31/08/2022
الحصيات البولية والجراحة بالمناظير البولية
اعداد
الدكتور ياسين دوينع الخوالدة
استشاري اول جراحة كلى ومسالك بولية
لقد اخترت هذا الموضوع اولا لابدأ بأهم الامراض الذي يعاني منه مجتمعنا سواء كان المريض صغيراً ام كبيرا رجلا ام امراة فلا تنجو منه عاىلة الا واحد افرادها عانى الكثير من حصوة في حياته والتخلص منها ,فواجبي كطبيب وخبير في هذا المجال ان القي اضاءه على هذه الافة وكيفية التدبيرمن ناحيتها وتوعية الناس لمخاطرها وكيفية علاجها .فاثناء تراسي لقسم المسالك البولية بمستشفى البشير منذ عام 2000 ولغاية تقاعدي من وزارة الصحة عام 2015 قامت وزارة الصحة مشكورة بشراء اول جهاز تفتيت من خارج الجسم ووضعته في اكبر مستشفى تابع لها وهو مستشفى البشيروقد بعثنا بدورة تدريبية انا كرئيس الفريق وطبيب اخر وفني اشعة ومهندسيين من وزارة الصحة للتدرب على الجهاز في مستشفى هامرسميث بلندن ببريطانيا ولمدة اسبوع على حساب الشركة الصانعة للجهاز وكان هذا في عام 2003 فقد عرفنا مندوب الشركة على الاختصاصي في جراحة الكلى والمسالك البولية والمسؤول عن جهاز تفتيت الحصى في مستشفى هامر سميث بلندن والذي كان يشرف على المريض طيلة فترة العلاج وبقي معنا كذلك طيلة فترة الاسبوع وبعدها ومن خلال خبرتنا وعملنا على الجهاز وضعت برنامج يومي لعيادة تفتيت الحصى للاختصاصين بجراحة الكلى والمسالك البولية في مستشفى البشير كل اختصاصي يشرف على تفتيت حصى مرضاه ومسؤولا مسؤولية كاملة عن انتقاء المرضى لتفادي مضاعفات التفتيت فهو اسلوب معالجة وسلاح ذو حدين فهناك مرضى لا يمكن ان تفتت لهم كالمرأة الحامل مثلا فالتفتيت ممنوع وذلك ايضا ان كان المريض يعاني من التهاب في مجرى البول او ان المريض يتناول علاج مميع للدم فيتوجب توقيفه لمدة اسبوع قبل التفتيت لتجنب النزف من جراء الموجات الصادمة او المريض الذي عنده قصور كلوي او يوجد عند المريض تضيقات بمجرى البول او تضيق بالحالب مثلا او ان المريض يعيش بكلية واحدة فهذا المريض بحاجة الى عناية فائقة والا فقد كليته الوحيدة التي يعيش بها فيجب على الاختصاصي ان يتحمل المسؤولية قانونيا ان لم ينتبه وينبه المريض من مخاطر المعالجة بهكذا ظروف وبعض الحصى الكبير الحجم اكثر من واحد سم ونصف يتوجب وضع قثطرة حالبية قبل المعالجة عن طريق المنظار الحالبي لمنع و تلاشي مضاعفات شارع الحصى المتكون من الحصى المفتت الذي يغلق الحالب ويمنع تسريب البول الى الاسفل فيلغي الكلية كما يقول المثل : "اجت تكحلها عمتها " افيتوجب تنويم المريض بالمستشفى وتخديره لوضع القثطرة لذا يجب توفر اجهزة المناظير كاملة بالمستشفى مع ملحقاتها كالقثطرات والملاقط لسحب الحصى والقثطرات والليزر الخ وايضا يمكن معالجة الحصى الشفافة على التصوير الشعاعي وبحاجة الى تفتيت من داخل الجسم مباشرة بالمناظير لذا يجب ان تتوفر الخبرة عند الطبيب المعالج على كل هذه الاجهزة الخارجية والمناظير الداخلية اقصد اختصاصي جراحة الكلى والمسالك البولية المتمرس عليها وذلك لتفادي الاخطاء الطبية بحق مرضانا وخاصة المريض الذي يعيش بكلية واحدة او كلية سليمة وكلية ضعيفة لعملها ويوجد عنده حصى فيجب حماية الكلية بالقثطرة اولا وبعدها تدرس الحالة جيدا ان كان سيستفيد من التفتيت او من عدمه .