19/01/2025
Menopausa: possibili opzioni non farmacologiche che possono aiutare a gestirne i sintomi vasomotori.
di Tara Haelle, 31 dicembre 2024
Charity Scott, un traumaterapista di 51 anni a Los Angeles, è entrato in menopausa a maggio di quest'anno, ma ha avuto a che fare con vampate di calore per circa un decennio.
"Stavo lavorando con i bambini come insegnante, e venivano a farmi un abbraccio e dire: 'Ew, perché siete tutti bagnati?'" Lei ricorda. "La sudorazione cranica/facciale è la peggiore per me. Sembravo pazzo, inaffidabile e nervoso”. Anche se inizialmente diffidente nei confronti della terapia ormonale a causa della sua storia familiare di cancro al seno aggressivo, Scott l'ha provato per 6 mesi. Ma poco dopo essersi rotta la caviglia, uno "strano dolore" al polpaccio destro si è rivelato un tromboembolia venoso, sia un raro rischio di terapia ormonale che una controindicazione a continuarlo.
È stata in grado di continuare a usare una crema vaginale ormonale per i sintomi vulvovaginali, ma aveva poche altre opzioni per gestire le vampate di calore. Non poteva tollerare gli effetti collaterali di gabapentin e non poteva usare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) perché ne stava già assumendo uno. Anche se i suoi amici hanno avuto successo con gli integratori da banco, Scott ha detto che la sua storia di salute e la lista esistente di farmaci l'hanno resa "davvero diffidente nei confronti degli integratori a causa della mancanza di supervisione".
Quindi le sono rimaste strategie ambientali: controllare e vestirsi per il tempo, usare antitraspiranti lungo l'attaccatura dei capelli e la fronte, tenere con sé salviette antitraspiranti e un ventaglio per il collo, indossare un asciugamano rinfrescante come una sciarpa, usare rulli di ghiaccio sul viso e indossare fodere per reggiseno di cotone.
Scott è una candidata perfetta per gli approcci non farmacologici alla gestione dei suoi sintomi raccomandati nella dichiarazione di posizione aggiornata della Menopause Society 2023 sulle opzioni di terapia non ormonale per la gestione dei sintomi vasomotori. Oltre alle prove su trattamenti farmacologici non ormonali efficaci - SSRI/SNRI, gabapentin, fezolinetant (Veozah) e ossibutinina - include i trattamenti non farmacologici con evidenza di efficacia: terapia cognitivo-comportamentale (CBT), ipnosi clinica, perdita di peso e blocco gangliare stellato.
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Questo articolo si concentrerà sulle prime due opzioni perché la perdita di peso è difficile, se ben compresa, e il blocco gangliare stellato è un trattamento di ultima istanza che prevede l'anestesia. Mentre nessuno di questi mostra un'efficacia complessiva così elevata nell'alleviare i sintomi come la terapia ormonale, tutti funzionano meglio del placebo negli studi.
Mancanza di conoscenza delle opzioni non farmacologiche
I medici e gli altri fornitori vedono le donne in perimenopausa e in postmenopausa sono consapevoli di queste altre opzioni? Come terapeuta, Scott sapeva provare la meditazione consapevole e le abilità di terapia comportamentale dialettica per affrontare la sua tolleranza al disagio e ridurre la disregolazione emotiva associata ai suoi sintomi. Quelle strategie e il suo "approccio di accettazione radicale" non cambiano la frequenza o l'intensità delle sue vampate di calore, "ma cambiano la mia risposta ad esso", dice. Ma conosceva quelle strategie a causa della sua formazione professionale. Nessun medico le aveva menzionato nessuno dei trattamenti non farmacologici efficaci raccomandati dalla Menopause Society.
