consiste in questo fatto: ad ogni stato patologico corrisponde una o varie aree di infiammazione dolorosa, che si traducono in patroni dolorosi specifici sulla superficie del corpo, individuabili mediante la palpazione. L’agopuntura PD classifica questi punti o zone in varie categorie, indipendentemente dal tessuto interessato: punto di massimo dolore, punto di partenza clinica, punto emozionale, punto vertebrale e punti secondari o settoriali. Costituisce un sistema terapeutico personalizzato, che valuta costantemente le variazioni del patrone doloroso nel corso del trattamento, dando ogni volta la priorità al punto doloroso massimo indicato dal paziente stesso.
Esistono molti articoli che riguardano l'individuazione e l'utilizzazione dei punti dolorosi secondo le diverse metodiche, ma nessuno di questi, come pure nessun testo di clinica e terapia tradizionale orientale, presenta alcun elemento di affinità con la grande intuizione fatta da Aldino Barbiero, che consiste nella ricerca, nell'area di proiezione e/o di consapevolezza del sintomo lamentato dal paziente, del punto doloroso. Nella tradizione dell'agopuntura, alcuni maestri ricercano nei classici punti dei meridiani coinvolti dal quadro morboso i punti sensibili alla palpazione, ma nessuno cerca nelle aree specifiche, dove il paziente "vive" il sintomo, l'esistenza di punti reattivi. Questa, che solo apparentemente è una piccola differenza, rappresenta il grande divario che esiste tra la tecnica di ricerca e di utilizzo dei punti dolorosi secondo Barbiero e gli altri metodi.
Concludendo, la mia opinione è che ognuno di questi sistemi terapeutici presenta dei punti di forza di notevole impatto sul risultato terapeutico, per cui sarebbe il caso di integrarli in un metodo unico, a beneficio dei pazienti, e non accontentarsi delle sommarie indicazioni per il trattamento dei punti Ah-Shih presenti nei testi. A nostro avviso, occorre salire sulle spalle di questi cinque giganti, per lo sviluppo di una metodica diagnostica palpatoria più precisa e utile, nella pratica e nell’insegnamento dell’agopuntura moderna.