وقد تمكنت من عمل ثلاثة اوراق علمية نشرتها بمجلات علمية اميركية ودولية , ومحكمة دوليا تشرح اكتشافات جديدة سجلت باسمي لاول مرة وذلك عن موضوع تحاشي تكلسات القثطرات البولية باستعمال ادوية سيترات البوتاسيوم وهو دواء معروف لمعالجة حصى حمض البوليك ومن موانع تكوين حصى جديد وكما عملت دراسة عن تفتيت الحصى عند الاطفال بجهاز تفتيت الحصى من خارج الجسم عند اربعون طفلا وطفلة من مستشفى البشير ودراسة عن خبرتنا بمستشفى البشيربكيفية استخراج قثطرات بولية مستعملة اثناء العلاج ومتكلسة نساها المريض في بطنه لفترات طويلة ولم يراجع طبيبه لاخراجها تصل الى سنوات تهدد حياة المريض عولجت بتفتيت التكلس بالاضافة الى علاج سيترات البوتاسيوم واستخراجها فيما بعد بالمنظار الحالبي اي تم استعمال ثلاث انواع من العلاج معا بنفس الفترة العلاجية العلاج الدوائي لتذويب الحصى والتكلسات الموجودة على القثطرة وعلاج تفتيت التكلس حول القثطرة من جهاز تفتيت الحصى من خارج الجسم والتفتيت من داخل الجسم بواسطة المنظار وبعدها استخراج القثطرة بالمنظار وليس بالتداخل الجراحي كما يحدث اعتياديا بهكذا حالات ,والنتائج التي حصلت عليها من هذه الدراسات يستطيع القارىء الحصول عليها من قوقل .ولقد اعتبرت الحصيات البولية وباء على البشرية منذ بداية التاريخ فقد كشف علماء الاثار حصيات بولية في بقايا مومياء مصرية قدر عمرها باكثر من 7000 عام ومنذ ذلك الوقت والانسان يحاول ايجاد طرق لتحسين علاج الحصيات. قادتنا معرفتنا وفهمنا لطرق الاستقلاب التي تؤدي الى تشكل الحصيات,الى تطوير استراتيجيات طبية علاجية فعاله لمعظم الحصيات فقد تغيرت طرق علاج الحصيات البولية بشكل دراميتيكي خلال الثلاثون سنة الاخيرة,فعلى سبيل المثال معظم حصيات الكلية والحالب كانت تتطلب تداخلا جراحيا مفتوحا اما اليوم فالاكثرية الساحقة من هذه الحصيات يمكن معالجتها وبشكل فعال عبر تداخلات جراحية اقل غزوا مثل تقنيات المناظير البولية و تفتيت الحصيات بالامواج الصادمة من خارج الجسم مما ادى لاستبعاد التداخلات الجراحية المفتوحة وعدم الحاجة لها عند اغلبية المرضى حيث اصبحت طريقة نادرة لعلاج الحصيات
الوبائيات: تصيب الحصيات1-5% من البالغين في البلدان الصناعية, ويشكل داء الحصيات في الولايات المتحدة اكثر من400 الف حالة استشفاء سنويا وذروة الاصابة تمتد من العقد الثالث للخامس .عموما يصاب الرجال اكثر من النساء بثلاث مرات كما يصاب البيض اكثر باربع الى خمس مرات من السود. يعتبر داء الحصيات البولية مرض طويل الامد يستمر مدى الحياة, فالمريض الذي يطرح حصاة لدية احتمال 15% لطرح حصاة اخرى خلال 3 سنوات واحتمال30% لطرح حصاة خلال سنة وبمعدل وسطي حوالي 9 سنوات للإصابة مرة اخرى. ينتج تشكل الحصيات في السبيل البولي عن عدة عوامل وبائية معقدة حيث يشكل الكالسيوم حوالي 75% من تركيب الحصيات ويشكل حمض البول او الستروفيت او السيستين ال 25% المتبقية. تم تصنيف بعض العوامل المرتبطة بتشكل الحصيات كالعامل الوراثي الجنبني مثل البيلة السيستينية والحماض الانبوبي الكلوي والكلية اسفنجية اللب وعامل المنطقة الجغرافية كالمناطق الحارة الرطبة وعامل الحمية مثل الوارد العالي من الكلس او الاوكزالات وعامل المهنة كالوظائف الثابتة وتتطلب الجلوس المستمر
حصيات الجهاز البولي العلوي