Una ragione di ciò potrebbe essere il modo in cui pochi fornitori negli Stati Uniti sono certificati in medicina della menopausa. L'interesse per la menopausa è in rapida crescita, con l'appartenenza alla Menopause Society che si è gonfiata da circa 2000 alcuni anni fa a più di 7200 oggi, secondo Stephanie Faubion, MD, direttrice della Mayo Clinic Women's Health di Jacksonville, in Florida, e direttore medico della Menopause Society. Ma solo circa 2300 fornitori negli Stati Uniti hanno una certificazione di medicina per la menopausa. I fornitori di cure primarie e gli ginecologo devono quindi essere consapevoli del fatto che le donne potrebbero cercare opzioni oltre alla terapia ormonale o ad altri farmaci.
"Molte volte, le persone sono interessate a prendere solo un approccio che sarà inferiore a quello che considerano invasivo o aggressivo a favore di qualcosa di più naturale, olistico o gentile", ha detto Karen Adams, MD, professoressa di ostetricia e ginecologia alla Stanford Medicine e direttrice dello Stanford Program in Menopausa e invecchiamento sano. "Poi ci sono persone che preferiscono evitare gli ormoni o che in realtà non dovrebbero assumere ormoni".
Quegli individui possono evitare i farmaci non ormonali perché non possono tollerare gli effetti collaterali, come Scott, o altri farmaci non sono efficaci per loro. Oppure, possono avere controindicazioni per i farmaci non ormonali o avere preoccupazioni per la polifarmacia e le interazioni farmacologiche se assumono più altri farmaci. Infine, alcune persone potrebbero già usare la terapia ormonale, ma la trovano insufficiente.
"Anche con una buona gestione farmacologica, a volte abbiamo ancora il 10% circa di sintomi vasomotori residui, quindi potrebbero voler provare queste cose in aggiunta", ha detto Adams.
È il caso di Angela Verzal, un'impiegata amministrativa di 54 anni a Houston, in Texas. In primo luogo, ha provato Effexor XR (venlafaxina) e diversi integratori - DHEA, diindolilmetano, cohosh nero e ashwagandha - per gestire le sue vampate di calore. Quando quelli non hanno aiutato, ha iniziato la terapia ormonale. "Ha apportato qualche notevole miglioramento", ha detto Verzal. "Ora posso truccarmi ogni tanto". Ma non era abbastanza, quindi il suo medico ha aumentato la dose e ha aggiunto fezolineante. Non è ancora abbastanza.
"La mia qualità della vita è stata drammaticamente influenzata da queste vampate di calore", ha detto Verzal. "Ero attivo, esterno e sociale tutto il tempo. Ora? Lavoro e torno a casa circa il 90% delle volte. Queste vampate di calore mi tengono letteralmente in ostaggio”.
Ancora una volta, però, nessun medico con cui ha parlato ha menzionato la CBT o l'ipnosi clinica, due dei trattamenti non farmacologici più efficaci.
I medici della menopausa, tuttavia, includono regolarmente entrambi coloro che discutono con i loro pazienti sulle opzioni non ormonali. "Molto dipende dalle loro preferenze", ha detto Chrisandra Shufelt, MD, professoressa di medicina e direttore associato del Women's Health Research Center presso la Mayo Clinic di Jacksonville, in Florida, e autrice principale della dichiarazione di posizione della Menopause Society. La sfida è l'accesso ai fornitori di CBT e ipnoterapia, anche se la rapida espansione della telemedicina durante la pandemia ha sollevato molte di queste barriere, ha detto.
CBT e ipnosi clinica
Sia la CBT che l'ipnosi hanno forti prove a sostegno di loro. Adams raccomanda spesso prima la CBT, in parte perché in genere è più accessibile dell'ipnosi, e la ricerca online di ipnotizzatori corre il rischio di attirare intrattenitori o professionisti non medici. Ma la CBT ha anche altri vantaggi.