تكون حصيات الكلية عادة لا عرضية الا اذا تحركت ضمن الجهاز البولي وسببت بيلة دموية او درحة من درجات الانسداد وقد يترافق الانسداد البولي مع الم او انتان بولي او تجرثم دم معمم او غثيان و اقياء ,اما الانسداد المزمن فقد يكون غير عرضيا. يجب الشك بوجود حصاة بولية عند كل مريض يشكوا من الم بطني او الم خاصرة ماغص شديد يبدأ بشكل مفاجئ قولنج حالبي ويتشعع الالم او ينتشر نحو المغبن او الخصية او رأس اللقضيب )حسب موقع الانسداد( كما ان هناك قصة عائلية للاصابة بالحصيات عند25% من المرضى اما البيلة الدموية سواء كانت مجهرية او عيانية فهي تترافق مع الهجمة الحادة للقولنج الحصوي و على كل فان البيلة الدموية المجهرية قد تغيب عند 15%من المرضى ولا يعتبر غيابها دليلا على عدم وجود الحصيات البولية قد يكشف الفحص المجهري للثمالة البولية عن البلورات التي قد توجه نحو نوع الحصيات الموجودة
التشخيص: ان التقييم المبدأي وهو غالبا ما يوضع في قسم الاسعاف يجب ان يتضمن تعداد كريات البيض في الدم و عيار الكرياتينين وتحليل البول مع زرع وتحسس بالاضافة لصورة بسيطة للجهاز البولي )حيث تظهر اكثر من ثلثين الحصيات البولية(كما يجب اجراء ايكو للجهاز البولي كاستقصاء شعاعي اولي اذا كان متوفرا فهو يمكننا من اثبات وجود الحصايت )بوجود الظل على الامواج فوق الصوتية(ضمن الكلية او الحالب كما يمكنه اظهار توسع الاجواف المفرغة حاليا يعتبر التصوير الطبقي المحوري او الحلزوني دون حقن الخيار الاول في معظم المراكز حيث بإمكانه تأكيد وجود الحصيات في الجهاز البولي واظهار درجة الانسداد اضافة لوجود اي اعتلال او مرض اخر داخل البطن كما ان الطبقي الحلزوني سريع ويتميز ايضا بعدم الحاجة لتحضير الامعاء او حقن مادة ظليلة وريديا اضافة لدقته في اظهار الحصيات ضمن الجهاز المفرغ والحالب حيث تصل حساسيته لاكثر من 90% هناك نوع واحد من الحصيات قد لا تظهر على الطبقي وهي حصيات اندينافير ولقد كان سابقا التصوير الظليل للجهاز البولي هو الطريقة البدئية في التصوير وتقييم المرضى اللذين يشكون من الم خاصرة الا انه قل ما يستخدم حاليا
المعالجة الاسعافية: للهجمة الحادة تعتمد على حجم الحصيات وموقعها ودرجة الانسداد والحالة السريرية للمريض
القولنج الحالبي : ان الهدف الاكثر اهمية في تدبير القولنج الحالبي هو تخفيف الالم بشكل كافي ويمكن تحقيق ذلك بوساطة الادوية المخدرة عن طريق الحقن او الادوية المضادة للالتهاب الغير الستيروئيدية
استطبابات التداخل الاسعافي : هناك استطبابات للتداخل بشكل مباشر وهو يتم عادة عبر تركيب استنت في الحالب او تركيب قثطرة نفروستمي عبر الجلد حيث ان الفشل في حل مشكلة الانسداد البولي او تأخير ذلك قد يؤدي الى انتان مهدد بالحياة كما ان وجود استقصاء عالي الدرجة يحتاج لتداخل فوري للحؤول دون خسارة الكلية على المدى البعيد
المرضى اللذين لديهم كلية وحيدة وظيفيا او ارتفاع بارقام الكرياتنين او قصور كلوي موجود مسبقا او حمى او سبب غير واضح يجب ان يحظوا باهتمام خاص ويفضل التداخل الفوري ايضا لحل المشكلة لديهم
واخيرا المرضى اللذين يشكون من الم معند على العلاج الدوائي يحتاجون للتداخل الفوري
الاستنت الحالبي )
قثطرة الحالب(: ان وضع قثطرة مؤقتة ضمن الحالب قد يكون مستطبا لازالة الانسداد اضافة الى توسيع الحالب بشكل كافي بعد سحب القثطرة مما سيسمح لبعض الحصيات بالمرور ولا بد من المتابعة لما بعد بالاستقصائات الشعاعية لبيان زوال الحصيات
تفميم الكلية عبر الجلد )نفروستمي(: ويتم ادخالها عند فشل تركيب القثطرة الحالبية او عندما تكون هناك حاجة لتركيب قثطرة قياسها اكبر من 7فرنش
التدبير النهائي لحصيات الكلية او الحالب لا يعتبر التداخل الاسعافي ضروريا عند معظم المرضى و التدبير النهائي لحصيات الكلية او الحالب هو تدبير انتقائي اساسي ويتضمن الخيارات التالية