"Non solo può migliorare il fastidio legato alle vampate di calore, ma può anche migliorare il sonno e i disturbi dell'umore", ha detto Adams. Idealmente una donna cercherebbe un fornitore con esperienza CBT che comprenda anche la menopausa, ma questo è probabilmente un segmento molto piccolo di fornitori, ha detto Adams. Fortunatamente, la CBT di qualsiasi fornitore qualificato e le forme autoguidate di CBT dovrebbero probabilmente essere ancora efficaci.
Adams ha fatto riferimento a uno studio controllato randomizzato del 2012 in cui i partecipanti sono stati sottoposti a CBT per vampate di calore in un ambiente di gruppo o in un formato di auto-aiuto guidato individuale. La CBT in entrambi i gruppi è stata due volte più efficace a 6 settimane nel ridurre quanto fossero fastidiose le vampate di calore, rispetto a un gruppo di controllo che non riceveva alcun trattamento. I benefici sono continuati, anche se attenuati, a 26 settimane. Sia la CBT di gruppo che quella autodiretta hanno anche ridotto la frequenza delle sudorazioni notturne e migliorato l'umore, la qualità della vita e il funzionamento emotivo e fisico delle donne.
È importante, tuttavia, che le donne comprendano l'obiettivo della CBT: ridurre la quantità di sintomi vasomotori interferiscono con la loro vita piuttosto che ridurre la frequenza con cui si verificano.
"Diminuisce il fastidio e il disagio, non l'incidenza", ha detto Adams. L'ipnosi, nel frattempo, diminuisce il disagio e la frequenza.
Ad esempio, uno studio clinico del 2013 ha confrontato l'ipnosi clinica e il "controllo dell'attenzione strutturato" in 187 donne in postmenopausa. Ha scoperto che l'ipnosi ha ridotto le vampate di calore del 74% dopo 3 mesi, rispetto al 17% nel gruppo di confronto. Le vampate di calore misurate oggettivamente, valutate dai dispositivi di conduttanza cutanea, sono diminuite del 57% con l'ipnosi rispetto al 10% nei controlli. Anche la qualità del sonno delle donne, la soddisfazione del trattamento e il miglioramento delle interferenze con la vita quotidiana erano migliori nel gruppo ipnotico.
Gary Elkins, PhD, professore di psicologia e neuroscienze alla Baylor University di Waco, in Texas, e autore principale di quell'articolo, ha trascorso gran parte della sua carriera studiando i benefici dell'ipnosi clinica e cercando di renderla più ampiamente accessibile.
Distinto dalle immagini della cultura pop dell'ipnosi, Elkins descrive l'ipnosi clinica come "un intervento mente-corpo simile alla consapevolezza, alle immagini guidate e al rilassamento in quanto coinvolgono tutti la persona seduta tranquillamente con attenzione focalizzata", ha detto. "Poi, all'interno di quello stato, la persona è più ricettiva o meglio in grado di rispondere ai suggerimenti". Ha detto che le persone variano nella loro suscettibilità alla suggestione, quindi l'efficacia dell'ipnosi clinica varia a seconda della persona.
L'ipotetico meccanismo alla base dell'ipnoterapia per i sintomi vasomotori si basa sulla teoria che le vampate di calore siano causate da una disregolazione nel sistema di regolazione termica. "Poiché la temperatura corporea interna è regolata dall'ipotalamo, quando una donna ha una vampata di calore, il cervello percepisce calore e la vampata di calore sta sudando per raffreddare la donna", ha detto Elkins.
"In ipnoterapia, la persona entra in questo stato profondamente concentrato e rilassato e riceve suggerimenti o immagini mentali di freddezza, come camminare lungo un sentiero di montagna sentendo neve sul viso o una brezza fresca", qualcosa a cui l'individuo può relazionarsi personalmente. Essenzialmente, una persona impara a indurre il proprio cervello a percepire la freddezza invece del calore. "L'idea è che se il cervello non percepisce male il calore, allora…
Both cognitive-behavioral therapy and clinical hypnosis are among the most effective options not involving medication.