المراقبة: ان المرضى اللذين يشكون من حصيات صغيرة تقيس اقل من 5 ملم مع توسع خفيف بالطرق المفرغة يمكن ان يعالجوا كمرضى خارجيين ومع شكل محافظ حيث نضعهم على مسكنات الالم مع الاماهة الفموية فقد لوحظ ان الحصيات التي تقيس اقل من4ملم يمكن ان تمر عبر الحالب عفويا في 90%من الحالات بينما الحصيات التي تقيس اكثر من 6ملم فيمكنها المرور ولكن بنسبة20%فقط تميل الحصيات غالبا لاحداث انسداد في الجهاز البولي العلوي في واحد من المناطق الثلاث التالية الوصل الحويضي الحالبي,مدخل الحوض حيث يىتقاطع الحالب مع الاوعية الحرقفية,الوصل الحالبي المثاني والذي يعد اضيق منطقة من هذه المناطف الثلاث الحصيات المتوضعة في الحالب القريب اقل ميلا للعبور مقارنة مع تلك المتوضعة عند الوصل الحالبي المثاني حيث لايوجد استطباب للحصى في الثلث السفلي للحالب وينصح بشرب كميات وافرة من الماء 3-4لتر باليوم وتصفية البول لتحليل اي حصات قد يتم الحصول عليها كما يجب اجراء صورة بسيطة للبطن كل اسبوع لمراقبة تقدم الحصيات باتجاه اسفل الحالب فقد يستغرق نزول الحصيات 4-6اسابيع
تفتيت الحصيات بوساطة الامواج الصادمة من خارج الجسم:يعتبر مستطبا لمعظم المرضى الذين لديهم حصيات تقيس من1.5-2سم كما يعتبر تركيب استنت داخلي مؤقت ضروريا في حال كانت الحصيات اكبر من 1.5سم للوقاية من تشكل )شارع حصوي(او حدوث انسداد بالحالب نتيجة قطع الحصى المفتتة بالرغم من هذه الطريقة تستخدم اساسا في تفتيت حصيات الكلية الا انها مفيدة في حصيات الحالب وخصوصا تلك التي تقيس اقل من 8ملم
تطورت طريقة تفتيت الحصيات من خارج الجسم مع بداية1980في المانيا ولها فعالية عظيمة في علاج الحصيات ويقوم مبدؤها العلاج على بث امواج صادمة مركزة الى داخل الجسم تؤدي لتفتت الحصيات يتم انتاج هذه الامواج الصادمة من خلال تفريغ فولتاج عالي )احداث فجوة شرارة(وتغير كهربائي ضغطي للكريستالات او تحرك الغشاء ضمن جهاز التفتيت بالطاقة الكهرومغناطيسية يتميز الجيل الثالث من اجهزة التفتيت بتصاميم مدمجة بشكل جيد وتوليد ضغوط منخفضة مدمجة بشكل جيد وتوليد ضغوط منخفضة مع دقة تصويب عالية وعدم الحاجة للتخدير وبالاعتماد على تطور مصادر الطاقة فان العديد من اجهزة التفتيت الحديثة لا تحتاج لمراقبة المريض بمونتور اي لا تؤثر على تخطيط القلب تنتج الامواج الصادمة بمعدل2\ثانبةويحتاج المرضى لمعدل وسطي من 1000-4000موجة صدم لتفتيت الحصيات كليا عادة ما تمر هذه القطع المفتتة عبر الحالب دون مشاكل ولكن في بعض الحالات هذه القطع تحدث انسداد شارع حصوي في الحالب
ان المشاركة باجراء تفتيت عبر الجلد قد تكون ضروريا لتصغير حجم الحصيات المرجانية المتشعبة
مضادات الاستطباب المطلقة لاجراء تفتيت الحصى من خارج الجسم هي :الحمل,اضطرابات التخثر الغير مضبوطة ,الانتانات البولية الحادة ,اما مضادات الاستطباب النسبية فتضمن انسداد اقماع الكؤيسات وانسداد الحالب
تفتيت الحصى عن طريق منظار الحالب : عبر الامواج الفوق صوتية او التفتيت الهيدروليكي الكهربائي او باستخدام الليزر ولقد استخدم منظار الحالب الصلب في البداية في الحالب البعيد بينما يستخدم المنظار المرن غالبا للمناطق فوق مستوى الاوعية الحرقفية وللحصيات ضمن الحويضة الكلوية والكؤيسات
استخراج الحصيات عبر انبوب تفميم الكلية : عبر الجلد للحصيات الكبيرة اكبر من2سم والحصيات المرجانية المتشعبة
